崎嶇的免疫重建之路—嗜伊紅性毛囊炎

小銘在服用雞尾酒療法3個月後拿到第一張漂亮的成績單：CD4從90/μL 升高到 150/μL，病毒量迅速降到測不到。然而就在這個時間點他的前胸後背，開始出現一粒粒發癢的紅疹，跟著脖子、手臂和額頭上也冒出來，像是青春痘一樣，但是擠不出東西，只覺得癢得厲害經常想抓，甚至癢到無法好好睡覺，影響白天注意力難以集中。到處抓的結果，身上和臉上留下了醜陋的痘疤。感染科主治醫生先是懷疑藥物過敏，試用了抗組織胺無效，轉介給皮膚科醫生做了皮膚切片，判定是嗜伊紅性毛囊炎。

在1980和1990年代，嗜伊紅性毛囊炎(Eosinophilic folliculitis)曾經是HIV感染者免疫低下的皮膚表現之一，常在CD4小於250/μL且並未服藥的HIV感染者出現，像是暴風雨的前兆，暗示伺機性感染即將席捲而來。隨著雞尾酒療法的普及，嗜伊紅性毛囊炎的鐘擺擺向了服藥族群，成為HIV感染者在免疫重建過程中常遇到的皮膚狀況，不再是發病的預兆，皮疹和發癢卻讓盼望身體好轉的患者深感困擾。

這個皮膚新狀況的歷史還很短。2005年舊金山總醫院的皮膚科醫生發表了研究報告，發現28名HIV感染者在服用HIV藥物後6個月內出現嗜伊紅性毛囊炎，其中大多數人是在服藥後3個月內出現，少數人在第3個月到第6個月之間才出現。這些服藥後發生嗜伊紅性毛囊炎的HIV感染者，絕大多數是CD4低到小於200/μL才服藥 (平均CD4是66/μL)。這篇報告讓嗜伊紅性毛囊炎成為「免疫重建症候群」的家族成員之一。

CD4偏低的HIV感染者，免疫系統就像被地震震垮或颱風掃過一樣，滿目瘡痍慘不忍睹。服用雞尾酒療法可以讓免疫重建，但是就像921震災後的重建之路一樣，災情越嚴重、挑戰越大。病毒被有效壓制，使得許多新誕生的白血球湧入身體各處，像是勇士般想要找出遭受病毒摧殘的部位加以整治，可惜有時過猶不及，太多的免疫動員或免疫反應，反而讓身體吃不消，引起各種變化和症狀。嗜伊紅性毛囊炎當中的「嗜伊紅性」指的就是「嗜伊紅性白血球」，在顯微鏡下觀察皮膚切片，可以看到皮膚的毛囊周圍充滿了被召喚而來的嗜伊紅性白血球，彷彿毛囊內有大敵當前想要決一死戰，其實這些精力過剩的嗜伊紅性白血球可能才是讓毛囊炎越演越烈的禍首。

嗜伊紅性毛囊炎的外觀是一粒粒的紅疹，有時可以連結成片像是蕁麻疹。特徵是很癢，並且容易復發和引起倦怠感，通常沒有膿疱可以擠出。好發位置是上半身，包括額頭、眼皮、臉頰、脖子、耳後、手臂和軀幹都可以發生。服用雞尾酒療法的HIV感染者，在出現嗜伊紅性毛囊炎時往往CD4已在升高但尚未高過200/μL，抽血有半數的人會發現白血球計數內的嗜伊紅性白血球升高。服藥前的CD4偏低，發生嗜伊紅性毛囊炎時的CD4也仍偏低。雞尾酒療法的藥物本身，則跟嗜伊紅性毛囊炎無關，不管你是哪一種雞尾酒療法組合，假如服藥前的CD4偏低，都有可能在服藥過程中發生嗜伊紅性毛囊炎。

針對嗜伊紅性毛囊炎的治療，目前皮膚醫學界還沒有找到最佳的治療策略。皮膚科醫生可能選擇的藥物包括抗組織胺、抗生素Metronidazole、抗黴菌藥Itraconazole、抗寄生蟲藥物Ivermectin或dapsone、局部塗抹抗寄生蟲藥物permetrhim、口服青春痘藥物Isotretinoin、局部塗抹類固醇或口服類固醇、局部塗抹免疫抑制劑tacrolimus。會選擇抗生素、抗黴菌藥、抗寄生蟲藥物是根源於想減低毛囊內的微生物量，讓嗜伊紅性白血球無敵可殺自動撤退。抗組織胺、類固醇、免疫抑制劑則是要試圖調控免疫系統。不過這些藥物的治療效果都不掛保證，常要一試再試或多藥齊下。藥物之外，紫外線UVB照射治療也是選擇之一。臨床上觀察到在雞尾酒療法服用更久之後、CD4超過200/μL，嗜伊紅性毛囊炎會自動改善，因此雞尾酒療法必須繼續服用，不宜中斷。

皮膚科醫生給小銘使用局部塗抹的類固醇藥膏和口服抗黴菌藥Itraconazole，兩週後回診，小銘表示有些微改善，比較沒那麼癢了，但是對治療效果只能勉強接受。繼續治療了三個月，症狀開始明顯好轉，不再有新冒的發癢紅疹。此時雞尾酒療法半年後追蹤的CD4已經升高到230/μL。

【提醒】

1. 到皮膚科就診時，要提醒皮膚科醫生自己有HIV，才容易聯想到嗜伊紅性毛囊炎，否則皮膚科醫生很可能只當你是一般的毛囊炎治療。

2. 口服抗黴菌藥Itraconazole跟希寧、快利佳、瑞塔滋都有交互作用。要告知皮膚科醫生自己正在服用的HIV藥物名稱，以便選擇和調整Itraconazole劑量。也要告知感染科主治醫生自己正在服用Itraconazole，以便留意對HIV藥物治療的影響。

「我這樣是不是感染了HIV? 」

阿光在沒有使用保險套的網路一夜情之後，深深懊悔。他一方面後悔自己對伴侶不忠，又擔心感染性病，特別是HIV，因此每天心事重重。7天後他發生一次腹瀉，懷疑自己是不是生病，於是急切的在網上搜尋，零星拼湊的資料顯示「HIV感染的症狀包括腹瀉」、「急性HIV感染的症狀通常在2-3週時出現」。從網站列出的HIV感染症狀裡，他認為自己有頭痛、食慾不振、倦怠感。阿光擔心自己是不是感染了HIV?

答：

靠症狀亂猜自己有沒有得HIV是沒有用的。如果你有高風險行為，不管有沒有症狀，請在滿12週後去做HIV檢驗。有持續症狀應該找醫生看診，而不是自己當醫生下診斷，也不是找檢驗所取代醫生做診斷。

我這樣講你還是會不滿意，想要知道有沒有秘訣可以參考，有沒有辦法用症狀來算命。1980年代發現愛滋病和HIV病毒之初，臨床醫師就已經知道有許多新感染HIV的人曾出現急性症狀。20多年來，不管是人時地和病毒株怎麼變，急性HIV感染還是老樣子，可以無症狀，也可以有症狀，假如有症狀的話，特徵都是以下這樣 ：

從感染HIV的時間點算起，可以在滿1週到滿6週之間出現症狀，最常見是在第3週附近發生。假如出現症狀的話，最主要是發燒、盜汗、肌肉酸痛、食慾不振、噁心、腹瀉、喉嚨發炎。許多病人表示有頭痛、畏光、頸部僵硬。三分之二的病患有淡淡的皮膚紅疹或類蕁麻疹。這些症狀通常在10-15天內會自然好轉。

常見症狀或臨床特徵，出現頻率列表如下 :

發燒—96%

淋巴結腫—74%

喉嚨發炎—70%

皮疹—70%

肌肉酸痛—54%

血小板低下—45%

白血球低下—38%

腹瀉—32%

頭痛—32%

噁心嘔吐—27%

肝功能異常—21%

肝脾腫大—14%

口腔白斑—12%

神經病變—6%

腦病變—6%

有任何上述症狀的人，不宜自行認定感染了HIV。每一項上述的症狀都可以由其他疾病引起。確定你是否感染HIV的唯一方法，就是接受HIV檢驗。

請注意急性HIV感染者上述的症狀通常是合併至少3-4項一起出現的，請不要因為出現1-2項就對號入座開始認定自己得了HIV。另外絕大多數的急性HIV感染者有症狀的話會包括發燒，如果你有不安全性行為又有發燒加上其他2-3項症狀，擔心HIV是合理的，如果沒有發燒、又沒有其他常見症狀例如淋巴結腫、喉嚨發炎、皮疹，會是HIV的機會就比較低了。

弔詭的地方是，你的症狀可能是擔心出來的，也就是心理影響身體。特別是頭痛、腹瀉、噁心、倦怠感、食慾不振等，這些都跟自主神經系統有關。另外假如你每天疑神疑鬼的觀察自己身體，可能發現皮膚多了一處紅點(其實是被蟲咬)、頸部摸到了一顆東西(其實是頸部血管)，就自己認定符合上述症狀，不找醫生客觀評估，或是不相信醫生評估，有的人做了HIV篩檢又質疑篩檢結果，這樣的心魔就自己越種越深，好像HIV非我莫屬一樣。

阿光的腹瀉僅持續了一天，因此他沒有去看醫生。但為了這份感染HIV的擔心，他荷包失血三個月內去檢驗所自費做了3次HIV PCR檢驗，也換不同地點做了3次免費匿名篩檢去驗HIV抗體，最後得到的結果全是HIV陰性。這麼瘋狂的上網查資料和頻繁驗血，究竟所為何來? 就是圖個安心罷了，想得到一張「安全過關」的證明書。但是冷靜想想，其實滿3個月去做免費匿名篩檢，驗陰性不就一次了結嗎？

如果你是像阿光一樣，四處shoppinig網站或檢驗所買安心的人，希望這篇文章讓你獲得了一些些安心。再次強調，靠症狀亂猜自己有沒有得HIV是沒有用的。如果你有高風險行為，不管有沒有症狀，請在滿12週後去做HIV檢驗。有持續症狀應該找醫生看診，而不是自己當醫生下診斷，也不是找檢驗所取代醫生做診斷。

2010台灣HIV治療指引導讀(3)--免疫重建發炎症候群

版主說明：免疫重建症候群是雞尾酒療法開始的初期常遇到的狀況，特別是頭三個月內。在這份治療指引的第一章裡，有一段簡要的說明了什麼是免疫重建發炎症候群。節錄於此，提供讀者參考。

【免疫重建發炎症候群】

(Immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS)

HIV感染者在接受抗愛滋病毒藥物治療後，部分病患會出現明顯的病理性的發炎變化，發生時往往病毒量已有明顯下降而淋巴球數開始回升，因此臨床專家稱之為免疫重建發炎症候群。免疫重建發炎症候群的發生率，如果是已經發生過伺機性感染的病患，其發生率可能在15-45%之多，如果是針對所有開始接受抗愛滋病毒藥物治療的所有病患，其發生率大約是15-25%。

免疫重建發炎症候群的病症，因人因病而異。最被經常提及會產生免疫重建發炎症候群的伺機性感染，包括：結核病、禽型分枝桿菌和隱球菌感染。病患被診斷患有這些伺機性感染，接受相關的抗微生物製劑治療後，病症改善；但是，再加上抗愛滋病毒藥物後，可能再度出現發燒、淋巴腺腫大、肺炎、腹膜炎等病症，甚至出現神經系統的病變或惡化。另外，有些病患初使用抗病毒藥物時並沒有跡象顯示發生伺機性感染，但是在開始使用抗病毒藥物的一段時間內(好發生在使用抗病毒藥物的六個月內)，反而發生了伺機性感染，例如結核病。

免疫重建發炎症候群的發生時機，大多是在開始接受抗愛滋病毒藥物的三個月內，不過，可能短至開始服藥的幾天內，也可能長達一年以後。

免疫重建發炎症候群的發生原因，目前仍不清楚，觀察結果顯示：病患在接受抗愛滋病毒治療後病毒量下降、免疫功能逐日改善，過去潛在的感染此時可能因為免疫系統改善到足以產生發炎反應，或者病患已經接受伺機性感染的治療一段時間後，伺機性感染已經獲得適當的控制，病患體內的免疫系統改善到產生過度的發炎反應。免疫重建發炎症候群的發生危險因子，研究顯示病患開始接受抗愛滋病毒藥物時的淋巴球數越低，發生的機會越大；發生時通常病毒量也有明顯的下降；至於淋巴球數的上升量或者淋巴球數比值是否相關，不同研究間差異歧見仍大。

免疫重建發炎症候群發生後的處理方式，目前仍然缺乏一致的建議。多數的處理針對伺機性感染，則持續治療；針對過度的發炎反應，則視嚴重程度使用抗發炎藥物，例如：類固醇。不過，這些藥物的使用必須平衡考慮治療可能衍生的副作用。

(資料來源：愛滋病檢驗及治療指引。行政院衛生署疾病管制局出版。2010年10月。)

2010台灣HIV治療指引導讀(2)--初次用藥的選擇

關於初次治療的HIV感染者之用藥選擇，是參考美國衛生部的治療建議，並且兼顧國內現有藥物種類，提出治療建議供臨床醫療人員參考。從A類選一種，再從B類選一種，組合這兩種藥物，就是標準的雞尾酒療法處法。

【推薦的首選處方】

A類--非核苷酸反轉錄酶抑制劑或蛋白酶抑制劑

非核苷酸反轉錄酶抑制劑：
Efavirenz

蛋白酶抑制劑：
Lopinavir/ritonavir, 200/50 mg（Kaletra®複方）（一次二顆，每日服用兩次）
Lopinavir/ritonavir, 200/50 mg（Kaletra®複方）（一次四顆，每日服用一次）
Atazanavir （300 mg） / ritonavir （100 mg）(每日一次)

B類--兩種核苷酸反轉錄酶抑制劑組合

Abacavir + lamivudine （Kivexa®複方）（一次一顆，每日服用一次）
Zidovudine + lamivudine （Combivir®複方）（一次一顆，每日服用兩次）

【推薦的替代處方】

非核苷酸反轉錄酶抑制劑：Nevirapine

蛋白酶抑制劑：Atazanavir （200 mg）（一次二顆，每日一次）

兩種核苷酸反轉錄酶抑制劑組合：Didanosine + lamivudine（一次共三顆，每日一次）


特別說明：

1. Abacavir + lamivudine並未被美國列為首選藥物組合，因為西方人發生abacavir 過敏反應的風險較高。Abacavir 過敏反應好發的時間大約是開始使用藥物的2-4週，特別是10-14天左右。根據臺大醫院的臨床觀察和基因型的研究發現，台灣發生abacavir過敏反應的機會大約在0.5%以下，有別於在西方人發生率大約是5-8%。差異的原因是國人帶有和發生abacavir過敏相關的基因型（HLA B*5701）的頻度很低（低於1%）。因此，我們還是將abacavir + lamivudine列為首選藥物。

2. Zidovudine + lamivudine的使用，必須在治療追蹤過程中留心貧血的發生，特別是CD4淋巴球數低於200 cells/μl。

3. 開始治療的首選藥物，究竟選用蛋白酶抑制劑或者非核苷酸反轉錄酶抑制劑，目前並無定論。兩種不同的組合各有優缺點，含蛋白酶抑制劑藥物組合的優點是：較不易發生抗藥性；其次是可以保留非核苷酸反轉錄酶抑制劑供往後使用。但是缺點主要是腸胃道不適、藥物顆粒較多、服用的食物限制、脂肪位移、血脂肪異常及胰島素抗性等新陳代謝副作用；而蛋白酶抑制劑發生藥物與藥物之間交互作用潛在風險高。目前第一線的蛋白酶抑制劑，都必須和低劑量的ritonavir合併使用，藉由ritonavir抑制所合併使用蛋白酶抑制劑的代謝維持其較高的血中濃度。

4. 初次使用非核苷酸反轉錄酶抑制劑時遭遇抗藥性的機會，根據台大醫院2007-2009年的調查大約是4.7%，並沒有較2004-2006年的調查高。因此，在國內第一線的非核苷酸反轉錄酶抑制劑(efavirenz、 nevirapine)還是可以選擇做為抗病毒藥物組合。

5. 靜脈藥癮者抗愛滋病毒藥物的使用時機，原則上和其他的病患沒有太大的差異；但是，靜脈藥癮者可能參加減害計畫，服用美沙冬，因此，選擇抗愛滋病毒藥物的種類，必須留心蛋白酶抑制劑與非核苷酸反轉錄酶抑制劑會降低美沙冬的血中濃度，造成長期使用的患者發生戒斷症候群。另外一個同樣重要的考量是，許多靜脈藥癮者無法定期返診、藥物遵囑性差、常合併慢性C型肝炎等。

6. Lopinavir/ritonavir容易引起高血脂，長期高血脂會增加心血管疾病的風險。因此，如果選擇這個藥物，臨床醫師和個案管理師必須評估有無心血管疾病家族史，並且要鼓勵感染者戒菸；如發生高血脂，需要使用降血脂藥物，必須謹慎選擇始用和追蹤，避免使用simvastatin（Zocor）、lovastatin（Delipic）。

7. 未曾接受過抗病毒藥物治療的感染者，如果開始接受含有nevirapine的藥物組合之前，男性感染者的CD4高於400 cells/μl，女性的CD4高於250 cells/μl時較容易發生藥物性肝炎。

(資料來源：愛滋病檢驗及治療指引。行政院衛生署疾病管制局出版。2010年10月。)

2010台灣HIV治療指引導讀(1)--開始用藥時機

2010台灣HIV治療指引已經公布在疾病管制局的網站上，可以全文下載。這份指引由台灣治療HIV的專家共同編撰，今年已經是第三版，內容增修不少，足可說是當代的中文HIV治療寶典。我有幸作為編撰群，知道整個過程耗時近一年，相當仔細周到。對於HIV醫療有興趣的版友不妨花點時間念一念，必定功力大增。

由於全文200多頁，又是pdf檔，不容易用搜尋引擎查閱，我將針對幾個重要的子題，擇要分次轉錄在版上，供讀者參考。

【開始使用抗病毒藥物治療時機】(第1章13-14頁)

對於已經發生美國疾病管制局所界定愛滋病相關病症(加上台灣國內和東南亞特有的青黴菌[Penicillium marneffei]感染)的病患，我們建議應協同個案管理師在與病患解釋抗病毒藥物的好處與可能遭遇的副作用以後，儘快開始使用抗病毒藥物治療。

對於無症狀的感染者，如果CD4淋巴球數已經低於200 cells/μl，則應儘快衛教病患，開始使用藥物，以減少發生伺機性感染和死亡的風險。

對於沒有發生任何相關愛滋病症的感染者，最近幾個大型的跨國、多中心的觀察研究顯示，在較高的CD4淋巴球數(350-500 cells/μl)開始使用高效能抗病毒藥物的病患，相較於在CD4淋巴球數低於350 cells/μl 才開始使用藥物治療的病患，較不會發生伺機性感染或死亡。

因此，對於病患CD4淋巴球數低於350 cells/μl，但仍高於200 cells/μl的病患，目前也是建議開始抗病毒藥物治療。但是，如果這類病患尚未準備好開始用藥，我們可建議病患在三個月後，再返院追蹤病毒量和CD4淋巴球數，並在其間提供相關治療資訊，督促病患加強疾病與藥物認知，待病患已經準備好時，才開始用藥。

對於CD4>350 cells/μl以上的病人，病毒量的高低是另外一個參考指標。如果連續檢驗的病毒量都高於100,000 copies/mL時，我們建議要留意定期追蹤CD4的淋巴球數變化，因為病毒量高，所造成CD4淋巴球數破壞也較快。

一般對於CD4>350 cells/μl以上，而且沒有病症的感染者，是否應該開始使用抗病毒藥物治療，目前仍缺乏足夠的研究證據支持早期開始用藥，用藥前應由醫師評估病人情況，與病患討論並確認其服藥順從性。

特殊族群：

孕婦--對於所有的愛滋病毒感染的孕婦，不論CD4淋巴球數，都應配合婦產科醫師的追蹤照護，儘快開始高效能抗病毒藥物治療。值得注意的是，用藥上必須是標準三種抗病毒藥物的合併，而不是僅有使用過去建議的zidovudine或nevirapine單一藥物或兩種藥物合併，因為三種抗病毒藥物的合併治療效果優於單一藥物或兩種藥物合併。孕婦的抗病毒處方必須避免使用efavirenz，因為efavirenz在動物實驗中有致畸胎的風險。懷孕過程中，孕婦服藥後的血中病毒量已經檢測不到時，再配合排定時程進行剖腹產，可以大大降低新生兒被愛滋病毒傳染的風險。

腎病變--愛滋病毒感染可能會造成感染者出現腎病變，主要以腎功能下降和大量的蛋白尿為表現。抗病毒藥物的治療抑制病毒複製後，可以改善腎功能和蛋白尿。因此，不論CD4淋巴球數，當病患併發愛滋病毒感染相關的腎病變時，應儘快開始抗病毒藥物治療。

B型肝炎--目前台灣地區愛滋病毒感染者的B型肝炎病毒合併感染盛行率大約是20%。根據國內外的研究顯示，合併B型肝炎病毒感染的愛滋病毒感染者，發生急性肝炎和慢性肝炎併發症和因肝病致死的風險，較單純只有愛滋病毒感染的病患來得高。愛滋病毒感染治療藥物中lamivudine、emtricitabine和tenofovir，是同時具有抑制B型肝炎病毒複製的效果，故使用此類藥物可以減少急性肝炎發作和降低慢性肝炎併發症的風險。因此，tenofovir目前在國內的使用建議，必須是B型肝炎病毒已經對於lamivudine產生抗藥性，或愛滋病毒對於其他核苷酸反轉錄酶抑制劑產生抗藥性，但仍對於tenofovir具有感受性時，才能使用。

但是在國內，目前對於合併B型肝炎病毒感染的愛滋病毒感染者，開始使用往往僅含有一種對B型肝炎病毒具有抑制效果的zidovudine + lamivudine或abacavir + lamivudine的抗愛滋病毒藥物組合時，我們必須留心B型肝炎病毒在治療過程中對於lamivudine產生抗藥性的機會。因此，我們也建議醫療人員必須和病患討論定期每年檢測一次B型肝炎病毒量，和偵測是否產生抗藥性。

(資料來源：愛滋病檢驗及治療指引。行政院衛生署疾病管制局出版。2010年10月。)