心之谷

2012年2月答客問

2012-02-01T19:52:00.000+08:00

尼泊爾喜馬拉雅山脈

各位讀者，2月份的問題請在此標題下留言。懷疑或擔心自己感染HIV的讀者，過去版主已經回答過很多了，留言前請先參閱我這樣是不是感染了HIV? 和 HIV的傳染途徑：破除迷思。

特別強調：環境不會傳播HIV、手也不會作為傳播HIV的媒介，這些都是無效的傳染途徑。不管你的手摸到了什麼血液體液或髒東西，你再怎樣毛毛的覺得上面帶有HIV，都不可能真的傳染到HIV，也從未有這樣的感染案例發生。怎麼問都是這樣的答案。

心之谷的答客問是要解決讀者切身問題的，不是百科全書網站。留言的問題，如果是一道申論題，沒有描述跟自身相關的接觸人時地、接觸風險狀況(例如性行為保護措施)，和你所擔心的問題，版主有權拒絕答覆。

以下類別的問題版主已經答過N遍了，以下統一作答，個別問題不會再重複回答：

1. 「我服用的XX藥物或從事的XX行為是否會影響HIV檢驗?」-- 答案很簡單，只有服用HIV治療藥物、B肝治療藥物 (肝安能和惠立妥)、器官移植後的抗免疫排斥劑，有可能影響HIV檢驗。否則，不管你吃心肺肝腎腦骨腸胃各科的藥物，或是抽煙喝酒打牌熬夜，或是自覺身體虛弱免疫力差，都對HIV檢驗沒有任何影響。這裡的HIV檢驗包括抗體檢驗(ELISA, PA, 西方墨點法)、快篩、PCR。

2. 「我X週後檢驗PCR陰性(或抗體陰性)，請問我還可能有HIV嗎?」-- 版主依照全球公共衛生界的共識，建議要「滿12週抗體檢驗陰性」才能排除HIV感染。理由在2010年12月答客問已經有很多討論了。此處的檢驗包括ELISA、PA、血液快篩。個別醫師或醫檢師的意見可能不會跟公共衛生界的建議一致，為什麼不一致在2010年12月答客問也有討論。站在成本效益的考量，滿12週去做抗體檢驗，一翻兩瞪眼，是最經濟的方式。如果你擔心過度、終日惶惶不知所措，提前去做HIV檢驗(PCR、抗體)可能有助於早期發現感染(假如陽性)或暫時安心(假如陰性)，但是版主建議滿12週還是要去做抗體檢驗，確保一勞永逸。

版主敬上2012年2月1日

惠立妥引起骨質流失：補充維他命D可能有助預防

2012-01-16T23:38:00.004+08:00

衣索比亞--首都市集

美國國家衛生研究院今年1月10日發佈新聞稿，說明一項最近針對雞尾酒療法副作用的預防研究成果。

背景介紹

惠立妥 (tenofovir) 是常用的雞尾酒療法藥物，主要副作用之一，就是骨質缺乏與骨質疏鬆，參見：台灣新增列的HIV第一線用藥(1)--Viread (惠立妥)。

人體有兩股勢力在調節骨質：內分泌腺製造的『副甲狀腺素』這種荷爾蒙，會讓骨質密度減少；由食物或曬太陽攝取到的維他命D，則會促進身體吸收和利用鈣質，也會抑制身體分泌多餘的『副甲狀腺素』，綜合結果就是讓骨質密度增加。

惠立妥為什麼會扯上骨質流失？研究人員發現，服用惠立妥，會讓『副甲狀腺素』升高，造成骨質流失。

大家知道，在更年期後的婦女，醫生會建議補充維他命D來預防骨質疏鬆。針對服用惠立妥的HIV感染者，過去我們不知道服用維他命D是否也有預防骨質疏鬆的效果。

研究發現

最近這項美國的研究，是針對大約200名年齡18到25歲正在服用雞尾酒療法的HIV感染者，分成兩組，實驗組每個月服用5萬單位的維他命D，對照組則只服用安慰劑，兩組都服用連續三個月。研究發現，在服用惠立妥的HIV感染者，補充維他命D前後，身體分泌的『副甲狀腺素』下降14%，有利於骨質維持。

研究也發現，如果沒有服用惠立妥，而是服用其他雞尾酒療法藥物，補充維他命D並未增加任何好處。

另外，雖然服用惠立妥又補充維他命D，可以讓身體分泌的『副甲狀腺素』下降，讓骨質少流失，但是『副甲狀腺素』的濃度還是比吃其他HIV藥物的人來得高，意味著惠立妥引起骨質流失的風險，即使補充維他命D，仍無法完全抵銷。

研究團隊準備籌畫為期兩年的追蹤研究，針對服用惠立妥的HIV感染者，評估長期服用維他命D的安全性，並且觀察『副甲狀腺素』的下降，是否能長期維持、確實能讓骨質流失變慢、改善骨質密度。

關於維他命D

目前成人每日維他命D建議攝取量，台灣是400單位，美國是600單位。如果要按這項研究的方法，達到每個月5萬單位，每天則要服用1700單位的維他命D。坊間販售的維他命D，每錠是400到500單位，就每天大約要吃4顆，就花費金錢和服用習慣來說，都是一項負擔。。

維他命D可以透過飲食攝取，富含維他命D的食物，包括鮭魚、沙丁魚、鮪魚等深海魚類，還有豬肝、蛋黃、魚肝油、小魚乾、牛奶、乳製品、經過日曬的香菇等等。不過僅靠飲食，是無法達到每天攝取1700單位的量，要配合其他管道。

陽光當中的紫外線(UV-B)可以讓皮膚快速合成維他命D。常在大太陽下工作的人，不需要額外補充維他命D。但是住在都市的上班族和學生都很少曬太陽。如果每天能曬太陽10-15分鐘，至少可賺進600-1000單位的維他命D，不無小補。

建議大家曬『溫和』的太陽。烈日當空，雖然有助皮膚產生維他命D，卻可能曬傷。如果擦防曬油隔掉了紫外線，皮膚又無法產生維他命D。所以建議大家趁太陽沒那麼烈的時候，出去曬太陽。

維他命D也不能補充過量，如果連續數月每天補充超過4000單位，就可能造成高血鈣症，引起噁心、嘔吐、食慾不振等症狀，甚至腎臟衰竭。不過以現代人的生活習慣，除非刻意猛吃維他命D錠劑，是不可能出現維他命D過量和中毒的。曬太陽和飲食攝取這兩種管道，因為身體會自動調節吸收量和合成量，是不會過量和中毒的。

我在服用惠立妥，我該補充維他命D嗎？

答：先別急。這個研究只觀察了三個月，長期的研究正在籌畫中。我們不知道長期補充高劑量的維他命D會不會產生後遺症，讀者最好不要自行嘗試。另一方面，骨質流失是緩慢的過程，不會一年、兩年就出現身體異常，你可以等長期研究的結果出爐，再決定是否補充維他命D。

在此同時，鼓勵吃惠立妥的讀者，多吃含維他命D的食物、多曬溫和的太陽，以維持好骨質。無法靠飲食、曬太陽達陣的人，按一般成人的建議攝取量，每天補充400-600單位的維他命D，也是安全的方法。

我沒有服用惠立妥，我該補充維他命D嗎？

答：不用。HIV感染者如果沒服用惠立妥，也沒有骨質缺乏或骨質疏鬆，就不用刻意去為了預防骨質疏鬆，購買維生素D服用。只要你飲食均衡、有適當的戶外活動會曬到太陽，就可達到一般人每日建議攝取量。

延伸閱讀：
雞尾酒療法長期副作用(6)--骨質缺乏與骨質疏鬆
台灣新增列的HIV第一線用藥(1)--Viread (惠立妥)

檢驗陽性之後(4)--確診篇

2012-01-14T22:32:00.005+08:00

大部分人，HIV篩檢陽性，西方墨點法也會是陽性。但有少數人，雖然HIV篩檢陽性，西方墨點法卻是陰性、或是未確定。所以這篇要針對西方墨點法的結果，分成陰性(Negative)、未確定(Indeterminate)、陽性(Positive)三個部分來說明。

篩檢陽性、西方墨點法陰性

篩檢陽性，西方墨點法卻陰性，表示你的血液裡沒有「真正的HIV抗體」，卻是有「類似HIV抗體的東西」，會跟篩檢試劑作用，造成偽陽性的結果。仔細詢問，有時會問出患者有自體免疫疾病（例如紅斑性狼瘡、風濕性關節炎等）或甲狀腺發炎的病史，偶而也會在肝臟衰竭需要做肝臟移植手術前的評估時，抽血意外發現。更多人則是沒有相關的病史，憑空產生這種莫名其妙的反應。

患者常問的問題是：既然我沒有感染HIV，為什麼篩檢會陽性？這要從篩檢檢驗的原理說起。

EIA、PA、快篩這些篩檢的試劑都含有HIV的蛋白質抗原，而且是好幾種蛋白質抗原。如果你的血液含有抗體，能夠跟篩檢試劑作用，被檢驗偵測到，篩檢結果就會是「HIV抗體陽性」。

很少數情形，例如有自體免疫、甲狀腺發炎、肝臟衰竭等毛病的人，身體會莫名其妙產生出「類似HIV抗體的東西」。明明你體內沒有HIV病毒，「類似HIV抗體的東西」卻能跟篩檢試劑作用，被檢驗偵測到，讓篩檢結果判為陽性。

怎麼辦？因此要用西方墨點法。西方墨點法是讓篩檢驗到的「HIV抗體」徹底解構，檢查「HIV抗體」究竟跟哪些蛋白質抗原能作用。利用西方墨點法，就能順利區分「真正的HIV抗體」和「類似HIV抗體的東西」。

西方墨點法陰性，表示你的血液裡沒有「真正的HIV抗體」。但這樣是否就表示你沒有HIV感染? 別忘了還有空窗期，空窗期之內，「真正的HIV抗體」可能還不會出現。因此醫生會建議你3個月後再來複驗，以排除空窗期的影響。

患者常常會為了不一致的結果，心煩意亂，擔心自己是不是驗錯了，或是醫生判斷錯誤。實際上，篩檢陽性，西方墨點法卻陰性，後來會驗到「真正的HIV抗體」的機率，是很低的。如果你的檢驗結果是這種，我建議可以先買鞭炮在家準備，反正3個月後複驗結果出爐，八九不離十還是陰性。

篩檢陽性、西方墨點法未確定

篩檢陽性，西方墨點法卻未確定，大部分是確實感染HIV但處在空窗期，少部分則是像前一段講的，有「類似HIV抗體的東西」讓篩檢呈現偽陽性。

什麼叫做未確定? 西方墨點法判為陽性，要符合一定的標準，gp41、gp120、gp160這三個HIV病毒外套膜上的蛋白質，至少要有2個蛋白質出現抗體，才能判為陽性。如果有任何HIV蛋白質出現抗體，但不符合上述條件，就會判成未確定。

空窗期的時候，少數HIV蛋白質的抗體可能已經出現，但是gp41、gp120、gp160的抗體如果還沒出現，西方墨點法就會是未確定，這在空窗期是相當常見的。

另一方面，前一段所說的「類似HIV抗體的東西」，偶爾會讓西方墨點法顯示出某個HIV蛋白質出現抗體。雖然絕對湊不到西方墨點法陽性的標準，卻被判為未確定。

患者最關心的就是：到底是有感染（空窗期）還是沒感染（偽陽性）?

此時要回頭看3個月內究竟有沒有不安全行為? 本身有沒有自體免疫、甲狀腺發炎、肝臟衰竭等毛病? 醫師會幫你作分析，看押寶在感染還是沒感染，但是仍然需要3個月後複驗。如果3個月後還是未確定，就確定沒感染。3個月後變陽性，就是確定感染。

再等3個月當然是很煎熬的，在高風險族群，如果篩檢陽性、西方墨點法未確定，可以做PCR，假如醫院的PCR陽性，送疾管局複驗PCR仍是陽性，就可以提早確診HIV感染。(參見「急性HIV感染」：解答)

我沒有自體免疫、甲狀腺發炎、肝臟衰竭等毛病，卻有「類似HIV抗體的東西」讓篩檢偽陽性。我是不是身體哪裡出問題了?

你的身體沒問題，醫生不建議你為此去做任何檢查。因為檢查也檢查不出個頭緒。推測是過去接觸的過敏原、感冒病毒、或疫苗等，讓你免疫系統產生出「類似HIV抗體的東西」。日後有可能會自動消失，有可能會持續好幾年，總之對身體無害，也不是任何身體疾病的前兆或警訊，醫生跟你都不需要做任何事。

西方墨點法陽性＝確定感染到HIV

西方墨點法陽性，就是確診感染HIV。在你得知最終結果時，心裡必定是五味雜陳的，接著排山倒海而來的，會是更多的不確定。常見的問題是：我會被通報嗎? 家人朋友會知道嗎? 我是不是快死了? 要開始立刻吃藥嗎? 聽說藥物很多副作用?

(1) 通報、辦卡和隱私

醫師依法要在24小時之內向衛生主管機關通報，你的姓名、身份證字號、生日、住址、聯絡電話等個人基本資料，都會列在通報資料內。如果你在醫院的病歷資料沒有留手機號碼，建議你主動告知醫生你的手機號碼，以免衛生主管機關聯絡到家裡，引起你家人的疑心。

根據你留的地址，通報資料會到所屬的衛生局或衛生所。例如台北市，就是西門町的台北市立聯合醫院昆明院區；新北市則是各區的衛生所。在接到通報後，衛生局(所)通常在下一個上班日就會以電話跟你聯絡，請你去衛生局(所) 辦全國醫療服務卡。

全國醫療服務卡是就醫看愛滋必備的，有這張卡可以免除就醫看愛滋的部分負擔，以台大醫院為例，健保身份每次看診要付460元，持全國醫療服務卡看愛滋每次看診則只要付100元。此外，有全國醫療服務卡，醫生才能開立雞尾酒療法和CD4、病毒量檢驗。所以務必要盡快辦好這張卡，並且在每次看感染科門診時攜帶著。

大家常擔心通報對隱私帶來的影響。衛生局(所)的個案管理人員，需要每三到六個月跟你電訪瞭解身體狀況和醫療情形，雖然你可能不情願，但這是他們的工作。只要找得到你，他們就不用去打擾你的家人，更不可能把你的事情透露給朋友、老闆、同事、老師、同學，就算他們逼問都不會講。公務員因業務知悉隱私，不得無故洩漏，違反是會丟飯碗甚至坐牢的，我們不會跟自己過不去。

(2) 我是不是快死了? 還能活多久?

你還能活很久，可能活得比你眼前的醫生還久。參見感染HIV還能活多久?--生存的延長賽。

(3) 要立刻開始吃藥嗎? 聽說藥物很多副作用?

你不見得需要立刻開始吃藥，醫生會進一步安排抽血檢驗，評估你的免疫力和病毒量，再做決定。參見2010台灣HIV治療指引導讀(1)--開始用藥時機。

藥物有很多種，各自有不同的副作用，而且副作用不是一定會發生。當醫生決定要開藥之前，會跟你詳細討論藥物的可能副作用。如果你想自學，心之谷有很多文章介紹藥物的副作用，你也可以參考露德協會的副作用與服藥因應手冊。

確診之後當然還有很多其他的醫療、社會、心理議題，無法在此逐一詳述。主要是希望藉這一系列的文章「除魅」，讓大家知道篩檢陽性後會面臨的醫療流程，不要因為恐懼而延誤就醫確診。

~系列完~

2012年1月答客問

2012-01-01T10:58:00.000+08:00

各位讀者，新年快樂。1月份的問題請在此標題下留言。懷疑或擔心自己感染HIV的讀者，過去版主已經回答過很多了，留言前請先參閱我這樣是不是感染了HIV? 和 HIV的傳染途徑：破除迷思。

特別強調：環境不會傳播HIV、手也不會作為傳播HIV的媒介，這些都是無效的傳染途徑。不管你的手摸到了什麼血液體液或髒東西，你再怎樣毛毛的覺得上面帶有HIV，都不可能真的傳染到HIV，也從未有這樣的感染案例發生。怎麼問都是這樣的答案。

心之谷的答客問是要解決讀者切身問題的，不是百科全書網站。留言的問題，如果是一道申論題，沒有描述跟自身相關的接觸人時地、接觸風險狀況(例如性行為保護措施)，和你所擔心的問題，版主有權拒絕答覆。

以下類別的問題版主已經答過N遍了，以下統一作答，個別問題不會再重複回答：

1. 「我服用的XX藥物或從事的XX行為是否會影響HIV檢驗?」-- 答案很簡單，只有服用HIV治療藥物、B肝治療藥物 (肝安能和惠立妥)、器官移植後的抗免疫排斥劑，有可能影響HIV檢驗。否則，不管你吃心肺肝腎腦骨腸胃各科的藥物，或是抽煙喝酒打牌熬夜，或是自覺身體虛弱免疫力差，都對HIV檢驗沒有任何影響。這裡的HIV檢驗包括抗體檢驗(ELISA, PA, 西方墨點法)、快篩、PCR。

2. 「我X週後檢驗PCR陰性(或抗體陰性)，請問我還可能有HIV嗎?」-- 版主依照全球公共衛生界的共識，建議要「滿12週抗體檢驗陰性」才能排除HIV感染。理由在2010年12月答客問已經有很多討論了。此處的檢驗包括ELISA、PA、血液快篩。個別醫師或醫檢師的意見可能不會跟公共衛生界的建議一致，為什麼不一致在2010年12月答客問也有討論。站在成本效益的考量，滿12週去做抗體檢驗，一翻兩瞪眼，是最經濟的方式。如果你擔心過度、終日惶惶不知所措，提前去做HIV檢驗(PCR、抗體)可能有助於早期發現感染(假如陽性)或暫時安心(假如陰性)，但是版主建議滿12週還是要去做抗體檢驗，確保一勞永逸。

版主敬上2012年1月1日

檢驗陽性之後(3)--問診篇

2011-12-31T00:19:00.003+08:00

感染科診間外，已有不少人在候診。大家各據一個角落、戴著口罩，用露出的眼睛互相打量著這個剛走進來的年輕人。阿仁找了張空椅子坐下來。

燈號終於輪到了。鼓起勇氣，阿仁單槍匹馬走進感染科診間。診間裡頭有張書桌，桌後坐著穿著白袍的醫生，桌前則坐著一位穿著制服、像是護士的女生。書桌旁有張小凳子，小凳子旁是張鋪著醫院床單的窄床。醫生正在寫病歷，護士回頭看了阿仁一眼說：『李O仁先生嗎? 請坐，東西可以放床上，健保卡請給我。』

阿仁坐在小凳子上。醫生抬起頭來問：『你好。哪裡不舒服嗎?』

低著頭，阿仁戰戰兢兢說著：『我在匿名篩檢驗出陽性...』

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行醫這些年，慢慢了解患者承受的「看診壓力」。

候診有壓力：除了漫長的等待很無聊，主要怕身份曝光，如果遇到認識的人就尷尬了，打不打招呼，都怪怪的。所以戴著口罩、甚至拉低帽沿，盡量選不起眼的角落坐著，設法隱身在阿公阿婆之中。

跟醫生講話有壓力：不知道醫生會問什麼? 患者應該誠實回答醫生的問題，但是講實話會不會被醫生白眼? 被醫生罵? 讓醫生不高興? 假如有人陪患者一起來，講實話還要顧慮身旁那人的感受，就更複雜了。

感染科診間裡頭有些「默契」，我可以讓讀者先知道：

1. 你可以不講愛滋、HIV這些字眼。

我們知道有人聽到這些字眼會渾身不對勁，所以討論愛滋或HIV的時候，雙方可以用「H」或「病毒」等字眼，來避免講出愛滋或HIV。事實上，首次看診時，你如果講「匿名篩檢陽性」，感染科醫師當然就知道你來看診的目的，然後澄清梅毒和其他性病的檢驗結果。所以，如果你不知道一開始要講什麼，可以像阿仁一樣，用「醫生我是因為匿名篩檢陽性...」當開場白，然後就把發球權交回給醫生，看醫生想問什麼。

2. 醫生一定會問你在哪裡篩檢的。

現在做匿名篩檢的場所很多，三溫暖、夜店、萬華公園、紅樓小熊村等等，不勝枚舉，也可以跟民間團體買快篩在家做。醫生會問的目的，不是打探想你出入了哪家三溫暖或夜店，而是想知道篩檢的方法和可靠性。所以接著就會問怎麼篩檢的：抽血還是快篩? 多久以前篩檢陽性?

3. 醫生可能會問你為什麼來這家醫院、為什麼隔這麼久才看醫生。

這類問題很容易被患者誤解為「醫生怪我不早點來看」。實際上，醫生沒想這麼複雜。我們想知道，你這段時間發生了、經歷了什麼事? 是否有看過其他醫院有不好的感受? 或是擔心看醫生帶來的後果 (例如：通報)? 是否有朋友或家人介紹才到這家醫院來? 這些對於醫病關係和互信的建立，是重要的資訊。

4. 醫生一定會問你傳染途徑。(必要時會先清場再問)

醫生的問法可能是：「你覺得自己可能怎樣得到的?」、「你覺得傳染來源是什麼?」，比較有經驗的醫生可能問「你為什麼會去做篩檢?」。這些都是要問傳染途徑。並非想打探你是一夜情、嫖妓、網路約炮、多P之類的隱私，而是要據以判斷：檢驗結果會不會是偽陽性。常遇到的狀況是，健康檢查被篩檢陽性的個案，想破頭都想不出自己是怎麼得的，在診間對天發誓說自己從未有外遇，有的人甚至發誓自己是處男或處女。這類個案只要沒說謊，最後都會被證實是偽陽性。因為HIV必定要有傳染來源，經過有效的傳染途徑，才有可能傳染，不會從天而降。如果你想不出任何傳染途徑，就老實跟醫生說沒有，才會變成重要的線索。

如果你確實有懷疑的傳染途徑，就趁機跟醫生討論。但是請不要因為害羞而亂編故事，例如說在沙灘上被玻璃割到、火車上被門夾到，這種老梗很容易被我們看穿啦。大家都是成年人，不用扭扭捏捏的。假如你不想透露太多隱私，可以簡單說「性行為」或是你想到的其他傳染途徑，一語帶過，再看醫生想問什麼。通常會問最近一次的不安全性行為的時間，以便推斷空窗期是否過完。

如果你的身旁有家人或朋友，有經驗的醫生應該會設法「清場」，禮貌地請陪你進來的人，先出去外面等候。然後「鎖門」，避免不相干的人誤闖。這樣才能讓你不受旁人和外界干擾，有安心的空間可以談隱私。

5. 醫生會問你身體的症狀，檢查是否有跟HIV相關的身體變化。

這是為了評估目前身體狀況，是否有立即需要處理的相關問題，例如梅毒紅疹、口腔念珠菌感染、頸部淋巴結腫、慢性腹瀉、不明原因發燒等。這部分請忠實告知，然後交給醫生評估即可。如果有需要，醫生會安排進一步的檢查或治療。

6. 醫生會開立西方墨點法檢驗，然後預約下次看診時間。

應該會解釋萬一西方墨點法檢驗陽性，依法通報衛生主管機關的流程 (參見「確診篇」)。由於確診後24小時內必須完成通報，為了即時通知你檢驗結果，會跟你索取最方便的聯絡電話。

7. 其他看診內容

這就因個案而異了，主要就是回答你或陪你的親友提出的問題。可能還會由醫師或個管師跟你聊聊，了解你對HIV的認識，和檢驗結果對你心情、生活、人際關係的影響。

我會主動跟患者強調：(1) 通報後衛生單位只會聯絡你本人，不會去告知你的家人、老闆或學校；(2) HIV早就不是絕症，就算確定感染，還是可以活很久、活很好；(3) 不見得會立刻需要吃藥，假如要吃藥，有很多方便、副作用少的藥物可以選擇和更換，讓服藥對生活的影響降到最低。

針對家人，則是強調就算確定感染，共同生活沒有感染風險：碗筷不用分開、衣服可以一起洗、衛浴共用，都不會造成感染。

(請續看「確診篇」)

檢驗陽性之後(2)--擇醫篇

2011-12-28T21:19:00.001+08:00

這裡所謂的「HIV檢驗陽性」，是指用酵素免疫法 (ELISA或EIA)、顆粒凝集法 (PA)、或是快篩，檢驗出HIV的抗體；或是用PCR或RT-PCR，檢驗出HIV的基因物質。醫院、衛生局所或民間提供的免費篩檢，都是用酵素免疫法或顆粒凝集法或快篩其中一種方法，檢驗HIV抗體。

上述檢驗結果陽性時，不是百分之百等於HIV感染。有微小的可能是「偽陽性」：也就是說，身體明明沒有HIV感染，卻被判定為HIV檢驗陽性。這樣「翻盤」的案例，有經驗的感染科醫生都遇到過，所以在得知自己HIV檢驗陽性時，不要悲觀地認為自己必定感染了HIV。

HIV檢驗陽性之後，最重要就是去做西方墨點法，以確定是否真的有HIV感染。西方墨點法的原理，在這系列最後「確診篇」會詳細討論。

讀者可能會有下列疑問：

1. 西方墨點法一定要到醫院才可以驗嗎?

答：建議到醫院驗。目前疾管局核可進行西方墨點法的檢驗單位，只有一家是民間檢驗所，詳細名單可以參閱疾管局網站HIV抗體確認合格名單(2010/12/8更新)。到醫院驗的好處是可以在抽血之外，獲得醫師的專業諮詢、結果判讀，才不會在西方墨點法結果是陰性或未確定的時候，由於困惑而陷入恐慌。所以我的建議是到醫院去驗西方墨點法。

2. 西方墨點法要到特定的醫院或「愛滋指定醫院」才可以驗嗎?

答：大部分的醫院都可以驗。如果你到疾管局核可進行西方墨點法的醫院，當然就一定可以檢驗西方墨點法，這些醫院大多是「愛滋指定醫院」，有些不是 (例如新光醫院、恩主公醫院、澄清醫院、童綜合醫院等)。其他醫院就算沒有疾管局核可做西方墨點法，只要和疾管局核可的醫院檢驗科或民間檢驗所簽約，還是可以將檢體外送核可單位，進行西方墨點法檢驗。因此，實際上台灣大部分的醫院都可以提供西方墨點法檢驗。到「愛滋指定醫院」去驗的好處是，萬一西方墨點法最後檢驗陽性，可以立刻銜接下一步的檢驗、追蹤和治療。愛滋指定醫院的名單可以參閱疾管局網站愛滋病指定醫院名單(2011/1/7更新)。

3. 一定要掛感染科嗎?

答：建議掛感染科。西方墨點法不是一定要感染科醫生才能開立，內科、家醫科醫生通常也能開立，但是感染科醫生會最熟悉這個檢驗，當結果出來是陰性或未確定的時候，可以立刻做出判讀和建議；當結果是陽性時，可以立刻銜接下一步的檢驗、追蹤和治療。

4. 很少聽過感染科，這個科是看什麼的? 只看愛滋病嗎?

答：感染科是負責診治傳染病的科別，包括細菌、黴菌、病毒、寄生蟲疾病，常見的社區急性傳染病包括流行性感冒、蜂窩性組織炎等，慢性傳染病則包括肺結核和愛滋病。感染科依照患者年齡可分為「成人感染科」和「兒童青少年感染科」。成人感染科醫師，要通過內科3年+感染科2年的訓練，先後取得內科專科醫師和感染科專科醫師證書；兒童青少年感染科醫師，則要通過兒科3年+感染科2年的訓練，先後取得小兒科專科醫師和感染科專科醫師證書。因此，感染科醫師不只會看傳染病 (包括愛滋病)，也能診治一般內科問題，例如高血壓、糖尿病、肝炎等。

5. 我住在都會區，有很多愛滋指定醫院可以選擇，我該選哪一家?

答：這大概是最難回答的問題，每家醫院都有各自的優點和缺點。以台大醫院來說，優點是在捷運站旁、有週六門診；缺點是沒有夜間門診、驗CD4和病毒量要平日上午才提供抽血。不過，單就西方墨點法來說，台大醫院沒有限定抽血時段，週一到週六只要門診正常服務，就可以驗西方墨點法。台大醫院的缺點，則可能是別的醫院的強處，例如亞東醫院有感染科夜間門診、抽血沒有特別限定時段。如果你連後續的追蹤治療一併考慮，就要將醫院地點和服務的方便性，都列入考量。關於各醫院的門診時間表，可以參考露德協會網站的就診資訊，不過還是要跟各醫院最新的門診時間表比對。

6. 我該看哪一位感染科醫生?

答：這就更難回答了，所謂青菜蘿蔔各有所愛。你可以先查露德協會網站的就診資訊，縮小自己的選擇範圍。列在時間表上的醫生專業都沒有問題，口碑、態度，就看病友的個人感受了。醫生不可能是一個模子刻出來的，有的病友喜歡親切幽默的醫生，有的病友希望醫生少說廢話，有的病友則期待醫生該兇的時候要兇，這些都是見仁見智的。想知道病友個人的就醫經驗，可以參考露德協會網站的留言版，或是HIV互助會網站的留言。

7. 我想看某位感染科醫生，可是在那家醫院的網路掛號系統上總是找不到他的名字。為什麼?

答：假如排除醫生停診、出國、離職，最可能的答案是這位醫師的門診「不開放一般民眾掛號」，只接受醫師約診。如果你很想看這位醫生的門診，可以嘗試以下方法：(1)掛這家醫院的其他感染科醫生門診，在看診時表示下一次想給某醫生看，請醫生幫忙約診給某醫生；(2)在這位醫生看診時段，去醫生診間敲門索取加號單，多半會允許加號，但少數情形醫生可能會因患者人數太多而拒絕。詢問醫院服務台就可以知道醫生診間位置。

8. 我想看某位感染科醫生，可是網路掛號總是額滿，怎麼辦?

答：你可以試著在看診前一天上網掛號。以台大醫院為例，門診常會在看診前一天，把保留給醫師約診的名額全都釋出給網路，容易掛號成功。你也可以試著在看診當天上午用網路或到醫院現場掛號。以台大醫院為例，看診當天上午會有5個當日掛號名額，保留給網路掛號和現場掛號的民眾。真的都不行，則可以比照上一段，嘗試：(1)掛這家醫院的其他感染科醫生門診，在看診時表示下一次想給某醫生看，請醫生幫忙約診給某醫生；(2)在這位醫生看診時段，去醫生診間敲門索取加號單，多半會允許加號，但少數情形醫生可能會因患者人數太多而拒絕。詢問醫院服務台就可以知道醫生診間位置。

9. 第一次看感染科醫生，我需要有人陪我去嗎?

答：看你自己的決定。如果有人陪會讓你比較安心、或是可以帶路，那就找個人陪。假如帶家人來，醫生或個管師可以順便跟你家人聊聊，澄清他們對HIV的誤解；假如帶伴侶來，醫生或個管師可以跟伴侶順便諮商一下。如果不想找人陪、或是找不到人陪，想自己一個人來，醫生也不會大小眼。假如看你一個人很孤單無助，通常醫生或個管師會多花點時間聊聊，你不想聊也OK。如同上一篇說的，醫生該做的事情很清楚，無關道德或浪漫，你自己舒服安心最重要。

10. 我看診時遲到過號了，該怎麼辦?

答：過號的話，跟診間護士或助理報到，就可以重新安排看診順序。你可以在護士或助理走出診間時告知，或是直接敲診間的門亦可。

11. 想到要去醫院看診，我就很緊張，我需要準備些什麼嗎?

答：醫院看診，不像診所這麼迅速，常要在候診區枯等，加上抽血排隊，有時候會等上一兩個小時。所以首先是給自己準備「足夠的時間」，讓這個上午或下午專心預留給看診。其次是給自己準備「打發時間的材料」，漫畫、書刊、掌上遊戲都好，以免發呆無聊。最後建議準備「至少三個問題」問醫生，最好寫下來，免得看到醫生就腦筋空白，忘記自己想問的問題。其他就順其自然囉，看醫生怎麼出招。其實沒那麼恐怖的。

(請續看「問診篇」)

檢驗陽性之後(1)--寫在前面

2011-12-27T23:01:00.004+08:00

衣索比亞首都Addis Ababa

阿仁昨天做匿名篩檢，今天回電得知自己檢驗陽性，電話那端的篩檢人員跟阿仁說：「這不是最終結果，要去掛感染科複檢，如果西方墨點法陽性，才算確診。」

阿仁整個人傻掉了。什麼叫做陽性又不算確診? 到底自己算有還是沒有感染呢? 要去哪裡掛感染科呢? 醫生會怎麼對待自己呢?

他想找人商量，可是又不想告訴家人和朋友。網路上找到的資料很雜亂，有的說檢驗結果不一定準確，有的說去醫院就會被通報。網友提供了推薦醫生的名字，到那家醫院的掛號系統上，卻找不到那個醫生的看診時間。究竟如何是好?

這樣弄了三個月，阿仁還是沒去就醫...

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台灣的HIV篩檢越來越普及便利，因此最近幾年大部分的HIV感染者，都並非因為不舒服讓醫生檢驗出來的，而是像上面案例中的阿仁一樣，在匿名篩檢或兵役體檢時，得知自己HIV檢驗陽性。有些人獲得篩檢員或親朋好友的協助或仲介，很快就到醫院去就醫和確診。有些人則類似阿仁，在就醫這關就卡了好幾個月。

為什麼會沒立刻去就醫? 沒時間、沒空、不知道看哪一科、不知道要去哪家醫院，都有可能。但我想主要理由會包括「不知道醫生會怎麼對待自己」。

對大多數的感染者來說，上大醫院、看感染科，都是從未有過的經驗，而且看的又是這麼敏感的病症，對於就醫有越多未知，就代表越多的障礙。

我想到自己高中時胯下長紅疹很癢，想去看皮膚科，雖然沒有性行為，還是害怕醫生會認為這是性病投予異樣眼光，因此拖了好幾個月才去看，結果醫生看了一眼，只淡淡地說「這是股癬」，開了藥膏就跟我說可以出去了，前後不到三分鐘。

對感染科醫生來說，如果患者走進診間說：「醫生，我篩檢陽性。」其實醫生的反應會很平靜。不會板起臉孔說教 (你就是行為太不檢點...)、也不會見獵心喜地召集醫學生 (來來來，大家看這個HIV病患...)；這些劇本不會在診間上演。對感染科醫生來說，篩檢陽性是很常見的狀況，可說是例行公事，就像皮膚科醫生看股癬或香港腳，不講仁義道德、不是親情大戲。依照專業，醫生會做的事情如下：(1)問診確定是否有感染HIV的傳染途徑；(2)身體檢查是否有與HIV感染相關的症狀；(3)安排抽血檢驗西方墨點法做確診。醫生或個管師通常還會進行諮商，了解患者對HIV的認知、提供正確訊息。

說穿了，就是這麼單純和無聊。請不要賦予過度的幻想。

這一陣子，版主會分成「擇醫篇」、「問診篇」、「確診篇」，陸續說明HIV檢驗陽性之後的就醫考慮、流程和內容，讓讀者有更清楚的了解。

台大醫訊--愛滋器捐事件特刊

2011-12-04T20:27:00.001+08:00

針對8月底發生的愛滋器捐事件，台大醫學院學生會的同學們，10月份舉辦了兩場演講，第一場找我講『醫護人員應如何看待愛滋』，第二場找露德協會講『愛滋患者踏入醫院的心路』。這兩場演講的內容，有整理在最新一期的醫學系學生會刊『台大醫訊』，同期也有很多針對愛滋器捐事件的探討與省思，歡迎讀者連結過去閱讀。相關的目錄如下：

愛滋器捐事件特刊：編輯室手記
社評：誤植事件的上游在哪？
誤植／愛滋＊來龍去脈
悲觀進取讓ａ大於１：專訪柯文哲
醫療照顧體系的職業安全衛生◎鄭雅文
將錯誤轉換成制度改進的沃土◎吳嘉苓
柯文哲成了下台階 ◎劉介修
健保卡註記重大傳染病Why＆How◎林杏青
被專業包裝的恐懼─從事件出發◎高世軒
醫護人員應如何看待愛滋演講◎羅一鈞
愛滋病患踏入醫院的心路演講◎露德協會

感染者壽命大幅延長、人數又繼續上升，各醫療科別都沒辦法跟愛滋劃清界線、置身事外，但是醫學院針對愛滋授課內容又偏重診斷治療，無暇顧及愛滋涉及的社會心理層面議題。我在演講時再三提到，台下的同學恐怕覺得愛滋太複雜，以後不敢碰這個領域了，不過聽眾反應似乎滿正向的，對於『愛滋除魅』頗有療效。

雖然現今醫療環境惡劣，這一代和下一代人的健康，仍要寄於這群未來的醫療照顧者。我覺得醫學院同學，能如此持續關注這個議題，並且不隨輿論的恐慌起舞，是值得你我慶賀的事情!

健保卡不註記--台大醫院

2011-12-04T01:07:00.001+08:00

這是台大醫院醫令系統的新功能，可以在讀取健保卡之後、電腦印單之前，有一步叫做『身份確認』時，從畫面上直接勾選『此次就醫醫囑不寫入健保卡中』(如圖左上角紅字)，也就是健保卡不註記的意思。

過去在台大醫院，想要健保卡不註記，是要在電腦印單之前的最後一步，把健保卡從機器裡抽起來，讓讀取『秀逗』，然後點一些其他的理由來不讓電腦把資料寫入健保卡。常負責感染科門診、並熟悉這個流程的診間人員，通常會留意這件事，但忙起來難免會忘掉這麼複雜的程序。代班或新手，就更不容易知道這個『撇步』了。現在有這個選項直接點選、打個勾就完成，會讓診間人員更直觀、自動的注意到這件事，才不會在眾多醫囑細項中，漏掉了這個患者可能很在意的事情。

各位讀者，就醫資訊是屬於你的保密資訊，你有權利不要讓健保卡註記看診的內容。在台大醫院就診的患者，如果你不想讓健保卡被註記，請提醒醫師和診間人員，不要把當次看診內容寫進健保卡。現在操作已經很簡便，畫面上打個勾就好，不會造成醫師或診間人員的麻煩。請積極表達你的意願。

燈火闌珊處

2011-12-03T18:05:00.003+08:00

冷氣團來襲的台北，週六安靜的候診區。我們在尋找：對的人、對的事、對的時間。

A君是有著可愛笑容的大男生。跟醫院失聯一年多，手機號碼停用，無從聯繫起。天涯海角，你的故事只有個位數的人知道，連父母都蒙在鼓裡，這是必須守下去的秘密。

失聯，是生氣的緣故嗎？可以生氣的理由很多：醫生一出國就是兩年，個管師忘了接電話。我們都非故意、都覺愧疚，只是該怎麼傳達：我們記得你、沒有忘記你，想知道你過的好不好?

這星期想起你，搜尋Google大神，眾多同名同姓的人名裡，得知你還在天龍國的某處工作。以朋友身份致電工作單位轉接，接線人卻要我直接call手機，讓搜尋回到原點。

今日，熟悉的面孔意外地進到診間，我極度開心。失聯時期，開工時間早、沒有休假，你曾為了配合天龍國醫院的抽血規則，在太陽升起前起床，摸黑從盆地外騎車到盆地內，好在早起的阿公阿嬷前搶到號碼牌頭香，抽完血再急忙去河畔趕上班。即便如此，看診都是沒法請假的上班日，種種因素，只好放棄。

失聯，非你所願。我慶幸開了週六的診，也慶幸你昨日上網查到出國的醫生恢復看診了。你說，週六看診就不用擔心要上班的問題。最近換了新工作，可以補休，抽血雖然還是爛規定，總算可以在補休日抽血。我們交換最新的手機號碼，約定在一百年的最後一天再相遇。

眾裡尋他千百度，驀然回首，那人卻在燈火闌珊處。在我們彼此想念對方的時候，好事就會發生。

12月答客問

2011-12-01T19:32:00.000+08:00

印尼巴里島水田風光

12月的留言請在此發表。版主原則上每天會回覆前一天的留言，先留先回覆。有些已經充分討論過的議題，例如『環境是否會傳播HIV』，請先參考舊文 (見7月和8月答客問的版主說明)，讓版主不用疲於回覆內容過於雷同的留言。沒說明問題跟自身關係的留言，不符合版主回覆原則，留言保留一天，隔天會刪除。謝謝!

關版公告：12月4日-12月17日版主至衣索比亞和馬拉威，這段期間上網預期將不方便，留言版功能將於12月3日夜間起暫停，敬請見諒，預計12月18日恢復。

此外，最近聽說多年來持續為感染者爭取權益的權促會，每個月接到的固定捐款僅不到一萬元，需要大家的支持。請讀者有錢出錢、有力出力，讓這些長期為感染者努力、免費提供服務的同伴，能夠繼續堅持下去。

(新聞) 十年未吃藥與愛滋和平共處

2011-11-30T22:34:00.003+08:00

(教育廣播電台所攝照片)

(中央社記者陳清芳台北30日電) 光哥10年前感染愛滋，不曾治療，卻比大多數人都健康，因為他接納不完美的自己，轉念之間，愛滋成為生命禮物，今天他公開自己的感染者身分，對父親能否接受，心中已無畏懼。

在明天「世界愛滋病日」前夕，「光哥」暢談心路歷程，面對媒體詢問「公開感染者身分似乎比同志出櫃還困難」時，他回答：「與其讓別人接納我，我要先接納我自己」，許多感染者在這一關過不去。

光哥今年初與臉書友人結伴赴大陸騎車環繞青海湖，原本以為會體力不繼，行程最後一站，他踩著踏板高唱「曠野寄情」，視野大開。他說，他準備好公開感染者身分，父親明天看報紙後，最後一個知情，到時會有何反應，「一切做了才知道」。

光哥用秀出「CD4細胞」、「病毒量」在不同時期的變化，這兩項分別代表免疫力、愛滋病毒活躍程度。他感染愛滋10年來，CD4數值大約維持在400到500之間，病毒量數值1萬7000到2萬5000之間，未達雞尾酒療法的治療標準；一般來說，CD4低於350、病毒量超過10萬者才需要治療。

其實，光哥小時候是藥罐子，學生時代打籃球，上班之後缺乏運動，反而是在感染愛滋之後，他除了上健身房、游泳，也開始練習路跑、騎單車，也一改熬夜的習慣，儘量每晚12時以前睡覺，目標是與愛滋病毒和平共處，「下個10年也不必吃藥」。

在感染愛滋的第1年，光哥坦承，他躲了一陣子，直到朋友引領參加心靈成長課程，接納自己，安頓身心，決定以後要好好照顧自己，他理解到「愛滋不是絕症，而是可以控制的慢性病」，愛滋是個禮物，他重新省思生命的意義及死亡議題，他覺醒到自己的心靈需要什麼，而非盲目追求物質的滿足。

他也透露，他向前任雇主告知感染愛滋時，當時沒事，後來被「工作表現未達預期」的理由遭到資遣，他並沒有往雇主歧視愛滋感染者的方向去想，現在他在露德協會找到工作，現任雇主和周遭友人也都接納他。

當初被誰傳染、何時感染愛滋？光哥認為，這是個無解的答案，他是因為伴侶愛滋發病面臨死亡，自己又容易累、嘴巴破、發燒，這才篩檢出愛滋，他奉勸年輕人要自我防護，必要時去篩檢，即使自身單一性伴侶，仍有可能因對方多重性伴侶，而使自身曝露於感染風險。1001130

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版主讀後感：

這則報導當中的主人翁「光哥」，感染10年不用服藥，應該會讓許多感染者相當羨慕，並且好奇為什麼能維持10年不服藥。這樣的人，在國外的愛滋醫學界被稱為 Long-term non-progressor，意思是長期觀察沒有愛滋病程明顯惡化的情形。沒有很好的中譯，假如照字面譯為『長期未進展者』，大家一定看不懂，我姑且稱之為『長期穩定族』。

怎樣才算長期穩定族？目前常用的定義是診斷HIV感染後至少8年內都未曾服藥，而在這8年當中CD4仍可以維持在500顆以上，並且從未出現愛滋相關症狀。但也有別的研究者使用較長的時間 (例如12年)、或較低的CD4數值當標準。

長期穩定族大概只佔所有HIV感染者的1-5%，跟非凡控制者都是很少數的一群。他們可能有些特別能壓制HIV的基因，或是感染到的HIV有缺損，種種因素，導致HIV可以長時間乖乖聽話，不出亂子。

不過，長期穩定族繼續觀察下去，仍有不少人CD4終究開始減少，落到需要服藥的範圍，甚至發病。在台灣，我們看到過長期穩定族失聯多年後，在感染後15年出現肺囊蟲肺炎 (表示愛滋發病) 的案例。因此所有未服藥的感染者，都需要持續就醫追蹤CD4和病毒量，不能因為你是長期穩定族，就覺得自己百毒不侵。

文章提到的保健秘訣，包括上健身房、游泳、路跑、騎單車、不熬夜、儘量每晚12時以前睡覺。這些是良好的運動和生活習慣，對心血管、肝臟、肺活量等應該會有幫助，但是沒有科學證據顯示對CD4、病毒量的控制有幫助。

我覺得各位量力而為就好，能運動、規律作息固然健康，也不要覺得少運動、常熬夜，就會讓CD4變差、病毒量升高，變得疑神疑鬼。就像我前面所說的，長期穩定族最主要的秘訣應該是帶有特殊基因、或是感染到有缺損的病毒，並非自己所能控制的，靠運動不熬夜，是無法讓你變成長期穩定族的。

反過來說，服藥後把CD4和病毒量控制得很好，照樣可以去曠野寄情、完成類似征服青海湖的壯舉，並非長期穩定族的專利。大部分人都不是1-5%的長期穩定族，可能診斷HIV不久就吃藥了，你也要有這種期待，服藥把身體恢復、調整好後，你就是『服藥的長期穩定族』，只要有本事，該去得諾貝爾獎、登陸月球、或是拿奧運金牌，都沒有不可以、不可能。

以上是我看完這篇報導後，覺得需要做點補充說明的。報導內容都是很正向的，我特別喜歡這段話：『愛滋是個禮物，他重新省思生命的意義及死亡議題，他覺醒到自己的心靈需要什麼，而非盲目追求物質的滿足。』光哥能這樣公開自己是感染者的身份，令人感動並佩服他的勇氣。希望讀者能從他的故事，了解一些過來人的經驗，並祝福他下一個10年仍然不用服藥。

愛滋中文醫學書刊介紹

2011-11-21T00:23:00.003+08:00

四川成都--寬窄巷

記得日劇『神啊，請多給我一點時間』裡，深田恭子飾演的女主角在得知自己感染HIV後，去書店買了本日文的愛滋入門書籍，回家研讀。

可是在台灣，如果你去逛書店，不論是誠品或金石堂，想找愛滋相關的中文醫學書籍或雜誌，恐怕要空手而歸。連針對病友的入門書籍，應該都沒有，頂多只有一些介紹病毒學、人類瘟疫歷史之類的科普書，或是提及愛滋的翻譯小說。

愛滋並非一個討喜的領域，讀者很小眾，從書架拿下來恐怕就要擔心引人側目了，更別提拿去櫃台排隊結帳，逛書店找不到這方面的書，是意料中的事。由於中文專業資訊不普及，形成『醫生懂很多、病人無處學』的窘境，催生3年前版主創立心之谷，希望讓讀者有個取得中文愛滋專業資訊的管道。

不過，台灣其實有這方面的書刊：

健康文化出版社，曾在2006年出版愛滋病學第二版，集合國內專家撰寫了33章447頁，主編是洪健清醫師和張上淳教授。內容相當豐富，還是用銅板紙印的，當時的定價是一千元，算是台灣的愛滋病中文聖經。從那之後沒有出過新版，不曉得出版社是否還有存貨。醫學院的圖書館、規模較大的市民圖書館，應該會有藏書。

台灣的愛滋病檢驗及治療指引，網路上就有全文可下載。這份指引每2-3年會更新一次，最近一版是2010年，由疾管局集合國內專家共同編修，也是值得一讀的中文參考書。

醫學雜誌部分，版主強烈推薦，愛滋病學會每季出版的愛之關懷季刊，網路有全文可下載。每季的主題不同，有些文章很偏醫療專業，仍有許多文章跟輔導諮商有關，像最近一期就有文章介紹青少年性傾向及性文化價值觀。去年的『接納與排斥--感染者之污名化感受』、2008年『愛在正負之間--愛滋身份相異男同性戀伴侶的諮商經驗』，許多讀者應該會感興趣。我鼓勵大家連進季刊網站，就像座寶山，可以滿足很多讀者對愛滋相關議題的知識需求。

疾管局的愛滋結核電子報，露德協會的滋露通訊和出版品 (例如新愛手冊、副作用與服藥因應手冊)，愛滋感染者權益促進會的權通訊，都是版主推薦的讀物，幫助讀者了解愛滋每個面向，大家正在關注和努力些什麼。

中文世界裡，其實台灣已經算不錯，網路上就有許多免費資源可利用。大陸、香港、新加坡、馬來西亞等地，愛滋相關中文專業資訊更是稀少，還要連到台灣的網站來看。請讀者多多利用這些書刊，來充實自己對愛滋的認識。

HIV感染者建議接種疫苗及參考價格

2011-11-04T23:20:00.005+08:00

四川成都熊貓基地

目前是流感疫苗接種季，我在看診時會建議HIV感染者自費接種流感疫苗，順便評估其他需要接種的疫苗。以下是專家建議成人HIV感染者接種的疫苗及台大醫院的自費價：

流感疫苗--每劑 300 元，每年一劑。所有感染者都建議接種，降低罹患流感帶來的風險。

肺炎疫苗--每劑 969 元，每5年一劑。所有感染者都建議接種，以避免罹患細菌性肺炎。

A肝疫苗--每劑 875 元，第一劑後6~12個月之間要打第二劑。感染者如果是男性間性行為者、靜脈藥癮者、慢性肝炎患者，檢驗A肝抗體(anti-HAV)陰性，都建議接種，預防感染A肝。

B肝疫苗--每劑 225 元，第一劑後1個月打第二劑，6個月打第三劑。B肝表面抗體(anti-HBs)陰性的感染者，都建議接種，假如幼年時曾接種過B肝疫苗，現在抗體陰性，可先接種一劑，不見得需要打三劑。

A肝+B肝雙效疫苗--每劑 888 元，第一劑後1個月打第二劑，6個月打第三劑。需要打A肝和B肝疫苗的人可以用這個疫苗，一食二鳥，少挨幾針。

上述這些疫苗在CD4>200時接種，效果會比較好，但是CD4<200仍然可以接種，只是可能有些人會無法產生足夠的保護力。

例如肺炎疫苗，如果在CD4<200曾接種過，最好在CD4>200後再接種一次。

A肝疫苗和B肝疫苗，在完整接種後，應該抽血檢查A肝和B肝抗體，確定已經產生保護力。

另外，HPV疫苗 (嘉喜) 的自費價是每劑 3500 元，第一劑後2個月打第二劑，6個月打第三劑，是目前最貴的疫苗。台灣衛生署已經核准可使用於9-26歲女性、16-26歲男性，用於預防菜花、子宮頸癌和肛門癌。在HIV感染者的使用效果，仍有待國外臨床試驗結果出爐。

11月答客問

2011-11-01T00:19:00.002+08:00

美國猶他州錫安(Zion)國家公園

11月的留言請在此發表。版主原則上每天會回覆前一天的留言，先留先回覆。有些已經充分討論過的議題，例如『環境是否會傳播HIV』，請先參考舊文 (見7月和8月答客問的版主說明)，讓版主不用疲於回覆內容過於雷同的留言。沒說明問題跟自身關係的留言，不符合版主回覆原則，留言保留一天，隔天會刪除。謝謝!

臨時公告：11月7日-11月11日出國至印尼開會，這段期間上網極不方便，留言版功能將暫停，敬請見諒，預計11月12日恢復。

肛門癌--雞尾酒療法時代的新威脅

2011-10-23T22:49:00.028+08:00

有愛滋病專家提醒，最近在北台灣陸續看到幾位HIV男性感染者發生肛門癌，希望我利用部落格做介紹，讓病友注意這個健康的新威脅。

這幾位感染者年齡在30-50歲之間，是因為肛門疼痛或摸到肛門腫塊，就醫才發現是肛門癌。其實HIV感染者要擔心的癌症裡，肛門癌是名列前茅的，我藉此機會介紹一下這個癌症。

絕大部分的肛門癌是由HPV (俗稱的菜花病毒) 引起

肛門是消化系統的出口，包括括約肌和表面覆蓋的黏膜。肛門黏膜如果因為突變或致癌物影響，出現癌細胞，就可能發展成為肛門癌。引起肛門癌的致癌物，最主要是人類乳突病毒HPV，也就是俗稱的菜花病毒。據統計，95%的肛門癌跟HPV有關。

HPV是透過性行為傳染的病毒。發生肛交時，肛門黏膜如果感染HPV，其中的第6型和第11型容易引起菜花，第16型、18型、58型容易引起肛門癌。這個模式其實跟女性的子宮頸癌很像，女性的子宮頸癌也是跟HPV第16型、18型、58型，高度相關。

肛門癌在HIV感染者越來越常見

由於肛門癌和HPV密切相關，HPV和HIV又都是透過性行為傳播的病毒，因此HIV感染者比非感染者更常出現肛門癌。

雞尾酒療法延長了HIV感染者的壽命，對於感染者發生子宮頸癌、肛門癌，卻沒有改善。事實上，許多的研究發現，在雞尾酒療法時代，HIV感染者發生肛門癌的比率反而增加，主要是感染者壽命延長後，讓HPV感染進展成癌症的慢性過程，在許多患者有足夠的時間發展完成。

肛門癌的發生率，在HIV感染的男同性間性行為者，有逐漸升高的趨勢。舉例來說，在倫敦針對8640位感染HIV的男同性間性行為者的研究顯示，肛門癌的發生率，由未有雞尾酒療法時的每十萬人35名，升高到雞尾酒療法時代的每十萬人92名。在可見的未來，隨著更多感染者步入中年，發生肛門癌的案例將會越來越多，因此持續針對感染者進行癌症預防和檢查，在現在與將來會是重要的課題。

哪些人要特別留意肛門癌? (肛門癌的危險因子)

1. 年齡：非感染者50歲以上要注意，HIV感染者的肛門癌年齡層則較低，台大醫院的研究顯示，HIV感染者發現肛門癌的平均年齡是36歲。建議年滿30歲的HIV感染者，都應該要留意。

2. 過去性行為和性病：有多重性伴侶、接受型肛交 (俗稱的0號)的感染者，感染HPV的可能性高，會比較容易發生肛門癌。罹患過菜花的人，表示感染過HPV，發生肛門癌的機率較高。不過要澄清：肛門菜花本身不會直接轉變成肛門癌。前面提過，兩者的HPV型別不同。罹患過菜花的人，可能經過性行為感染第16型、18型、58型，後來導致肛門癌，而非菜花直接變成肛門癌。

3. 肛門症狀：經常有肛門紅、腫、痛的症狀，或是有肛門瘻管的人，要留意可能是肛門癌症狀或前兆。

4. 抽煙：抽煙會增加致癌的機率，肛門癌也不例外，有抽煙的人，得肛門癌的機率較高。

肛門癌的症狀有哪些?

肛門癌早期常沒有症狀，但還是可能出現肛門局部出血、疼痛、觸摸到肛門腫塊等症狀。當然，上述症狀也有可能是痔瘡、菜花，或其他肛門疾病引起的，因此出現上述症狀時，請先就醫讓醫生診斷，不要自己先恐慌亂了陣腳。

肛門癌怎麼檢查?

如果你已經出現前述症狀，則醫生會先做目視診斷，確診則需以肛門鏡進行切片，確認是否有癌細胞。肛門鏡是專門的檢查，會由直腸外科醫師或是腸胃內科醫師執行。

如果你沒有前述症狀，需要的是『肛門癌篩檢』。國外有一些專家建議，針對HIV感染者，每年由醫生進行一次直腸觸診以檢查是否有肛門腫塊。另外有些專家則是建議肛門抹片篩檢。

大家都聽過婦產科醫生用子宮頸抹片或陰道鏡，來篩檢女性的子宮頸癌，用同樣的觀念，國外有一些機構提供肛門抹片和肛門鏡，來篩檢男性的肛門癌，特別是針對男性HIV感染者。在台灣，用肛門抹片或肛門鏡來篩檢HIV感染者，尚不普及，台大醫院並沒有提供，就我所知，成大醫院似乎有提供這項服務，可能是列在研究計畫裡面。

其實肛門抹片或肛門鏡，還沒有被歐美的愛滋治療指引列為例行篩檢項目。肛門抹片或肛門鏡在HIV感染者的篩檢效果，目前有許多研究在進行，日後可以告訴我們該怎麼做比較好，現在只能靜候研究結果發表。

肛門癌怎麼治療?

肛門癌的治療有3種基本治療方式：手術切除、放射治療、化學治療。放射加上化學治療，是目前公認最有效的治療方法，可將腫瘤消除掉或是縮小後再次局部切除手術，可達到保留肛門的功能，並且五年存活率達70%以上。大部分肛門癌患者不需做人工肛門，但若放射和化學治療無效，就可能要動手術完全切除直腸及肛門，此時就需要做人工肛門。

跟所有癌症一樣，肛門癌是可能致命的，早期診斷、早期治療的效果最好，如果腫瘤已經超過2公分或是侵犯擴散出去，就會增加治療的失敗率。

HPV疫苗可以預防肛門癌，在HIV感染者的效果則尚有待證實

2010年12月，美國FDA核准HPV四價疫苗(嘉喜, Gardasil)使用於9到26歲男性和女性以預防HPV第16型和第18型引起的肛門癌。

根據默克藥廠2010年公布的第三期臨床試驗資料，未接種疫苗男性的肛門癌前病變與肛門癌發生率，是接種疫苗男性的肛門癌前病變與肛門癌發生率的4.5倍；疫苗的保護效果在男同性間性行為者更顯著。

使用HPV疫苗於HIV感染者以預防肛門癌的實際效果，則有待進一步臨床試驗的結果。

結論：

1. 病友如果出現肛門局部出血、疼痛、或觸摸到腫塊，請迅速就醫檢查肛門癌。

2. 醫師可考慮幫病友評估肛門癌危險因子、每年直腸觸診篩檢肛門癌。

3. 預防肛門癌，請使用保險套以避免感染HPV，並且戒煙。

4. 接種HPV疫苗可以預防肛門癌，在感染者是否適用，有待國外臨床試驗成果，仍值得期待。

5. 肛門抹片、肛門鏡的篩檢效果，有待更多研究證實，或許未來會成為例行篩檢項目。

溫泉魚與HIV--英國媒體瘋了?

2011-10-19T20:09:00.003+08:00

許多人今天可能都看到「溫泉魚咬腳恐散播愛滋」相關的報導。這個報導真的是令我看了哭笑不得，為了怕讀者又開始疑神疑鬼，我做了一點功課，澄清這是怎麼一回事。

台灣媒體引用的源頭，是英國兩家報紙的報導，分別是 Daily Mail 和 the Sun。英國媒體會突然報導溫泉魚，是因為英國在今年年初有事件引發民眾對於溫泉魚足療的衛生安全考慮，英國衛生單位開始集合專家做調查和研究，在8月31日完成了建議報告，於10月18日發佈了新聞稿，指出「溫泉魚足療造成感染的可能性很低」(Fish pedicures unlikely to cause infection)。

英國官方的新聞稿，說明溫泉魚足療的風險很低，卻被這兩家媒體扭曲成引起恐慌的標題：Daily Mail 的標題是「溫泉魚足療恐散播HIV和C肝」；the Sun 的標題更誇張，說成「溫泉魚足療是病毒炸彈--可散播HIV和C肝」，配上一張恐怖的照片 (請自己點前面的連結去看)。這莫名其妙的報導，就被包括福斯(Fox News)在內的一些大新聞網貿然引用，接著在世界各地被翻譯流傳。

其實，英國官方的新聞稿從頭到尾，都沒有提到HIV和C肝。回去翻長達22頁的建議報告裡，第8到第9頁有描述到HIV和C肝、B肝這些血液傳染病的風險評估。但建議報告裡寫的是：

1. 至今沒有任何案例報告，是因為溫泉魚足療，而傳染到HIV或其他血液傳染病。

2. 這些病毒要能存活在溫泉魚的牙齒上，再被帶到下一個人造成傳染，是極不可能的事情。

3. 如果因為溫泉魚足療造成開放性傷口，是否可能讓HIV在水中傳染給其他有傷口的人? 這也是極不可能的事情。至今疑似透過流血到洗滌用水引起共用者傳染的案例，只有發生在B肝，從未發生在HIV和C肝。接觸到環境後，HIV遠較B肝和C肝病毒脆弱，何況水還會大幅稀釋病毒濃度，HIV要能在足療魚池中傳播，是機率極低的事情。

4. 結論：溫泉魚足療導致血液傳染病，雖然無法完全排除，可是風險極低。

這些文字竟然被媒體扭曲成「溫泉魚咬腳恐散播HIV和C肝」，還隨便亂說「英國健康保護局警告：溫泉魚會成為愛滋病毒及C肝的媒介」。事實上，英國官方根本沒講這樣的話，媒體卻信口開河，引發民眾不必要的恐慌，實在可恥。英國的專家和愛滋民間團體已經紛紛出來闢謠，批評媒體錯誤的報導，製造恐懼，也誤導讀者對HIV傳染途徑有不正確的認知。

溫泉魚足療，確實有些可能引起某些「遇水則發」的細菌感染，特別是免疫力不好的人，例如有糖尿病、乾癬的人，應該要避免溫泉魚足療。可是強調 HIV、C肝? 則是張冠李戴，模糊焦點。

所以，請不用問我溫泉魚會不會傳染HIV，請去問發瘋了的英國媒體、或是未盡查證之責就照單全收的其他媒體吧。

激情過後--西雅圖男同志HIV感染風險評分表

2011-10-15T16:29:00.006+08:00

九寨溝珍珠灘瀑布

(10/15刊登、10/16酌修)

心之谷的常見問題之一，是『我會不會得HIV?』。這種問題有如算命，神仙也難算準。但是假如有好的理論和工具，也許能像天氣預報，至少有一定的參考價值。

西雅圖的華盛頓大學團隊，針對1900多名男性間性行為者，進行長達近7年的追蹤，發現有101位感染HIV。他們就這些研究對象的行為風險因子進行分析，在2009年設計出一套評分表，提供給照顧男同志的醫護人員，用來評估HIV感染風險。如果你本身是男同志，也可以試著用這份評分表算自己感染HIV的風險。

下圖是這份評分表的分數玩法：

各位看完這份評分表，恐怕會有疑惑：為什麼用搖頭丸或RUSH的計分最重？得過性病的權重也滿高的，反而性伴侶眾多只佔3分，無套肛交只佔1分？

這反映出一個概念：無套肛交雖然是感染風險最高的性行為，還是要「對方有HIV」，才有可能被傳染。你可以看到其他3項評分項目，都是在計算對方有HIV的可能性。更進一步來說，是計算你的「性行為圈子」和「性行為對象選擇條件」的風險。

許多研究都指出，使用搖頭丸、RUSH、以及其他娛樂藥物，受同儕團體影響很大。用藥變成人際圈子裡的文化，可能成為開放、新潮的象徵，新手要融入圈子，想不用都不行。除了享受快感，使用搖頭丸、RUSH，對個人而言，代表願意接受新的事物，走出理性的防護罩，取得同儕的接納信任，在圈子裡找到歸屬感。這對因社會壓力必須小心翼翼、戴面具演戲的人來說，有著難以言喻的吸引力。

用搖頭丸、RUSH後，情緒高漲，自我感覺良好，警戒全然放鬆，容易吸引並接受陌生的性行為對象，往往就無法再兼顧保護措施。這種場合，無套猛攻、多P、輪交、雙肛交等極高風險的行為，很容易發生。圈子裡若有病毒量高、又愛從事高風險行為的人，就很容易一炮多響，造成多人同時中獎。

曾得過梅毒、淋病之類的性病，除了表示保護措施不夠，更反映你的小圈子的享樂指數，或是你選擇對象的條件，容易選到風險偏高的人。這是個警訊：這次幸好是梅毒，還可以治癒；下次對象有HIV，你恐怕就中頭獎了。

此外我想補充，從醫學上來說，罹患梅毒、淋病、披衣菌等性病，如果沒治療，會讓生殖器黏膜出現缺口，給HIV開一扇長驅直入的大門，讓性行為時感染HIV的機率大增。因為我個人也同意這這一項的計分應該給的比較重。

HIV感染者常會回想：如果時光倒流，有什麼辦法能不得HIV嗎？還沒感染的你，或許覺得禁欲是唱高調，保險套常忘記帶，那麼至少請努力做到以下3點：

1. 請不要用搖頭丸、RUSH或其他娛樂藥物來助「性」。你知道酒後開車很危險，在High的狀況下做愛，同樣可怕，簡直像是邀請HIV住進你身體。

2. 追殺梅毒、淋病等性病。如果出現生殖器潰瘍、突起物、小便疼痛等症狀時，請迅速就醫治療好。持續有性行為發生但沒症狀的人，也請每隔半年做匿名篩檢，找出潛在性病加以治療，不要讓HIV有縫隙可以鑽。

3. 減少性行為對象人數。記得舊金山同志圈的名言：「每一次的性行為，都在重溫對方終生所有對象帶有的疾病。」性行為人數越多，風險當然越高。身體是你自己的，最終只有自己能負責，不要白白賠上健康。

此外，有益友在同場合，多一雙眼睛，提醒自己注意風險和保護措施，也可能在關鍵時刻，幫你避免掉不想要或不安全的事情發生。

行為是很複雜的事情，上述的說明過份簡化，出發點是讓普羅讀者都能看得懂。希望讀者能想想自己該怎麼做，才能降低感染HIV的風險？那麼事後懊悔來心之谷求助的人數，或許就可以減少吧。

參考文獻：Prediction of HIV acquisition among men who have sex with men. Sexually Transmitted Diseases. 2009; 36:547-555.

治療梅毒的附贈品--J-H反應

2011-10-06T23:24:00.004+08:00

第二期梅毒皮疹

門診案例：丁丁因為手掌腳掌出現脫皮紅疹(如圖)去看醫生，被診斷出第二期梅毒。早上接受盤尼西林注射之後，傍晚開始出現發燒到38度半、發冷、頭痛、全身酸痛，手掌紅疹變得更明顯了。這是怎麼一回事?

這是梅毒接受治療後的附贈品--典型的Jarisch-Herxheimer反應，會用德文當名字，是因為這是由奧地利的Jarish醫生和德國的Herxheimer醫生共同發現的現象，所以被命名為Jarisch-Herxheimer反應，簡稱J-H反應。

J-H反應的特徵是：注射盤尼西林後24小時內(特別是第4~5小時)，常有發燒、寒顫、發抖、嘔心、頭暈、肌痛、頭痛等症狀，有人會感到心跳變快、呼吸急促，甚至低血壓。醫學上認為這是因為梅毒菌體遭藥物殺死後，釋放出脂肪蛋白所引起的類毒素反應，屬正常反應。要強調的是：這並不是對盤尼西林的過敏反應，發生J-H反應後，還是可以繼續使用盤尼西林治療。

第一期梅毒的患者，有50%在接受治療後會發生J-H反應；第二期梅毒的患者，則有高達90%在接受治療後會發生J-H反應，患者常會發現疹子變更紅、更明顯，梅毒指數(VDRL或RPR)越高，例如超過1:32，就越容易發生J-H反應；潛伏期梅毒的患者，接受治療則較不常發生J-H反應。

HIV感染者發生J-H反應的機率，跟非HIV感染者類似，沒有更高。此外，如果你過去曾經治療過梅毒，再次得梅毒時，接受治療通常不太會發生J-H反應。

J-H反應通常不需要特別做什麼，就會在12到24小時內自動解除。可以多喝點水補充水分、甚至吃顆普拿疼退燒，好好休息即可。若引起呼吸困難、高燒不退、全身虛弱無力等症狀，可能是較嚴重的毒素釋出反應，請聯絡原看診醫師評估、或是直接掛急診處理以策安全。

10月答客問

2011-10-06T19:52:00.003+08:00

10月的留言請在此發表。版主原則上每天會回覆前天的留言，先留先回覆。有些已經充分討論過的議題，例如『環境是否會傳播HIV』，請先參考舊文 (見7月到8月答客問的版主說明)，讓版主不用疲於回覆內容過於雷同的留言。沒說明問題跟自身關係的留言，不符合版主回覆原則，留言保留一天，隔天會刪除。謝謝!

(照片--2011/10/1四川九寨溝五花海)

流感疫苗--非公費對象，仍建議儘早自費接種

2011-09-26T22:10:00.009+08:00

10月1日起，衛生所和合約醫院開始施打公費流感疫苗，對象包括：
1. 65歲以上老人
2. 安養等機構住民及工作人員
3. 重大傷病及罕見疾病患者
4. 滿6個月至國小入學前幼兒
5. 醫事及防疫人員
6. 禽畜養殖及動物防疫人員
7. 國小一至四年級學童

我想心之谷讀者大概都不符合上述公費條件。『HIV感染』和『愛滋病』都不屬於重大傷病或罕見疾病。今年也沒有如往年會在12月開放全民接種，不符公費條件的人，只有自費接種一途。

該不該接種流感疫苗？版主強力建議『應該接種』，理由在去年的文章就已經解釋過，還是要老調重彈，流感疫苗必須每年打一次，就像防毒軟體病毒碼要定期更新一樣，才能對付變化多端的流感病毒。

我自己是每年都乖乖接種流感疫苗，即使到美國受訓的兩年，也照樣去施打，管它是公費還是自費。雖然美國中部的冬天可說是冰天雪地，同事因為流感告假不停；拜流感疫苗所賜，我仍然讓自己可以保持健康，免除被旁人傳染的擔憂和威脅。

我建議大家在10月到12月回診時，主動跟醫生要求自費打流感疫苗，花個400-500元，減少發生重感冒甚至併發肺炎的憂慮。

關於流感疫苗的資訊可以參考疾管局的Q&A。最常見的疑問包括：

1. 哪些人不適合接種流感疫苗?

答：(1) 對「蛋」有嚴重過敏 (2) 年齡6個月以下 (3) 過去注射流感疫苗曾發生不良反應 (4) 其他經醫師評估不適合接種者 (5) 發燒或急性疾病患者，最好延後接種。

2. 打流感疫苗，會有什麼副作用?

答：常見副作用是注射部位疼痛、紅腫，少數人會有發燒、頭痛、肌肉酸痛、噁心等，一般會在接種後1至2天內自然恢復。極少數人會發生嚴重過敏 (呼吸困難、聲音沙啞、氣喘、臉部腫脹、頭昏、心跳加速等)，通常於接種後幾分鐘至幾小時內出現。還有零星報告過的神經系統和血液系統症狀。

與主治醫生提出打流感疫苗的同時，也可以趁機討論一下肺炎疫苗、A肝疫苗、B肝疫苗，這幾個專家常建議HIV感染者接種的疫苗，自己是否需要接種、適合接種、價格多少。這些自費疫苗都是HIV感染者自我預防保健的重要工具，多買一份保障，就減少自己生病的風險。

提升免疫力的健康食品?

2011-09-15T21:15:00.001+08:00

大家都知道感染HIV後免疫力會變差，差到一個程度就要開始吃藥。吃藥後，也有人看著CD4龜速增加，望眼欲穿，恨鐵不成鋼。許多感染者關心：『怎樣維持免疫力、增強免疫力? 坊間有許多標榜『提升免疫』的健康食品。究竟對HIV感染者有沒有用呢?』

首先，『健康食品』是法律名詞，受到健康食品管理法的規範，不可以亂用。法律對健康食品的定義是：『具有保健功效，並標示或廣告其具該功效，且須具有實質科學證據，非屬治療、矯正人類疾病之醫療效能為目的之食品』。一般食品，包括坊間所稱保健食品，如果沒取得衛生署健康食品查驗登記許可證，卻宣稱為『健康食品』，就可以移送法辦。

要成為『健康食品』，必須經過衛生署的健康食品查驗登記。目前通過查驗登記，屬於『免疫調節功能』這類的健康食品，共有32項，包括XX牌靈芝、XX牌蜂膠、XX牌人蔘膠囊、XX牌綠藻等等，讀者可以到衛生署食品藥物管理局的網站去查詢清單。

通過健康食品查驗登記的產品，往往就會打著『國家認證』的旗號，大肆宣傳免疫功效。可是，聰明的你，應該仔細想想，究竟『國家認證』了什麼?

要得到免疫調節健康食品的『國家認證』，要有『實質科學證據』，但是這所謂的科學證據，其實沒有想像中複雜。只要取得至少10隻小鼠，做下列任何一項實驗：(1) 脾臟或淋巴結細胞增值反應 (2) 抗體分泌實驗 (3) 細胞激素分泌實驗 (4) 分離脾臟細胞及表面標記分析 (5) 自然殺手細胞活性 (6) 吞噬細胞活性 (7) 特異性抗體產生 (8) 特異性T細胞增殖反應 (9) 特異性細胞激素製造 (10) 遲發性過敏反應。

上述這些實驗只要有一項好的結果，就可以據此向衛生署食品藥物管理局申請『免疫調節健康食品』的查驗登記。衛生署只做書面審核，不會驗證實驗，究竟老鼠發生什麼事，只能由廠商提供的資料判斷。書面審核通過，就能成為『免疫調節健康食品』。在衛生署的網站上，你會看到產品註記是『產品宣稱功效：有助於抗體生成...』，到了電視廣告，卻變成『國家認證有助於免疫力提昇』，這文字遊戲，就讓觀眾相信吃了會讓免疫力變好。

以暢銷的某靈芝產品為例，從老鼠實驗得到的結果是：『產品宣稱功效：有助於抗體生成、免疫細胞增生能力、調節T細胞功能、自然殺手細胞活性、吞噬細胞活性』。雖然效果看起來洋洋灑灑，卻沒有一項是專門針對CD4細胞。『免疫力』是個很空泛的字眼，實際包含很多免疫系統的指標，廣告只籠統的說『提升免疫力』，提升的究竟是不是需要提升的免疫指標? 還是反而讓好端端的免疫指標飆升，反而有害健康? 更何況，老鼠的免疫系統，並不等於人的免疫系統。

以HIV感染來說，免疫重點指標就是遭破壞的CD4細胞，究竟這些健康食品是否能讓HIV感染者的CD4上升? 答案是『不知道』。老鼠不會得HIV，所以不可能找到模仿HIV感染的老鼠來做實驗。只靠健康的老鼠做實驗的結果，想套用在複雜的病人身上，相當勉強，很難說服醫師，還是需要做人體試驗才知道。目前的免疫調節健康食品，沒有任何一項是做過人體試驗的，畢竟做人體試驗是昂貴而且冒險的。所以讀者去問醫師『XX健康食品有沒有效』，醫師必定持保留態度。畢竟我們診治的是人，不是老鼠。

沒有人體試驗，我們不知道吃健康食品對HIV感染者是否有益、還是有害。小明很開心食用後CD4上升、病毒量降低，但是CD4和病毒量就像股市一樣，原本就會震盪波動，小明如果沒食用，CD4可能也會上升、病毒量會降低，跟健康食品其實無關。就算對小明有效，對小華也不見得有效，對小強甚至可能有害。身為醫師，我不會建議你去花錢對健康下賭注，把自己當成白老鼠玩。

總之，在各位花錢去買宣稱『提升免疫』、『國家認證』的健康食品之前，請先想想，這錢花得值不值得。大家對服藥總是提心吊膽，但是對於證據僅僅只是老鼠實驗的健康食品，其實也該考慮周詳，不要人云亦云、盲從跟隨，花錢當冤大頭。

參考資料：衛生署食品藥物管理局『健康食品之免疫調節功能評估方法』(Word檔)

HIV感染者出國前的準備(3)--預防保健篇

2011-09-08T21:20:00.004+08:00

出門在外，看似愉快的異國美食、壯麗山川、甚至浪漫邂逅，可能都暗藏生病的危機。怎樣玩得開心又不生病呢? 以下是你該注意的事情：

吃得安全：切勿生食

食物中毒引起的急性腸胃炎，是排名首位的旅遊疾病，尤其是到東南亞、中國、印度、非洲等衛生可能較落後的地方，品嘗不乾淨的路邊小吃後，常會引起上吐下瀉。在HIV感染者更要小心，因為食物中毒的常客『沙門氏菌』，特別容易在HIV感染者造成疾病，甚至蔓延到腸胃道以外，引起菌血症之類的嚴重問題。

出國旅遊時，面對美食當前的誘惑，切記『生食生水不能入口』。水果最好削皮再吃，以免吃下果皮上的細菌。生菜、冷盤、生魚片、沒烤熟的肉或青菜，不碰為妙。路邊的冰品、加冰的飲料，可能使用自來水或地下水做成的冰塊，大腸桿菌常常就這樣被吃進去。

農場鮮擠的牛奶或羊奶，必須問清楚是否經過巴斯德滅菌的標準處理 (Pasteuralization)，否則喝下去可能感染到細菌。超市、賣場、便利商店賣的非真空包裝的即食商品，假如運送、保存過程沒有管控好，或是置放太久，內容物就容易腐敗長菌。就算不是吃東西，也可能禍從口入。在河川、湖泊、池塘、泳池游泳，或是泡溫泉時，切勿把進入口鼻的水吞下肚。

瘧疾預防

瘧疾是一種寄生蟲傳染病，可以引起嚴重的貧血、腎衰竭、腦水腫等健康問題，在CD4偏低的HIV感染者，瘧疾症狀通常會比較厲害。瘧疾是透過蚊子叮咬傳染的，台灣已經早就根除瘧疾了，但是世界上還有很多地方存在瘧疾，例如東南亞、非洲、大洋洲、中南美洲。要知道你去的地方有沒有瘧疾，可以到疾管局的國際旅遊資訊網站：，用下拉選單找出你要去的國家，就會有完整的旅遊傳染病資訊，包括那裡是不是瘧疾的疫區。

假如你要去瘧疾的疫區，必須做好以下兩件事：服用瘧疾預防用藥、避免被蚊子叮咬。瘧疾的預防用藥有好幾種，視地區、國家的流行抗藥性，會選擇氯奎寧 (chloroquine)、美爾奎寧 (mefloquine)、去氧羥四環黴素 (doxycycline)，或是Malarone其中一種。有的藥必須在出發前2-3週就開始吃，有的出發前1-2天開始吃就好。這些細節在此不贅述，請洽詢你的感染科主治醫師，或是各地的旅遊醫學門診。疾管局委辦的旅遊醫學門診，有署立基隆醫院、台大醫院、台北馬偕、三軍總醫院、壢新醫院桃園機場醫療中心、台大新竹分院、署立台中醫院、童綜合醫院梧棲院區、成大醫院、署立花蓮醫院、小港醫院、高雄市立聯合醫院美術館院區。詳細資訊請見此連結。

大部分服用雞尾酒療法的感染者，都可以安心服用瘧疾的預防性投藥。只有使用快利佳或諾億亞的人需要注意，因為這兩種藥跟美爾奎寧、Malarone會有交互作用，美爾奎寧可能會降低快利佳和諾億亞的濃度，Malarone則可能需要增加劑量。為了避免交互作用，在使用快利佳或諾億亞的人，可能就寧願選擇其他瘧疾預防用藥。

即使服用瘧疾預防藥物，還是要避免被蚊子叮咬，以免感染到抗藥性的瘧疾，或是罹患其他蚊子傳播的傳染病，例如登革熱。在戶外活動時，穿著淺色長袖、長褲，裸露部位擦防蚊藥膏或噴防蚊液，可以減少被蚊子叮咬的機率。住宿要選擇有紗門、紗窗的房間，睡覺時使用蚊帳，並檢查蚊帳是否有破洞、蚊帳內是否有蚊子。利用外出時，請旅館在房內噴殺蟲劑、點蚊香，以驅趕蚊子。

到瘧疾疫區旅遊期間或旅遊後，如果出現發燒、發冷或類感冒症狀，請趕快看醫生，檢查瘧疾，以免延誤治療。

疫苗接種

一般人出國旅遊，如果是到衛生條件比較落後的國家，醫生會建議接種一些疫苗，以預防特殊傳染病。不過，『活性減毒疫苗』在CD4小於200的感染者，接種可能有致病風險，通常不建議接種。這類疫苗包括：麻疹/德國麻疹/腮腺炎三合一疫苗 (MMR)、口服小兒麻痺疫苗、口服傷寒疫苗、水痘疫苗、黃熱病疫苗、卡介苗，在CD4小於200時不宜接種。CD4超過200的人，可以接種大部分的『活性減毒疫苗』，但是口服小兒麻痺疫苗、口服傷寒疫苗，仍然不宜接種，要用注射型的小兒麻痺疫苗、傷寒疫苗代替 (注射型的就是『死疫苗』)。

除了上述的疫苗之外，其他疫苗都是『死疫苗』，HIV感染者不論CD4高低，都可以安心接種，CD4越高，接種效果會越好。這些疫苗包括：A型肝炎疫苗、B型肝炎疫苗、流感疫苗、日本腦炎疫苗、流行性腦脊髓膜炎疫苗、肺炎鏈球菌疫苗、注射型小兒麻痺疫苗、狂犬病疫苗、注射型傷寒疫苗、HPV疫苗、破傷風/白喉疫苗等。去哪個國家該接種什麼疫苗，請參考疾管局的國際旅遊資訊網站，並洽詢感染科主治醫師，或是各地的旅遊醫學門診。

接種疫苗後假如去驗血，通常會看到HIV病毒量稍微升高，這是正常的反應，在疫苗接種4-6週後，就會下降回復到原先範圍。

性病預防

研究顯示，出國旅遊時，性行為的頻率和對象都會增加。HIV感染者如果在國外一夜風流，可能感染到梅毒、淋病、B型肝炎、C型肝炎、阿米巴痢疾等疾病，也可能傳染到國外特殊的HIV亞型、或是抗藥性的HIV，影響治療效果。因此，出國旅遊時，還是要注意安全性行為。

高山症

一般人如果快速登高，海拔差距超過2500公尺，很容易因為氧氣稀薄，出現缺氧的『高山症』。主要症狀是頭痛、噁心、嘔吐、疲倦、厭食、頭暈、失眠。高山症可以服藥預防，常用藥物是丹木斯 (Diamox, 學名acetazolamide)。由於丹木斯屬於熿胺類藥物，跟肺囊蟲肺炎藥物撲菌特 (Baktar, 學名TMP/SMX)結構類似，HIV感染者如果對熿胺類藥物或撲菌特曾發生過敏或副作用，服用丹木斯要特別小心，可能出現類似的過敏或副作用。

9月答客問

2011-09-01T00:28:00.002+08:00

9月的留言請在此發表。版主原則上每天回覆三則留言，先留先回覆。有些已經充分討論過的議題，請先參考舊文 (見7月到8月答客問的版主說明)，讓版主不用疲於回覆內容過於雷同的留言。謝謝!

9月27日公告：
版主明日起休假，留言功能暫停，預計10月6日重新開放。

器官移植感染HIV--國外案例整理

2011-08-30T23:13:00.004+08:00

有讀者問『經器官移植手術感染HIV』的報告，國外案例不多，我整理如下：

1982~1987--在愛滋疫情之初、雞尾酒療法尚未問世的時期，總共有9起因器官移植傳染HIV的事件，造成20名受捐者感染。當時連藥物都沒有 (第一個愛滋藥物AZT是1987年3月FDA才核准的)，有7名受捐者在案例報告裡記載已死亡，其他13名受捐者的案例報告，沒有提到後續健康狀況。

時隔20年後，早已進入雞尾酒療法時代，才再有器官移植傳染HIV的新案例：

2007--美國芝加哥，一位接受肝臟移植的患者，在移植後第10個月，器捐中心通知患者的醫院：因為從同樣捐贈者接受器官移植的患者，被發現感染HIV和HCV，回溯檢驗捐贈者的檢體，才發現捐贈者處於HIV和HCV的空窗期。這位接受肝臟移植的患者，此時檢驗HIV和HCV都是陽性，CD4只有34顆，開始接受雞尾酒療法，但是發生泌尿道感染、病毒性肺炎和急性腎衰竭，在移植後滿1年時不幸死亡。據美國媒體報導，這位捐贈者的器官總共移植到4位患者身上，4位都感染HIV。但是只有這位接受肝臟移植的個案有被發表在醫學文獻上，其餘3位受贈者的後來健康狀況，沒有發表於醫學文獻上。

2007--義大利托斯卡尼，一位腦死的器官捐贈者，被檢驗出HIV陽性，但是機器顯示的「陽性」結果被抄錄成HIV「陰性」，上傳到檢驗資訊系統，登錄在捐贈者檔案成為書面資料，而且沒有人重新確認正確性。捐贈者的肝臟和左右腎臟被移植給3位患者。直到術後第5天，檢驗室要提交移植檢驗資料給器捐中心時，重新確認機器結果，才發現錯誤。3位接受器官移植的患者都被確認感染HIV，接受雞尾酒療法治療，在報告完稿時(移植後3年左右)，狀況良好。

2007--義大利佛羅倫斯，一位接受腎臟移植的患者，在器官移植後第5天，捐贈者死後的檢驗才發現有HIV，此時患者已經檢驗HIV PCR陽性，緊急開始使用雞尾酒療法治療。治療過程中第4週曾發生病毒性肺炎，後來還有類固醇的副作用(移植後避免排斥會使用類固醇)，而且因為抗排斥藥和雞尾酒療法藥物交互作用，經常需要調整藥物劑量。不過總算狀況逐步穩定。在報告完稿時(移植後3年左右)，臨床狀況良好，免疫力、病毒量都控制的不錯。

2009--美國紐約市，一位接受腎臟移植的患者，因為食道念珠菌感染，在器官移植後第79天，被檢驗確認感染HIV，回溯調查發現捐贈者處於HIV空窗期。該報告未提供器官受捐者後續的健康狀況。

從國外這些有限的案例歸納，器官移植者被早期 (例如一週內) 發現出HIV、使用雞尾酒療法，治療效果應該是滿不錯的，可能會經歷併發症，有的跟愛滋有關、有的跟移植用藥有關，但這4名早期治療的個案都順利恢復，回到良好狀況。

預防性投藥，效果如何?

國外這些器官移植傳染HIV的案例，都超過黃金時間(72小時)，來不及用預防性投藥挽救，所以器官移植感染HIV來使用預防性投藥來，可以說是毫無前例可循。

但是，醫學文獻上曾有過「受捐HIV血液而未被感染」的案例：

2000年丹麥的團隊報告，一名捐血者不知身處空窗期而去捐血，捐血後出現急性HIV感染症狀 (發燒+皮疹) 檢驗出HIV PCR陽性、病毒量高達20萬copies/mL，但是他先前捐的紅血球，已經輸進一名患者體內。這名受捐者在輸血後50小時開始服用預防性投藥，使用處方起初是卡貝滋 (AZT + 3TC) + 克濾滿 (Indinavir)，經過1天後因為副作用難受，換成諾億亞 (Ritonavir)，隔了1天又換成維拉賽特 (Nelfinavir) 才順利延續。經過9個月的持續預防性投藥，停藥後滿6個月仍然HIV抗體陰性、HIV PCR陰性，醫療團隊宣布該名患者順利畢業、未遭HIV感染。這大概是唯一可以勉強參考的前例。

台大這次好歹在黃金時間內使用預防性投藥、又是學理上效果較強的新藥，是否能有效預防感染，值得關注。各位讀者，請跟我一起期盼，這次事件的器官受贈者們，都能像上述那位「受捐HIV血液而未被感染」的患者般，順利擺脫HIV的威脅。

參考文獻：
1. Unintended transplantation of three organs from an HIV-positive donor: report of the analysis of an adverse event in a regional health care service in Italy. Transplant Proc. 2010;42:2187-9.
2. Transmission of human immunodeficiency virus and hepatitis C virus from an organ donor to four transplant recipients. Am J Transplant. 2011 Jun;11(6):1218-25.
3. Case report: HIV infection from a kidney transplant. Transplant Proc. 2010;42:2267-9.
4. HIV transmitted from a living organ donor--New York City, 2009. MMWR 2011;60:297-301.
5. Failure To Develop HIV Infection after Receipt of HIV-Contaminated Blood and Postexposure Prophylaxis. Ann Intern Med 2000;133:31-34.

HIV感染者的器官移植成功率 (理性版)

2011-08-30T00:57:00.006+08:00

最近的台大移植事件，新聞報得沸沸揚揚，媒體的描述，卻暗示器官受贈者前景一片黑暗：
1. 器官受贈者接受HIV感染的器官，「從天堂掉到地獄」。
2. 器官受贈者擔心感染HIV，陷入愁雲慘霧，彷彿「被判死刑」。

這些話語，誇大感染HIV的嚴重後果，對於器官受贈者和家屬們，只是傷口上灑鹽，毫無幫助。

實際上，國外已經有很多HIV感染者接受器官移植，也有幾位器官移植者因為移植感染到HIV，在服用雞尾酒療法、和醫療團隊的照顧下，仍然能夠保持良好的健康狀況。不應該用「被判死刑」這種容易引起恐慌的詞語來危言聳聽。這一篇先討論HIV感染者接受器官移植的案例報告：

心臟移植--2009年，美國紐約的哥倫比亞大學，在「心肺移植期刊」發表了該醫院7個因為心肌擴大病變(Dilated cardiomyopathy)，接受心臟移植的HIV感染者報告。其中5個人是接受移植前診斷HIV的，另外2個人是移植術後才診斷HIV。這7個人在服用雞尾酒療法的情形下，沒有任何人出現愛滋發病的情形，雖然同時接受免疫排斥劑，病毒量仍然可以控制的很低。在這篇文章完稿時，所有7名患者平均追蹤了將近5年，都還活得好好的。

肝臟移植--2011年，愛滋界排名第一的醫學期刊「AIDS」，登出了回顧歷史上HIV感染者接受肝臟移植的報告。總共至少有64篇論文描述HIV感染者接受肝臟移植，移植術後滿一年時，84%的患者都還活著，甚至連有HIV+HBV、HIV+HCV的感染者，接受肝臟移植的存活率都很高。

同年，全球最常幫HIV感染者做肝臟移植的義大利，Udine大學移植團隊在移植醫學界一流的期刊「移植進展」，發表了該院27名接受肝臟移植的HIV感染者報告，患者滿一年、滿三年、滿五年的存活率各是88%、83%、83%；滿一年、滿三年、滿五年的肝臟排斥率各是8%、13%、13%。這些數字都跟非HIV感染者接受肝臟移植很相似，沒有統計差異。

腎臟移植--2010年，美國加州大學舊金山分校，在臨床醫學界排名第一的「新英格蘭醫學期刊」，登出了該院150名HIV感染者接受腎臟移植的報告。患者滿一年、滿三年的存活率各是95%、88%，滿一年、滿三年的腎臟排斥率則各是11%、26%。HIV感染者接受腎臟移植的存活率，和非感染者接受腎臟移植的存活率相比，幾乎不相上下，只差了2%；腎臟排斥率則比非感染者高出一些，差異在2-10%。僅有一名患者HIV病毒量難以控制，其他人都控制得很理想。很少數人出現愛滋相關的併發症，包括2例皮膚的卡波西肉瘤、1例食道念珠菌感染、1例疑似肺囊蟲肺炎、1例隱胞子蟲症(是一種可治療的寄生蟲感染)、2例HIV相關腎病變。

這些研究都告訴我們，當HIV感染者接受器官移植，不會讓器官受贈者的健康「從天堂掉到地獄」、「被判死刑」，反而是跟非感染者接受器官移植一樣、或是幾乎一樣，可以有很好的成績。

當大眾討論這個事件時，還有不少人會把HIV當作絕症、可恥的疾病，加深了愛滋的烙印。器官受捐者和家屬，最需要的是有人告訴他們：「即使做最壞的打算，未來還是光明的。」所以下一篇，我們來回顧過去在文獻上，曾報告過的器官移植感染HIV案例，瞭解國外的經驗。

(新聞) 愛滋病患捐器官家屬得知後表震驚和難過

2011-08-27T23:34:00.012+08:00

讀者應該都已經從網路或電視上看到這則新聞。責任自然需要追究，但是對捐贈者的家人來說，從媒體詢問才得知自己已經往生的小孩原來是愛滋感染者，真是情何以堪，今晚會是個相當痛苦的夜晚。

不同於受捐者，有感染科醫師和醫療團隊提供專業諮詢，捐贈者的家人可能沒有管道明白這到底是怎麼一回事、為什麼會這樣。我只是個旁觀者，從新聞上得知片面的消息，但是試想也許您會因為網路搜尋，看到這個部落格，因此特別在此分享小小的感想：

捐贈者的父母您好：

您從媒體口中得知自己的小孩是愛滋感染者，想必十分震驚和難過，可能會不停的問自己：『為什麼他不肯告訴我真相?』。天下父母心，都不希望小孩把病情瞞著自己，希望小孩誠實以告，讓父母能跟著小孩一起度過生病的難關。

我只能請您設身處地、換成您小孩的角度，試想要告訴最親愛的父母自己罹患愛滋病的事實，那該是一件需要多大勇氣的事情。

想到父母會多麼傷心、憤怒、擔憂，幾次話到了嘴邊，就怎樣都說不出口，『找個更好的時機說吧！』他可能這樣想著。誰知道天有不測風雲，發生這樣的意外，讓他沒辦法親口告訴您。我猜想他不是蓄意要瞞您，而是不知如何啟齒，不忍心看到父母得知真相後的表情。

這不是存心欺騙，而是善意的隱瞞。一個人守著這樣的秘密，其實比誰都痛苦。

各位讀者，如果你是感染者還沒告訴最親愛的家人，也請想一想，如果家人直到你生命的終點才發現真相，會怎樣傷心欲絕。

我遇過某位患者往生當天，他姊姊才知道真相，她哽咽的告訴我：『為什麼我弟弟不早點讓我知道、讓我幫忙盡點力? 我現在才知道，他這一路走得多辛苦，可是已經來不及、已經太晚了...』

在台灣，法律保障感染者的隱私權：醫療人員未取得病人同意，不能洩漏患者感染愛滋的事實。但是一直以來，版主都提倡『分享的隱私權』，希望至少能有一位家屬知道病情，除了平常能夠獲得家人支持，在關鍵時刻 (例如陷入昏迷時)，也能有家屬把病情告知醫師，包括過往病史、治療機構、用藥情形等，並在病危時代為做出合適的醫療決定 (例如是否急救、捐贈器官)。

在這個遺憾的事件裡，有不少值得深思的議題。我想『家人告知』這一塊，是我們要再加油的。如果我是你的主治醫師，請不要客氣，我會很願意幫忙你告知家人、順便衛教家人『生活相處沒有任何風險，無需擔心』。讓我們共同努力、避免下一個遺憾發生在自己家裡。

(寫於此事件披露的午夜)
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愛滋病患捐器官家屬得知後表震驚和難過

(中廣新聞網彭清仁報導，更新日期:2011/08/27 22:25 )

新竹市廿四日有一名男子，爬樓梯從二樓攀爬進入屋內，卻不料從二樓摔下腦部著地，送醫急救因傷勢嚴重醫師研判腦死，家屬於是主動連絡台大醫院，希望進行器官捐贈。台大醫療團隊也立刻南下，借南門醫院的場地，立即進行心臟、肝臟、肺臟和兩枚腎臟的摘除，並立刻返回台北進行器官移植手續，將器官移植到五位受捐贈者身上。卻不料事後衛生署也證實，捐贈器官的男子，本身是愛滋病患者，面對這起重大的疏失，台大醫院也道歉，並追查到底是那一個環節出問題，才會出現離譜的失誤。

而新竹市衛生局長姚克武表示，台大醫院器官摘除小組，並沒有事先知會和查詢死者是否為愛滋病患者；而這名男子，在今年的七月廿日就已被新竹市衛生局因愛滋而列管。至於家屬因為篤信宗教，知道死者在大學期間就是同性戀，但家屬都認識死者男友，由於死者交友相當單純，家屬認為死者不可能染上愛滋，而家屬也沒有接獲醫院的通知，反而是透過媒體詢問才知道，家屬覺得相當的震驚和難過。至於南門醫院則表示，單純的急診救人和借場地進行器官移植，也不知道捐贈器官者是愛滋病患。

HIV感染者出國前的準備(2)--入境篇

2011-08-22T19:35:00.005+08:00

哪些國家對HIV感染者有入境的限制？

HIVTravel網站 (http://www.hivtravel.org/) 有最完整的HIV感染者入境各國須知，而且經常會有更新，只可惜沒有中文版本。財團法人中華民國愛滋感染者權益促進會曾在2007年整理了一份『各國旅遊於停居留之愛滋相關規定』，(http://www.praatw.org/fileopen1.asp?id=28&odb=pub)，大部分資料還是適用的，只是有些國家（例如美國、中國）在2007年後已經取消了禁令。建議各位可以先看那份權促會的中文資料，再去HIVTravel網站確認是否有更新。

HIVTravel網站建議HIV感染者出國旅行時，要考慮或注意以下事項：

1. 盡可能把藥物放在手提行李裡。托運行李可能會遺失或延誤。

2. 多準備數天份額外的藥物，以免行程延長、班機延誤、轉機未銜接等無法預期事件發生時，還有足夠的藥量。要在國外買藥會很麻煩、昂貴、而且不見得買得到。

3. 先查詢入境國家海關對於攜入個人藥物的相關規定。絕大多數的情形，攜入個人使用的藥物應該不會被禁止，但是最好附上處方籤或寫有開立醫師與病患姓名的藥袋，以便證明這是由醫師開立給自己服用的藥物，以免被當成走私。處方籤或藥袋上最好不要出現HIV的字樣，以免在某些有入境限制的國家被認出、遭遇困難。

4. 要帶著藥物的原本包裝，例如醫院發的藥瓶、藥盒，好讓海關抽查時能『驗明正身』，確認攜入的藥物是處方藥，而非違禁藥品。假如藥物全部散裝，沒有藥瓶、藥盒可對照，容易讓海關人員猜疑。

5. 除非移民官員、海關人員主動詢問，否則不需要主動告知自己有HIV。

根據HIVTravel網站，目前仍禁止HIV感染者入境的國家如下：

巴哈馬、蒲隆地、赤道幾內亞、伊拉克、約旦、巴布亞新幾內亞、卡達、俄國、新加坡、所羅門群島、蘇丹、阿拉伯聯合大公國、葉門

其他國家有的毫無任何限制，有的則對長期簽證有做出限制。在對外籍旅客或外籍人士的限制上，每個國家有每個國家的作法，很難一概而論。以下是針對幾個台灣人常旅遊的國家或地區，稍微介紹一下相關規定。

中國大陸：去年4月28日中國政府宣布，取消對HIV感染者的入境禁令。不過實際上是否真的已經執行、如何執行，還不清楚。例如有人發現，似乎中國的短期旅遊簽證申請表上還是有詢問HIV的欄位。目前工作、求學的簽證申請則仍需要填寫HIV檢驗結果（必須是HIV陰性）。

香港：沒有任何限制。HIV感染者可以在香港旅遊、居留、工作、就學，並無限制。可以攜入個人使用的HIV藥物。

日本：沒有任何限制。HIV感染者可以在日本旅遊、居留、工作、就學，並無限制。可以攜入個人使用的HIV藥物。但攜入任何藥物，只要超過一個月份量以上，日本政府會要求提出申報，要填寫Yakkan Shumei。

韓國：韓國移民法明文規定，移民官可禁止HIV感染者入境。HIV感染者若被韓國政府知悉，會被驅逐出境。但是停留期間少於3個月的旅客，不需要提出HIV檢驗結果。申請E6簽證的申請人（例如歌手、舞者、其他演藝娛樂工作者）必須出具HIV檢驗結果。

新加坡：新加坡政府如果知悉旅客有HIV感染，就不會核給簽證，如果已經入境才被新加坡政府知悉，除了新加坡公民的配偶外，都會立即被遣送回國。但是申請30天內的旅遊或商務簽證，不需要出具HIV檢驗結果。超過30天的工作、移民、居留簽證，入境時必須提出新加坡政府核可機構進行的結核病和HIV檢驗結果。若要攜入個人使用的HIV藥物，必須先經過新加坡衛生部准許，如果入境被海關檢查到，必須提出該衛生部的准許攜入證明。實務上通常只有新加坡公民的HIV陽性配偶才會獲得允許攜入HIV藥物，其他人就算向新加坡衛生部提出申請，也沒辦法獲得准許證明。

印尼：沒有入境或居留的限制。即使被印尼政府知悉HIV感染，也不會有任何問題。不過，若要在印尼當外籍教師，會被印尼教育部要求檢驗HIV，才能核予或更新工作簽證。

泰國：沒有任何限制。HIV感染者可以在泰國旅遊、居留、工作、就學，並無限制。

澳洲：對申請短期簽證 (temporary visa) 的遊客或外籍人士並沒有入境限制。滿15歲以上欲申請永久簽證(permanent visa)者必須完成HIV檢驗，檢驗陽性者可能就會遭到拒絕，無法核予永久簽證。

美國：美國已經於去年1月4日取消對HIV感染者的入境和移民限制。目前HIV感染者可以在美國旅遊、居留、工作、就學，並無限制，等同於一般人。海關規定攜入任何個人處方藥品，必須附上『英文處方籤』，說明該藥物是要用於治療個人健康狀況，這項規定也適用於HIV藥物。

加拿大：對短期遊客無入境限制。要在加拿大停留超過6個月以上則需要接受健康檢查，包括HIV檢驗在內，如果HIV檢驗陽性，就不會發給6個月以上的簽證或居留許可。

英國：沒有任何限制。HIV感染者可以在英國旅遊、居留、工作、就學，並無限制。只要有醫生開立的處方籤，就可以攜入個人使用的HIV藥物。

法國：沒有任何限制。HIV感染者可以在法國旅遊、居留、工作、就學，並無限制。只要有醫生的處方籤，就可以攜入個人使用的HIV藥物。

德國：沒有任何限制。不過在巴伐利亞(Bavaria)想要停留超過180天，又被巴伐利亞政府合理懷疑時，可能會被要求檢驗HIV、梅毒和結核。

義大利：沒有任何限制。HIV感染者可以在義大利旅遊、居留、工作、就學，並無限制。

南非：沒有任何限制。HIV感染者可以在南非旅遊、居留、工作、就學，並無限制。

上述資訊純屬參考，實際規定可能會隨時間更改，還是請上HIVTravel網站取得最新資訊。

其實，這樣的各國入境限制，最好是有中文持續更新的版本，讓華人感染者規劃出國時，能有所依循。我沒辦法把世界上所有國家的資料都翻譯完，如果有讀者佛心來著，能完成這個大工程的話，記得來心之谷留個連結，讓讀者都能到你的網站或部落格去查詢!

下一篇將說明感染者出國旅遊該注意的預防保健事項，例如飲食安全、疫苗接種、抗瘧藥、高山症預防等議題。

開診公告

2011-08-20T09:44:00.008+08:00

9月3日起版主恢復週六上午感染科門診
地點：台大醫院西址大樓內科部5診
地址：台北市常德街1號
交通：捷運台大醫院站出口2 (常德街)，左邊就是台大醫院西址大樓入口

週六畢竟不是平常日，跟週一到週五的門診有差異，請先留意：
1. 只有單週開診 (雙週不開)。
2. 當日不提供CD4、病毒量檢查，必須另擇平常日回院抽血。
3. 無常駐HIV個管師。如需個管師諮商，會另擇時段跟個管師會面。
4. 新診斷感染者在早上看診初步評估後，當日下午由版主進行諮商。

就診資訊請參考台大醫院網站

(新聞) 愛滋父「洗精子」生健康寶寶

2011-08-17T23:26:00.008+08:00

【版主按】雖然這個服務已經行之有年，卻難得能被媒體報導。文中沒提到的是：(1)感染HIV的丈夫要服用雞尾酒療法妥善控制病毒量，不能僅靠洗精術。(2)要取得妻子的同意，不能隱瞞妻子自己有HIV的事實，更不能為了傳宗接代、娶外籍新娘欺負對方語言不通想瞞天過海。(3)要自費。因為上述這些理由，才會迄今只有十四對夫妻參加。

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蘋果日報--2011年 08月17日

【邱俊吉、地方中心╱連線報導】若丈夫感染愛滋病毒但太太正常，為免妻兒都被傳染愛滋，往往得斷絕「子」望。台大醫院近年透過「洗精術」，協助十四對夫染病、妻正常的愛滋夫妻人工生殖，成功讓六人懷孕、共產下九名寶寶，無人感染。該院下周將與衛生署討論，盼中南部各有一家醫學中心可提供服務，讓愛滋患者無須北上求子。

洗淨在體外受精

台大醫院醫學研究部主任何弘能說，衛生署於二○○五年核准該院進行國內首次愛滋夫妻人工生殖實驗，自二○○五年至二○○九年，共十四名感染愛滋病毒第一型的男性與其妻參加，先把精蟲從帶愛滋病毒的精液中「洗出來」，挑出較有活力的精蟲，於體外與卵子結合，再把受精卵植入母體。參與研究的台大醫院婦產部主治醫師吳明義昨說，愛滋病毒只會在有細胞核的細胞內繁殖，精蟲無細胞核，不會被病毒感染，只要純化技術具水準，精液洗得夠乾淨，使精蟲能與被感染的細胞徹底分離，母體應無遭感染愛滋的隱憂。

技術成熟且安全

透過洗精術，參與實驗的十四名妻子有六人懷孕，合計生下九名寶寶，且十四名妻子與九名寶寶皆未感染愛滋病毒，何弘能說，這表示該院技術成熟、安全性足夠。台灣愛滋行動聯盟估計，全台逾兩萬人感染愛滋病毒，欲求子者則難估計。人工生殖權威、婦產科開業醫師李茂盛說，洗精術難度不高，但基層院所人員較擔心操作過程被傳染，故現僅台大醫院執行。吳明義說，國外施行此服務已多年，如義大利成功個案上百例，亞洲以日本逾五十例領先，台大醫院緊追在後。

成大醫院將跟進

因成果顯著，台大醫院下周將與衛生署討論增加醫院提供服務，以免中南部愛滋夫妻得北上求子。據了解，南部可望由成大醫院擔綱，中部醫院尚待討論。成大醫院感染科醫師柯文謙說，若能成為洗精術南部執行醫院，將可減少患者舟車勞頓之苦。

HIV感染者出國前的準備(1)--服藥篇

2011-08-03T20:52:00.013+08:00

阿全開始服用雞尾酒療法已經半年，身體狀況不錯。最近老闆通知他，因為工作需要，要派阿全去美國紐約出差一個月。阿全開始擔心出國引發的種種問題…

1. 我適合出國嗎？

適不適合出國因人而異，很難一概而論。醫生通常會考慮以下兩點：

(1) CD4多高？假如低於200顆/µL，通常都不建議出國，以免在國外感染病菌影響健康，或是在國外發病難以處理。假如在200到350顆/µL而且沒服藥，出國又會超過一年，最好先開始服藥，以確保在國外期間身體狀況不會走下坡。除上述情形外，出國一般不會有什麼顧忌。

(2) 剛開始服藥嗎？不管CD4多少，剛開始服藥的前三個月，容易有些副作用、藥物過敏的問題需要及時處理，最好不要在這時候出國，以免在國外出狀況手忙腳亂。

特別強調，上述這些並不是『禁令』。每個人出國的地點、時間長短、目的、必要性，通通不一樣，真的必須逐案考慮。比如說老闆派你去東南亞長駐，違抗命令會丟工作，即使你CD4只有90顆/µL、才剛開始服藥一星期，醫生應該還是會盡量想辦法幫助你順利出國，遠距離遙控你的服藥狀況和健康情形。或者你只是去香港兩天一夜購物遊，不會上山下海、不會亂吃路邊攤，就算CD4低於200顆/µL，只要身體狀況還算穩定，醫生大概也沒理由叫你不要去。

2. 手上只剩半個月的藥，出國期間藥就會吃光，該怎麼辦？

遊戲規則：出國前憑機票影本及連續處方籤，可以領兩個月的藥。

假如你出國前剛好要回診，就帶著機票影本去看醫生，這樣一次就可以領到兩個月的藥。電子機票可以，但請先列印出來。假如沒帶機票影本，就只能拿一個月的藥。

假如你出國前沒有要回診，而只要使用連續處方籤去醫院領藥，通常是帶著連續處方籤和機票影本去批價櫃台，告知要出國，讓批價人員登錄在電腦系統，就可以領到兩個月的藥。不過各醫院作法可能會有點差異，所以最好先打電話去詢問門診服務台或個管師，確定處理流程。

3. 如果出國超過兩個月，領藥該怎麼處理？

在台灣健保的遊戲規則下，你看診一次最多就只能領到兩個月的藥 (憑機票影本及連續處方籤)，一起帶出國。連續處方籤的第三個月，可以由家人或朋友代領，郵寄去國外給你，或是託人帶去給你。代領的人要憑你的健保卡和連續處方籤，才能領到藥，所以記得把這兩樣東西留給要幫你代領的人。

超過三個月就沒輒了，因為你人在國外、無法親自就診，就不能使用健保在台灣拿藥，醫生如果放水會違反健保局規定，健保局還可能勾稽出入境資料，發現你就診時還沒回國，就據此核刪這筆費用，害醫生被扣薪水。你可以選擇用自費身份，讓家人幫你看診拿藥，可是一個月的藥費兩萬到三萬，三個月就是六萬到九萬，可能比國際線的來回機票還貴，很多人乾脆請假回台灣看診，還比較省錢。

4. 聽起來很麻煩，我要長期出國，該怎麼辦？可以乾脆停藥嗎？

有長期出國的計畫，務必先跟主治醫生討論對策，商量怎麼領藥、寄藥或送藥，多久該返台回診、抽血，把前述那些自費藥價、機票錢的事情，好好計算一遍，還有在國外發生問題時，如何跟國內的個管師或醫師聯絡諮詢。

如果真的不方便定期回台灣，逼不得已時，也是有醫生決定讓患者在出國期間停藥，前提是CD4要夠高 (比如說500顆/µL以上)，然後要定期追蹤CD4，比如說每半年或一年在台灣或國外檢驗CD4，以免在國外出現發病的情形。

假如要停藥，必須聽從醫生指示。為了避免抗藥性產生，先停哪一種、後停哪一種、或是兩種一起停，都是有學問的，務必由醫生決定，切勿自己任意停藥，才不會發生抗藥性、後悔莫及。

5. 目的地跟台灣有時差，服藥該怎麼辦？

這是很實際的問題。比如說，阿全每天晚上11點吃一顆克為滋+希寧，到美國紐約有12小時左右的時差，假如繼續維持台北時間服藥，會變成美東時間早上11點吃一顆克為滋+希寧，整個下午暈頭轉向可能會影響工作。但是，假如阿全原本是早晚各吃一次卡貝滋+快利佳，因為兩地時差剛好是12小時，繼續維持台北時間服藥，在紐約還是早晚同樣時間各吃一次就好，不需要做改變。

從上述的例子，你會看到，決定因素在於：每天吃幾次、時差幾小時。因此，即使是同樣的處方，仍會因為目的地是美國、歐洲、澳洲，隨時差不同，處理方法也不一樣。以下提供幾個參考原則：

(1) 短期出國，盡量照台北時間繼續吃，以免回來後又要調整。
(2) 長期出國，盡量調到當地時間吃，才會可長可久。
(3) 假如要調整，可以往前或往後移，每天最多平移3小時。如果每天服用兩次以上，要維持每天內的服藥間隔不變(比如說12小時一次的，還是維持12小時一次，隔天才能整個平移3小時)。出國前就可以開始調整。

舉例來說，阿全要坐台北時間星期六晚上的飛機出發，預計美東時間星期日的早上抵達紐約。他想把克為滋+希寧調整到美東時間晚上11點吃，可以如下這樣移：

星期四--正常在台北時間晚上11點吃
星期五--移到台北時間晚上8點吃
星期六--移到台北時間下午5點吃
星期日--移到台北時間下午2點在飛機上吃 (＝美東時間星期日凌晨2點)
星期日(美東時間)--移到美東時間晚上11點吃

假如阿全吃的是卡貝滋+快利佳，早上8點和晚上8點服用，跑去差6個小時的法國，則可以如下這樣移：

星期五--正常在台北時間早上8點和晚上8點吃
星期六--移到台北時間早上11點和晚上11點吃(＝法國時間星期六凌晨5點和下午5點)
星期日--移到法國時間上午8點和下午8點吃

這種『3小時平移法』，是常用並且安全的快速調整法。不見得一定要3小時，前後移動30分鐘、1小時、2小時都可以，只要每天平移不超過3小時就好。要使用『3小時平移法』，務必先沙盤推演一番，預想每天會在何時何地吃藥、做好準備，免得讓自己落到半夜爬起來吃藥、或是要在飛機上吃藥卻發現藥在托運行李裡的窘境；而且要做小抄隨身攜帶，否則很容易被時差搞糊塗，最後還是吃錯時間或漏吃劑量。

6. 出國還有其他要注意的服藥相關事項嗎？

首先，還是要碎碎念『服藥順從性』。我最近回國後，跟一位曾看診的病人聯絡上，發現他上個月跟男友去東京玩了七天七夜，期間自行停藥，一顆藥都沒吃。他的理由是：『玩得很累，行程很多，怕吃藥會讓自己沒有精神和體力去玩。』我聽完火冒三丈，還必須克制怒氣跟他解釋任意停藥的嚴重性。他的男友原先不知情，以為他有乖乖服藥，知道真相後則是深感歉疚，唯恐東京之行鑄成大錯。現在要看下次抽血的病毒量，決定是否做抗藥性檢測了。

根據英國的一項小規模研究，到美國旅遊的HIV感染者當中，有5%未經醫生指示、自行停藥，其中有人因此產生抗藥性。出國旅遊有太多藉口可以不按時吃藥：玩得太高興了忘記吃藥、玩得太晚太累忘記吃藥、藥放在旅館裡忘了帶出門、在遊覽車上吃藥怕被其他乘客發現、認識了新朋友無法脫身去吃藥，不勝枚舉。任意停藥、忘記服藥的藉口千萬種，只是最後要承擔後果的，還是你自己。因此，提醒要出國的感染者，務必記得『吃藥沒有放暑假這回事』，把『按時吃藥』列入必玩清單，最好還可以請知情的同行親友幫忙提醒。

假如因為玩樂，誤了時間或忘記是否吃過，記得『寧可多吃，不要少吃或漏吃』，多吃一個劑量、或兩個劑量時間很接近，都不至於出現什麼嚴重副作用或後果；反而是少吃或漏吃一個劑量，就有可能讓病毒乘隙產生出抗藥性。

另外，最好把HIV藥物放在隨身行李，不要放在托運行李，以免托運行李被航空公司延遲或寄丟，陷入無藥可吃的局面。另外，世界上還有少數國家不准許HIV感染者入境，萬一在海關檢查行李時發現有HIV藥物，可能會被這些國家的移民單位遣送出境。大件的托運行李容易被查，這也是為何建議把藥放在隨身行李。

是否應該帶著處方籤、藥袋和藥罐？哪些國家有入境限制？這些跟入境相關的問題，將在下一篇討論。

台灣新增列的HIV第一線用藥(3)--Prezista(普利他)

2011-07-26T19:26:00.009+08:00

另一個在7月1日被台灣疾管局新列為HIV第一線用藥的藥物Prezista(普利他)，成分是darunavir。這個藥物屬於蛋白酶抑制劑，與快利佳和瑞塔滋同類。這個藥物最初在2006年被美國FDA核准用於治療對其他藥物產生抗藥性的感染者，後來在2008年也獲得FDA核准使用於初次用藥的感染者。2010年的國際愛滋病學會治療指引，與2010年美國衛生部HIV治療指引，都將普利他列為初次用藥者的優先選擇之一。

在臨床試驗當中，用普利他「單挑」快利佳，普利他對HIV病毒量控制的效果，略優於快利佳，特別是治療前HIV病毒量超過10萬copies/ml的感染者，使用普利他有較高機率在1年內將病毒量控制至測不到(普利他--79% vs. 快利佳--67%)，產生副作用(如腹瀉)的機會明顯低於快利佳。瑞塔滋、希寧等其他藥物，則還沒有跟普利他「單挑」的報告。

普利他在台灣有三種劑型，分別是300毫克一顆、400毫克一顆、600毫克一顆。劑型有這麼多種，是因為在不同狀況的病人，要使用不同的劑量：

1. 初次用藥的感染者：每天一次，共800毫克(=400毫克x 2顆)，配上一顆諾億亞(ritonavir)

2. 出現「與普利他相關抗藥性」的感染者：每天兩次，每次600毫克(=600毫克x1顆或300毫克x2顆)，每次要配上一顆諾億亞(ritonavir)

所謂「與普利他相關抗藥性」，是指抗藥性檢測結果顯示HIV帶有V11I, V32I, L33F, I47V, I50V, I54L, I54M, T74P, L76V, I84V, L89V等抗藥性突變至少一種。這些像密碼一樣的英文加數字，代表HIV蛋白酶的胺基酸位置和突變，在抗藥性檢測報告上會顯示。各位不用恐懼，交給你的主治醫生去檢查和判讀即可。

要注意的是：

1. 如果出現抗藥性，但並非「與普利他相關抗藥性」，則比照初次用藥的感染者的服用方法：每天一次，共800毫克(=400毫克x 2顆)，配上一顆諾億亞(ritonavir)。

2. 台灣目前普利他只有400毫克的劑型開放至第一線用藥。如果是出現「與普利他相關抗藥性」的感染者，要使用普利他600毫克或300毫克的劑型，這兩種劑型仍列為第二線用藥，需要由主治醫師檢附臨床資料和抗藥性報告，向疾管局申請使用。

使用普利他時，必須搭配諾億亞以提高藥效，另外還要再挑選另外兩種藥組合成雞尾酒療法。普利他必須跟食物一起服用。普利他不經由腎臟代謝，腎臟功能差的病人，不需要減少劑量。由於在在孕婦使用的安全性尚未驗證，不建議孕婦使用普利他。

普利他的常見副作用，包括腹瀉、噁心、頭痛、皮疹。服用普利他的患者，血液檢查可能發現三酸甘油脂和膽固醇上升、肝功能異常。由於普利他經由肝臟代謝，有B型肝炎、C型肝炎或其他慢性肝病的感染者，要注意普利他對肝臟的影響，建議醫師要定期檢查肝功能。由於普利他的部分化學結構類似磺胺類藥物(sulfonamides)，對磺胺類藥物有過敏史的感染者，要特別留意可能對普利他產生藥物過敏，引起發燒、蕁麻疹、臉部浮腫、史蒂文生-強森症候群等急性過敏反應。服用普利他的患者，有報告出現白血球減少、骨壞死、脂肪移位、脂肪萎縮、乳房變大的情形，也有發生月亮臉、水牛肩等類似服用類固醇副作用的情形。

至於藥物交互作用，會和普利他交互影響的藥物種類繁多，跟快利佳的藥物交互作用名單類似。我日後有空再細講，讀者可先參考快利佳的藥物交互作用名單。

台灣新增列的HIV第一線用藥(2)--Isentress(宜昇瑞)

2011-07-21T00:30:00.008+08:00

7月1日被台灣疾管局新列為HIV第一線用藥的藥物Isentress(宜昇瑞)，成分是raltegravir。這個新藥不屬於傳統的三大類HIV治療藥物，而是歸類於近幾年新發明出來的融合酶抑制劑(integrase inhibitor，有人翻譯成整合酶抑制劑)，可以抑制HIV嵌入染色體的過程。由於這類藥物對抗HIV的機轉，跟傳統的三大類藥物都不同，2007年被美國FDA核准時，最先被拿來用於治療對傳統三大類藥物產生抗藥性的感染者。但在進一步臨床試驗評估療效和安全性後，美國FDA也在2009年核准讓宜昇瑞用於初次用藥的感染者。2010年的國際愛滋病學會治療指引，與2010年美國衛生部HIV治療指引，都將宜昇瑞列為初次用藥者的優先選擇之一，與其他歷史比較悠久的藥物分庭抗禮。

在臨床試驗當中，跟其他HIV藥物相比，宜昇瑞會比較快讓病毒量降到測不到的範圍。科學家有興趣的課題是，像宜昇瑞這類的融合酶抑制劑，會抑制HIV嵌入染色體，是否可以讓休眠的CD4細胞比較不受HIV攻擊，降低HIV潛伏在休眠細胞的量，甚至有助於清除和治癒HIV? 雖然是很有趣的論點，這部分還沒有研究結果。

使用宜昇瑞時，要再挑選另外兩種藥組合成雞尾酒療法。宜昇瑞的劑量是一天兩次，每次一顆，可以跟食物一起用或分開用都沒關係，沒有食物上的禁忌。它不是經由腎臟代謝，因此即使腎臟功能差的病人，也不需要減少劑量。由於在動物實驗發現有致畸胎性，孕婦不建議使用宜昇瑞。宜昇瑞已於2011年12月21日被美國FDA核准使用於2歲至18歲的兒童和青少年。(2011/12/27版主更新)

宜昇瑞常見副作用跟其他HIV藥物類似，包括腹瀉、噁心、疲倦，另外常見的副作用還有頭痛、肌肉酸痛和發燒。在核准上市之後，還有發現患者服用宜昇瑞後出現皮疹、嚴重過敏(史蒂文生-強森症候群)、憂鬱、自殺傾向的報告。臨床上使用宜昇瑞還沒有很多年，目前尚未觀察到血脂肪升高、脂肪移位等長期副作用。

至於藥物交互作用，要注意的還不少：
1. 服用結核藥Rifampin的患者，會導致宜昇瑞血中濃度降低，因此不建議併用這兩種藥。假如必須併用，要將宜昇瑞劑量加倍成每天兩次、每次兩顆。
2. 併用以下這些HIV藥物可能會讓宜昇瑞血中濃度降低：希寧、etravirine (新一代的NNRTI)、tipranavir + ritonavir (新的蛋白酶抑制劑)。對治療效果是否有明顯影響還有待觀察。
3. 併用瑞塔滋，可能會讓宜昇瑞血中濃度升高。
4. 併用惠立妥，可能會讓宜昇瑞血中濃度升高、惠立妥血中濃度卻稍微降低。
5. 含有鎂離子、鈣離子或鐵離子的藥物，例如傳統的胃藥、制酸劑、鐵劑，可能干擾宜昇瑞這類藥物的腸胃道吸收，最好間隔4小時以上分開服用。治療胃潰瘍或十二指腸潰瘍專用的氫離子幫浦抑制劑，則不影響，不會跟宜昇瑞產生交互作用。

從藥物交互作用的觀點考慮，加上臨床試驗的使用經驗，目前針對宜昇瑞，美國衛生部指引建議的雞尾酒處方組合是：惠立妥 + emtricitabine + 宜昇瑞。在台灣emtricitabine還不是第一線用藥，醫師可能會用作用類似的3TC代替emtricitabine，變成惠立妥 + 3TC + 宜昇瑞。這個藥物畢竟還很新，用卡貝滋、或者克為滋，來搭配宜昇瑞的使用經驗比較少，但也可以這樣組合，彼此並沒有什麼禁忌。

100年7月及8月答客問

2011-07-20T21:08:00.005+08:00

太多讀者喜歡在任何文章下問不相干的問題，我決定乾脆讓答客問重新開放，這樣集中一處回答反而簡單。回覆原則跟過去一樣：

1. 如果網路暢通，版主每日回答會3則留言，原則上先問的會先答。遇到緊急的狀況時(例如已經出現肺囊蟲肺炎相關症狀應緊急就醫)，版主會跳過其他留言先答。若遇到出差或休假等沒辦法上網的日子，就沒辦法作答。

2. 懷疑或擔心自己感染HIV的讀者，過去版主已經回答過很多了，留言前請先參閱以下文章：

(1) 你的症狀會不會是HIV?--請看「我這樣是不是感染了HIV? 」

(2) 你這樣的接觸會不會感染HIV?--請看HIV的傳染途徑：破除迷思及 2010年12月答客問

(3) PCR檢驗的優點和限制--請看讓PCR踢鐵板的案例：HIV非凡控制者及 2010年12月答客問

(4) 危險行為後的預防性投藥--請看HIV的接觸後預防及再談HIV接觸後預防投藥

若以上文章仍無法回答你的問題，你仍須留言發問的話，請至少描述你的接觸人時地、接觸風險狀況(例如性行為保護措施)，和你所擔心的問題。沒有把故事講清楚，版主沒有辦法好好作答。

3. 以下類別的問題版主已經答過N遍了，以下統一作答，個別問題不會再重複回答：

(1) 「我服用的XX藥物或從事的XX行為是否會影響HIV檢驗?」-- 答案很簡單，只有服用HIV治療藥物、B肝治療藥物、器官移植後的抗免疫排斥劑，有可能影響HIV檢驗。否則，不管你吃心肺肝腎腦骨腸胃各科的藥物，或是抽煙喝酒打牌熬夜，或是自覺身體虛弱免疫力差，都對HIV檢驗沒有任何影響。這裡的HIV檢驗包括抗體檢驗(ELISA, PA, 西方墨點法)、快篩、PCR。

(2) 「我XX週後檢驗PCR陰性(或抗體陰性)，請問我還可能有HIV嗎?」-- 版主依照全球公共衛生界的共識，建議要「滿12週抗體檢驗陰性」才能排除HIV感染。理由在2010年12月答客問已經有很多討論了。此處的檢驗包括ELISA、PA、血液快篩。個別醫師或醫檢師的意見可能不會跟公共衛生界的建議一致，為什麼不一致在2010年12月答客問也有討論。站在成本效益的考量，滿12週去做抗體檢驗，一翻兩瞪眼，是最經濟的方式。如果閣下擔心過度、終日惶惶不知所措，提前去做HIV檢驗(PCR、抗體)可能有助於早期發現感染(假如陽性)或暫時安心(假如陰性)，但是版主建議滿12週還是要去做抗體檢驗，確保一勞永逸。

4. 小論文形式的申論問題(沒有個人事由)，版主不會回答 ：

心之谷的答客問是要解決讀者切身問題的，不是百科全書網站。例如，閣下問：「請問傷口碰到血液會不會感染HIV?」，沒有提供這個問題的任何背景資料，就是一道範圍很廣的申論題，版主欲回答必須顧及任何形式的傷口、任何狀態的血液，相當耗時費力。請讀者描述清楚你的個人事由來龍去脈和你所擔心的問題，這樣版主才能夠切中要害地回答閣下的問題。

版主敬上2011年7月20日

台灣新增列的HIV第一線用藥(1)--Viread(惠立妥)

2011-07-18T21:57:00.007+08:00

今年6月1日和7月1日，有三個原本列為HIV第二線用藥的藥物，被疾管局開放成為第一線用藥。在此稍微介紹一下，讓病友知道哪些人適合使用、服用時該注意些什麼。這一篇是介紹6月1日成為第一線用藥的Viread(惠立妥)。

惠立妥的成分是tenofovir，這個藥其實不算新藥，在歐美已經使用於HIV治療將近10年了，因為兼具治療B型肝炎病毒的效果，2008年美國FDA也核准使用於治療B型肝炎病人。可想而知，最適合使用這個藥物的病人，就是同時感染HIV和B型肝炎的病人，一箭雙雕，同時治療兩種疾病。

不過，惠立妥其實可以用於所有HIV感染者，再挑選另外兩種藥組合成雞尾酒療法，這在歐美是常用處方之一。它的劑量是一天一顆，可以跟食物一起用或分開用都沒關係。如果腎臟功能差的病人，醫師可能會減少劑量。

惠立妥常見副作用跟其他HIV藥物類似，包括噁心、嘔吐、腹瀉、疲倦無力，比較少見的則有肝功能異常、腹痛、漲氣。最嚴重的副作用，跟同類藥物相似，包括乳酸中毒、肝毒性。長期副作用，也跟同類藥物相似，像是血脂肪升高、脂肪移位或脂肪萎縮，仍然可能發生。

比較特別的是，服用惠立妥的感染者，有被報告發生骨質缺乏與骨質流失，會需要醫師留意這方面的風險。目前不清楚服用鈣質和補充維生素D是否能預防這項副作用的產生。此外，少數服用惠立妥的感染者，有發生腎臟病變，而惠立妥也需要根據腎臟功能調整劑量，因此會建議醫師在使用惠立妥前，幫患者驗尿和抽血檢驗腎功能，以評估是否適合用藥。目前第一線藥物中，只有惠立妥可能影響腎臟，這是惠立妥特別之處，如果你沒有服用惠立妥，則不需特別去擔心腎臟的問題。

至於藥物交互作用：
1. 建議不要將惠立妥與另一種HIV藥物ddI併用以免互相干擾。
2. 和快利佳或瑞塔滋併用時，惠立妥血中濃度可能升高，增加產生副作用的機會。
3. 和瑞塔滋併用時，瑞塔滋血中濃度會降低，因此瑞塔滋必須配合諾億亞一起服用，濃度才會足夠。

因為上述藥物交互作用的關係，歐美的醫師如果開惠立妥，通常就會搭配3TC和希寧，或是3TC和衛滋，以避開藥物交互作用。

延伸閱讀：
雞尾酒療法長期副作用(6)--骨質缺乏與骨質疏鬆

HIV、雞尾酒療法與腎臟
惠立妥--B肝治療新選擇(肝病防治學會：台大醫院內科陳健弘醫師)

2007–2010--治療與預防的新希望

2011-07-15T21:06:00.008+08:00

HIV抗藥性，始終是感染者與醫師恐懼的夢魘。2007年之前，雞尾酒療法的第一線藥物共有三大類，處方必須選出兩類來組合，當HIV出現抗藥性時，通常第一回還可以改處方來應付，假如對新的處方再度產生抗藥性，大概就會落入『無藥可醫』的局面。在2007年之前，逼不得已時，會祭出壓箱寶--第四類藥物T-20針劑，想挽回局面。但是T-20必須每天打兩針，用注射的方式終身治療HIV，大部分的病人撐過前幾個月就受不了，開始隨便應付，第三度產生抗藥性。再來就真的是『藥石罔效』，所有能用的藥物都讓HIV產生抗藥性了，醫生無能為力，病人自暴自棄，最後發病身亡。

因應抗藥性的問題，2007年8月，美國FDA加速核准了第五類藥物Maraviroc和第六類藥物Raltegravir上市。第五類藥物的原理是抑制HIV進入CD4細胞的輔助受器CCR5，被統稱為CCR5拮抗劑 (CCR5 antagonist)。第六類藥物則是抑制HIV嵌入染色體的過程，作用點是HIV的一個酵素『融合酶』，這類藥物被統稱為融合酶抑制劑 (integrase inhibitor)。

這兩種藥物都是口服藥，即使已對前四類藥物產生抗藥性的感染者，使用第五類或第六類藥物仍有很高比例能控制好HIV病毒量並提升CD4。這當然是天大的福音，為感染者和醫師帶來『起死回生』的機會。2008年，加強版的第二類藥物 (NNRTI) etravirine 也被核准上市，提供抗藥性病人更多選擇。這些藥物現在台灣都有，大多列為第二線藥物，可讓醫師申請使用。第六類藥物Raltegravir因為在歐美廣泛使用，從2011年7月起在台灣已被列為第一線藥物，醫師不需申請就可以直接開立。

相較於藥物種類的推陳出新，HIV預防對策則是先苦後甘。2007年，針對婦女用殺菌劑預防HIV的研究，因效果欠佳提早結束；默克藥廠在南非進行的HIV疫苗臨床試驗，則證實疫苗無法有效預防HIV感染。不過，2008年，德國傳出令人振奮的消息，一位患有白血病的HIV感染者，在接受帶有特殊基因的骨髓移植後，無巧不巧的治癒HIV，成為全球至今唯一治癒HIV的案例。(延伸閱讀：治癒HIV的挑戰--殘餘的病毒躲在哪裡?)。2009年，美國國家研究院在泰國的疫苗臨床試驗，發現能讓感染HIV的風險降低31%，雖然不盡理想，總算是跨出成功的第一步。(延伸閱讀：愛滋疫苗大突破效果達3成)。2010年，針對男同性間性行為者給予『暴露前投藥』的研究，則發現高危險群每日服用雞尾酒療法做預防，能讓感染HIV的風險降低44%。

展望未來10年，仍待HIV疫苗突破性的進展，才能期待短時間內有效地阻絕HIV傳染。患者和醫師仍期待研發更安全的藥物，最好還能因應HIV千變萬化的抗藥性。被科學證實有效的HIV預防對策 (例如割包皮、暴露前投藥)，需要在公共衛生的現實架構裡仍被驗證有效而安全，才能獲得公眾信服、廣泛實行。開發中國家的HIV治療計畫，必須普及讓更多感染者能受惠，而且能永續經營下去。當HIV感染成為慢性病，平均壽命越來越趨近正常人，對公共衛生與醫療來說，都要做好長期抗戰的心理建設，患者持續終生的健康照顧、生活品質與權益保障，都將是下一個十年的重要議題。

~系列完~

2004–2006--讓日子過得更簡單

2011-07-09T21:40:00.005+08:00

當非洲如火如荼引進雞尾酒療法的同時，先進國家則為HIV感染者進行著生活品質的革命。從前，HIV感染者必須三不五時吞好幾種藥、用鬧鐘定時提醒服藥時間。這些不堪回首的記憶，在21世紀終於成為絕響。

2004年8月，美國FDA核准了兩個複方藥物上市：abacavir/lamivudine (克為滋) 和 tenofovir/emtricitabine (Truvada)。這兩個藥物都是一天一粒，沒有什麼飲食限制，也不用冰冰箱。想早上中午或晚上吃，都隨便你。假如搭配希寧(efavirenz)，就成為顆粒數最少的雞尾酒療法處方：每天一次吞兩顆藥，跟高血壓、糖尿病等慢性病人的處方藥顆粒數有得比。2006年7月，美國FDA又核准了Atripla上市，這個複方藥物是三位一體，一顆藥裡就含有Truvada的兩種成分再加上希寧，真正是正港雞尾酒療法只要一天一粒，跟吃維他命一樣。這些藥物上市後，因為方便又安全，醫生病人都愛，迅速成為處方新寵兒，不僅躍居歐美治療準則第一線藥物，也提升了病人順利配合服藥的比例。

在最近才加入HIV治療行列的病友，大概難以想像早年服藥的辛苦和複雜程度。如果服用Indinavir，不但味道很苦，醫生會要求你每天必須至少喝1500 c.c.的水以避免產生腎結石。如果服用Nelfinavir，劑量是每天兩次，每次5顆，而且非常容易拉肚子拉個不停。這麼麻煩的Indinavir和Nelfinavir後來很快就被Kaletra取代了。早期的Kaletra 軟膠囊，必須冰在冰箱保存攝氏2到8度C，這對很多要在工作單位或學校服藥的病人就是一大難題。2005年10月，新的Kaletra硬型錠劑獲得FDA核准後，就不再需要冷藏，解決了這個棘手的問題。此外，早期的Kaletra軟膠囊含蓖麻油，極容易引起腹瀉，換成硬型錠劑後也降低了腹瀉的比率。

雖然短期內靠人類的科技，尚未有辦法治癒HIV感染，至少可以讓長期治療HIV這件事，變得簡單自在一點。減少服藥數目、降低副作用、避免抗藥性產生，讓吃藥能盡量像是刷牙洗臉一樣，成為每天的例行公事就好。就算只是這樣，便已大大改善了HIV感染者的生活品質。

這段時間，越來越多醫師注意到，『愛滋病』不再是HIV感染者最主要的健康威脅。雞尾酒療法讓HIV感染者維持足夠的免疫力，不會演變出愛滋病，但是許多HIV感染者合併罹患的B型肝炎、C型肝炎，反而成為重要殺手。另外像是心血管疾病，和高血脂、高血糖、脂肪移位等新陳代謝問題，可能跟長期使用雞尾酒療法有關，都變成HIV感染者的健康隱憂。雖然活命已是常態、服藥不再困難，怎樣能過著『服藥一輩子、健康一輩子』的生活，仍然不是件簡單的事。

此外，處方改良，讓服藥更方便，越來越多病人加入服藥行列，總免不了出現少數抗藥性案例，甚至是對現有的藥物都發生抗藥性。除了三大類藥物 (NRTI、NNRTI、PI) 之外，需要更多不同機轉的藥物來對抗HIV，才能避免病人淪為無藥可醫的局面，這成為下一個時期的重要議題。

在預防HIV感染方面，雖然疫苗遲遲未有佳音，2006年底，美國國家衛生研究院在非洲的研究結果，證實男性割包皮是一項有效的預防措施，能夠讓異性性行為導致的HIV傳染率降低一半。這為預防HIV感染的領域開啟了新頁。

返國公告

2011-07-05T17:04:00.002+08:00

版主已於7月3日返抵台灣，近日內將回到衛生署疾病管制局工作。某些讀者關心何時會恢復開診? 目前仍有些手續需要辦理，估計不會在7月或8月恢復看診。有確定的消息會再公告於心之谷網站。至於這一陣子累積的留言，版主將盡快回覆。

2001–2003--搶救非洲

2011-06-03T10:57:00.005+08:00

2001年是愛滋20週年紀念。估計在那20年當中，全球先後有6千萬人感染HIV，2千2百萬人因愛滋死亡。後面這個數字剛好等於當時全台灣的人口。攤開世界地圖，非洲已是愛滋的紅色警報區。

同時期，世界銀行的報告指出，部分非洲國家 (例如烏干達和馬拉威) 的教師，HIV帶原率高達三分之一，教師凋零的速度之快，教育系統瀕臨崩解。許多父母因愛滋雙亡，小孩成為孤兒，則成為社會結構的重大危機。估計當時全球有1300萬名兒童因父母死於愛滋而成為孤兒，壯年人口比例的銳減，讓非洲國家的國民平均壽命縮短到只剩40–50歲，年長的兒童和青少年被迫承擔父母的角色以照顧弟妹，童工、青少年犯罪或性交易等問題，層出不窮。

明明已經有藥可醫的愛滋，卻讓非洲面臨家庭破碎、社會崩壞、人口減少，幾乎亡國的慘境。

非洲國家沒錢買藥的困境，竟然是由印度先幫忙解決的。印度的藥廠Cipla從2001年開始生產學名藥，同樣是雞尾酒療法，售價只有歐美的十分之一不到，以每天1美金的價格提供給無國界組織 (MSF) 等非政府組織用於在非洲進行愛滋治療計畫。南非因強制降低藥價，與39家藥廠對簿公堂，最後以藥廠撤回告訴結尾。巴西決定立法縮短藥品專利期，引發美國政府抗議。這一連串的舉動，代表人命關天，資源不足的國家再也無法容忍，必須各顯神通，想盡辦法讓HIV藥物漂洋過海來拯救國民。同年底世界貿易組織 (WTO) 部長會議終於通過提案，讓開發中國家能規避藥品專利限制，較容易在國內授權製造HIV藥物。

便宜的藥還是要花錢買。2001年4月，聯合國秘書長安南 (Kofi Annan) 在非洲高峰會上開始呼籲全球以現有10倍經費投入非洲愛滋治療，也就是每年增加為70–100億美金。錢從哪裡來？自然是已開發國家。在當年的G8高峰會上，安南發表了動人的演說：「在對抗愛滋的行動中，無論已開發或開發中國家，無論貧窮或富裕，不分界線、威脅全人類的愛滋，才是我們共同的敵人。」

雖然安南呼籲投入百億美金，當年「全球對抗愛滋基金」正式成立時，各國總共只捐助了16億，其中吝嗇的美國只捐了2億。先進國家對於在非洲進行愛滋治療仍有許多顧慮，擔心會製造出大規模的抗藥性問題。落後國家質疑此計畫是否能長久延續，否則基金用完之時就是病人絕命之日。無論如何，在安南的斡旋下，189個國家在紐約聯合國總部共同簽署了「愛滋承諾宣言」(Declaration of Commitment on HIV and AIDS) ，宣示2010年前讓全球年青人 (15到24歲) HIV盛行率減少25%。

有了廉價藥物和援助經費，非洲總算能夠著手籌畫愛滋治療。WHO制定了開發中國家愛滋治療指引，並且將12種HIV藥物列入必須藥物清單 (Essential drug list)，讓各國得以據此購買到廉價的HIV藥物。醫護人員和社區工作者紛紛接受教育訓練課程，認識林林總總的愛滋藥物和相關檢驗。2002年，產鑽石的波札那 (Botswana)成為第一個由政府提供愛滋治療的非洲國家，但大部份的非洲國家，治療計畫仍只是紙上談兵，申請基金的審查程序冗長，2002年底才首度撥放100萬美金，要等到2003年夏天之後，經費大筆釋出，雞尾酒療法才逐漸進入叢林和村莊。2003年1月，美國布希總統另以15億美金成立了愛滋緊急紓困基金PEPFAR援助開發中國家。有了更多資源投入，WHO發出豪語，預定在2005年底讓開發中國家接受愛滋治療的人數達到3百萬人。這就是所謂的「3 by 5」目標。

當愛滋能夠被治療，更多人願意出來接受檢驗，這時面對的便是HIV陽性帶來的種種後果。安南重提「沉默=死亡」(Silence=Death) 的舊口號，呼籲各國致力消除愛滋帶來的歧視和烙印。2002年9月，南非的兒童節目「芝麻街」首度加入了HIV陽性的卡通玩偶Kami。這個名字在南非土語的意思是「接納」。當其他玩偶熱情歡迎Kami的加入時，電視機前的小朋友是否會有樣學樣，接納HIV陽性的同學和朋友？是否學會跟感染者擁抱玩耍是完全ok的？是否能讓感染者不再被羞辱或孤立？

卡通裡美好的世界，有朝一日，能否在非洲，或是地球任何角落，獲得實現呢？

1996–2000--雞尾酒療法時代來臨

2011-06-01T09:03:00.005+08:00

1995年8月，紐約大學醫學院的何大一博士在知名的「新英格蘭醫學期刊」首次提出「Hit early, hit hard」的治療觀念，認為在HIV感染早期就使用多重藥物合併治療，有可能治癒HIV感染。由於結合多重藥物治療，和調配雞尾酒的概念近似，後來就被暱稱為「雞尾酒療法」。

雞尾酒療法的新觀念，美國醫界躍躍欲試，許多病人在HIV診斷不久，CD4還很高的時候，就被建議開始服用多種藥物。1996年到2000年之間，又有不少新藥上市，包括1996年的nevirapine (衛滋)，1997年的Combivir (卡貝滋) ，1998年的efavirenz (希寧)和abacavir (濟而剛)，及2000年的Kaletra (快利佳) ，還有若干種蛋白酶抑制劑。醫生嘗試各種排列組合，希望找出最適當的治療處方。在那個時代，患者為了治癒的希望，常常每天服用總計20多顆的多種藥物，被各式各樣的副作用弄得生不如死。所謂「前人種樹，後人乘涼」，經過那幾年的臨床使用經驗，醫界才總算對HIV的治療有了比較完整的共識：

1. 多重藥物治療是有用的。能有效壓制病毒，提升免疫力，大幅降低發病和死亡率。似乎沒有那種組合的效果遠勝於其他組合，所以選擇時主要看嚴重副作用是否常見，和服用是否方便性。讀者可以看到當年上市的藥物，現在很多都還是第一線治療的主力。

2. 早期治療弊多於利。提早吃藥就要提早承擔副作用，增加藥費支出，在CD4降到一定值前再開始治療即可。這個「一定值」是多少? 成為後來10年臨床研究的重點。

3. 治癒目標仍無法達成。不管雞尾酒療法使用多久，只要停藥，HIV就會死灰復燃。患者必須終身服用雞尾酒療法，這成為身體、心理和經濟上長期的負擔。

4. 服藥不規則容易出現抗藥性。抗藥性可能株連九族，導致同一類別所有藥物都不能使用。在20世紀末HIV治療藥物只有三大類，患者一旦出現抗藥性，就面臨無藥可醫的困境。

5. 特殊的副作用。例如脂肪移位和脂肪萎縮，為愛滋患者帶來外觀上的困擾，甚至被明眼人辨識出正在服用雞尾酒療法。這種「必要之惡」成為愛滋患者跟死神作戰被迫付出的代價。

在那個年代裡，因為雞尾酒療法的使用，美國愛滋死亡人數逐年銳減。治療HIV的醫生發現自己不只是把患者推進太平間的中繼站，許多愛滋發病者能夠順利出院在門診追蹤。局勢開始扭轉。推陳出新的藥物，不斷增加的病患，讓HIV的醫療照顧逐漸形成獨門專業。必須終身服藥的患者，成為醫院鐵忠的長期客源，許多醫院開始重視HIV專科，在這塊醫療新天地角逐一席之地。

但是美國以外呢? 不平等開始顯現。HIV把地球分成兩個世界：有能力提供雞尾酒療法的國家，和無力提供雞尾酒療法的國家。假如居住在前者，HIV感染者可以接受治療繼續存活，假如居住在後者，HIV感染者只能等死。雖然科學家已經發現孕婦短期使用AZT和衛滋就能降低垂直感染，大多數非洲和亞洲的國家卻連AZT和衛滋都買不起。

南非算是非洲富有的國家，1990年代解族種族隔離政策並舉辦總統大選，社會仍處於動盪不安，HIV已經無聲無息在奪走年青人和小孩的性命。當時南非的成人HIV帶原率是30%，來自歐美的HIV藥物卻仍屬於少數有錢人的專利，形成社會上嚴重的差別待遇，有錢好活命，沒錢下地獄。1999年起，南非陸續傳出女童遭強暴，原因是村里傳言愛滋可透過與處女發生性行為治癒，導致HIV感染者鋌而走險，強暴案不斷。雖然南非政府強制立法讓本地製藥業可生產外國專利期尚未屆滿的HIV藥物，藥物供應仍然是杯水車薪。

無力挽救國民的南非總統Mbeki，不知道是哪根筋不對，還是大智若愚，竟然在2000年，利用首度在南非召開的國際愛滋大會，以地主國身份在大會公開宣稱：「HIV不是導致愛滋的原因」，認為愛滋是因為貧窮、營養不良、水污染等原因造成的。這立刻讓全球譁然，不過也突顯出南非的悲哀，要用這種手段來愚弄國民，掩飾政府在愛滋治療對策上的無能。Mbeki在同年10月宣布收回那些言語。從另一個角度來看，Mbeki讓國際社會警覺到，非洲的愛滋問題要靠非洲各國政府自行解決，無疑是緣木求魚，促成了歐美國家和世界衛生組織齊心介入，讓雞尾酒療法後來終於得以廉價進入非洲挽救無數生命。回頭來看，也許要感謝Mbeki那一席無厘頭的致詞！

世紀之交的千禧年，中國、俄國的愛滋疫情浮上檯面，集中在靜脈藥癮者，中國還有許多因輸血感染HIV的案例。延燒全球的HIV病毒，終於將在21世紀初，成為世界各國團結對抗的作戰目標。

1991–1995--危機與轉機

2011-05-23T06:32:00.005+08:00

原本一枝獨秀的AZT逐漸開始遇到問題。很多病人難以忍受長期服用AZT的副作用。在能夠長期服用AZT的病人當中，越來越多出現抗藥性，1993年甚至出現從未服藥的病人，也驗出AZT抗藥性，表示這種抗藥性是可以傳染的。顯然治療愛滋只有AZT是不夠的。

在美國政府的支持下，新藥接二連三的被核准用於治療愛滋：1989 – ddI，1991 – ddC，1993 – 3TC，1995 – saquinavir。Saquinavir屬於蛋白酶抑制劑，在此之前的藥物，都屬於核苷酸反轉錄酶抑制劑。這段時期許多醫師嘗試結合AZT和ddI或ddC來治療病患，效果較佳，但是這些藥物屬於同一族，抗藥性的問題仍然普遍而棘手。Saquinavir的誕生，代表抗愛滋藥物有了新的作戰目標，促成了後來雞尾酒療法『多管齊下』的可行性。

1991年美國NBA籃球明星魔術強森公開宣布自己是HIV感染者，並退出籃球界。這個消息震驚全球。當時我才國二，仍記得台灣媒體大幅報導。魔術強森很坦然的面對這一事實。他說：「很多人以為愛滋只有同性戀者會得，不關自己的事。我用自己的例子告訴各位，魔術強森可以得愛滋，這病就可能發生在任何人身上。」

同時期，英國搖滾樂團「皇后」(Queen) 的主唱Freddie Mercury也被證實罹患愛滋，並在消息公開後一日就過世了。美國和英國的演藝界、音樂界、體育界，接連有知名人士勇敢的站出來公開自己感染HIV的事實。1994年3月，湯姆漢克以飾演電影「費城」當中罹患愛滋的男主角，榮獲奧斯卡影帝。相較於衛生當局對愛滋宣導仍施展不開，美國影藝界反而扮演了更主動積極的角色，持續讓愛滋受到社會關注，改善污名化。現在大家常用來象徵HIV防治的紅絲帶，其實就是1991年紐約百老匯的民間團體設計出來的。

隨著全球通報愛滋罹病人數在1995年突破一百萬，世界各地都努力因應水漲船高的疫情。「宣導安全性行為」和「讓保險套普及」，在1992年成為世界衛生組織的優先防治策略。原本迴避性行為議題的美國CDC，在1994年更改宣導手段，開始提倡保險套的使用。雖然英國當時選擇繼續迴避，但歐陸國家紛紛跟進，使用「一飛沖天的保險套」(The Flying Condom) 文宣，到處張貼在機場、車站、旅遊景點等公共場合。這對於普遍保守的公家機關來說，是突破心理障礙的創舉。

宣導保險套自然引來不少衛道人士和宗教團體的反對。幸好，泰國的成功經驗，讓各國獲得強有力的支持證據。泰國政府在1990年代初期大力推廣性工作者的保險套使用，性工作者若被發現未固定且全程使用保險套，就強制停業。這讓性工作者的保險套使用率從1989年的14%遽升到1993年的94%，成功扭轉了泰國HIV個案增加趨勢。安全性行為與保險套，從此成為愛滋防治的主要策略。世界衛生組織宣布要在2000年之前，讓保險套能在亞洲和非洲全面普及。

1994年，科學家發現，分娩前使用AZT能夠大幅降低孕婦將HIV垂直感染給新生兒的機率。這成為另一個愛滋防治的著力點。法國和德國血友病患對血品公司篩檢HIV不力，提起訴訟，也讓各國政府和產業界正視血液製品安全的議題，紛紛制訂規範。從性行為、垂直感染、輸血安全各方面圍剿HIV，這似乎不再是個人類無力對抗的傳染病。

在此轉機之後，迎來風起雲湧的雞尾酒療法時代。更多複雜殘酷的議題，才要陸續浮現。

1986–1990--愛恨交織AZT

2011-05-12T07:41:00.003+08:00

1986年臨床試驗首度證明有藥物能夠對抗愛滋。這個當時的救命仙丹AZT，原本是1960年代被研發用於癌症治療，結果藥效不佳被束之高閣。在愛滋疫情浮現後，藥廠遍試諸藥，發現AZT有神奇的效果。實驗組是145名使用AZT的愛滋患者，對照組是137名使用安慰劑的愛滋患者，6個月內實驗組只有1名患者死亡，對照組則有19名患者死亡。因為藥效十分明顯，臨床試驗被提早中止，1987年3月，FDA快速審查通過，核准AZT上市用於治療愛滋。這是FDA有史以來最快的藥物核准流程。

AZT為愛滋患者帶來一線希望，但這份希望是相當殘酷的。當時對藥物了解有限，建議的AZT處方是每4小時一次，每次400毫克。以一粒藥丸100毫克計算，就是每天要吞24粒藥丸，共2400毫克。這麼高的劑量，伴隨著頻繁痛苦的副作用：噁心、腹瀉、貧血等等，有人形容吃藥比不吃藥還難過。而且每4小時一次，代表為了吃藥，白天工作期間要找空檔，晚上睡眠必須中斷，相當不方便。為此患者常需帶著鬧鐘出門，以提醒服藥時間。對藥物越來越了解後，AZT的使用改良為300毫克，每天兩次，而且將AZT跟另一種藥3TC結合成卡貝滋，一天早晚各一粒，已經方便很多，每天總劑量600毫克，僅是當年的四分之一而已，副作用機率也跟著降低。

當年的AZT還是非常昂貴的。推出AZT的藥廠Burroughs-Wellcome (後來改名為GSK) 姿態很高，起初將藥價訂為每年1萬美金，1989年降價仍要近6000美金，許多病患為活命只好傾家蕩產。即使有錢，不是每家醫院都提供AZT，願意處方的醫師也有限，還要面對就醫時的歧視或異樣眼光，保險公司也因高藥價拒絕愛滋患者加保或續保，讓延命的AZT遙不可及。有些無力支付的患者選擇加入新藥的臨床試驗，以取得藥物，但是當年的受試者保障不完善，臨床試驗結束就代表藥物來源中斷，受試者若沒錢繼續買藥，只能回去等死。種種困難，竟讓求生之路如此艱辛，終於把愛滋患者逼上街頭示威遊行。

1987年3月24日，愛滋平權聯盟 (AIDS Coalition to Unleash Power，簡稱ACT UP) 首度集結在紐約的華爾街進行遊行抗議。他們攜帶著「沉默=死亡」(Silence=Death) 的標語，用行動抗議政府的漠視、社會的歧視、藥廠的鴨霸、醫療資源的不公。1988年10月11日，愛滋平權聯盟在FDA前集結千人抗議，要求加速藥物審查流程。「在你們審核過之前，我們早就死了!」他們這樣喊著。這招順利奏效，8天後，FDA公佈了新的藥物快速審查程序。1989年10月，第二種愛滋治療用藥ddI上市。

平權的努力此消彼長。1987年，黛安娜王妃為英國第一家愛滋專科醫院揭幕，她跟病人親切握手不戴手套，從此成為舉世注目的愛滋親善大使。非洲尚比亞的總統坦承自己的兒子死於愛滋，呼籲全球重視愛滋議題。聯合國大會首度討論愛滋，決議在世界衛生組織領導下動員各會員國力量對抗愛滋。隔年的倫敦愛滋預防宣言 (London Declaration on AIDS Prevention) 由148個國家共同發表，並且決議1988年起每年的12月1日作為「世界愛滋日」。然而1987年在華府，美國衛生部將愛滋患者列為拒絕入境的對象之一，1989年甚至據此將一名感染HIV的荷蘭遊客逮捕入獄。國際愛滋學會(International AIDS Society) 憤而在1990年舊金山的第6屆年會上宣布從此不在美國召開大會。美國這項禁令直到2010年才被歐巴馬總統取消。

在台灣，自1986年發現首例本國籍HIV感染者後，1989年個案數即累計達100名。與國外不同的是，1988年2月台灣就引進了AZT提供愛滋患者免費使用。1990年公告實施「後天免疫缺乏症候群防治條例」，用法令保障HIV感染者的就醫就學工作等權益，也確立了篩檢對象和公衛追蹤的法源基礎。從這時期開始，台灣的愛滋防治就走上一條很特殊的道路，隔岸觀火，境遇殊異。當歐美愛滋平權運動如火如荼、非洲為愛滋疫情逼上亡國絕路時，從AZT時代就免費提供治療的台灣，顯得格外沉默，在船過水無痕的15年裡，接受一個又一個新藥，迎接雞尾酒療法時代的來臨。直到2004年靜脈藥癮者的大規模愛滋疫情爆發，才寫下另一個歷史的新頁。

心之谷將繼續介紹1990年代和2000年代，再回頭看新世紀台灣面臨的挑戰。

治癒HIV的挑戰--殘餘的病毒躲在哪裡?

2011-05-06T09:37:00.005+08:00

野火燒不盡，春風吹又生。用來形容HIV再恰當不過了。不管雞尾酒療法後病毒量測不到多少年，只要停藥，病毒就會竄升回復。許多人的共同疑問是：既然病毒量測不到，滅之不盡的病毒到底躲在哪裡?

殘餘的病毒

HIV病毒量檢驗目前通常以50 copies/mL作為測量下限，所以測不到的意思其實是小於50 copies/mL。科學家發現，如果使用超級靈敏的檢驗 (可偵測到1 copy/mL) 來驗所謂病毒量測不到的血液，則80%其實還有3–5 copies/mL的病毒量存在。所以不要被「測不到」這三個字誤導，病毒其實還存在，只是濃度非常低。

有沒有辦法消滅這些殘餘的病毒呢? 科學家遇到的瓶頸主要有以下兩個：

1. 休眠中的CD4細胞：

身體有一群CD4細胞平時是處於休眠狀態的，只有到專門應付的敵人入侵時，才會被啟動喚醒。這些休眠中的CD4細胞相當長壽，讓幼兒時代對抗過的病菌，到老年仍然維持免疫力，但是被HIV感染後，只要HIV的DNA嵌入了細胞染色體，HIV就可以像寄生蟲一樣，陪著這群CD4細胞天荒地老、持續休眠，不繁殖、不活動，就這樣靜靜的躲著。休眠中的CD4細胞偶而進行分裂，HIV就跟著分裂，製造出低濃度的病毒繼續苟延殘喘。雞尾酒療法和人體免疫系統都對躲在休眠細胞的HIV莫可奈何，休眠細胞堪稱是HIV最頑強的堡壘。

2. 藥物的難攻之地：

人體的腦部和生殖系統有特殊的血流屏障，阻擋外界物質進入，以免這些部分遭受外界影響。HIV侵犯腦部和生殖系統的淋巴細胞後，血流屏障卻成了HIV的防護罩，雞尾酒療法不易穿透進腦組織和生殖器組織，造成HIV可以在這些器官持續生存。最近科學家還發現腸胃道組織也是HIV的反攻基地。即使雞尾酒療法讓血液中HIV被清除殆盡，這些身體部位仍可以殘留HIV，在未來停藥時死灰復燃，甚至突變產生出抗藥性。

什麼叫治癒?

病友都希望把HIV完全趕出身體，回到原本毫無感染的狀態。這種「零HIV」的成功實例，全球目前只有發生在一個德國人身上。他有HIV感染又有白血病，在接受了特殊捐贈者 (CCR5先天缺乏者) 的骨髓移植後，醫生為了避免藥物交互作用，而停止雞尾酒療法，卻發現病毒量竟從此再也驗不到。三年多來，這名德國人不僅血液病毒量測不到，腦脊髓液、淋巴組織、腸胃道組織的精密檢查都找不到HIV。

這個全球首例，充滿巧合 (特殊捐贈者) 與好運 (接受骨髓移植後成功存活)，有點像武俠小說的主角人物，在奇毒纏身後以絕妙機緣獲得治癒。從醫師的角度來看，CCR5先天缺乏者，天生就對HIV有抵抗力，讓HIV無法藉由CCR5感染CD4細胞。具這樣體質的人，在骨髓移植庫中極難尋覓，就算找到而且配對成功，骨髓移植手術擔負巨大的風險，像是在死神面前丟銅板，不成功便成仁，就算移植成功也要一輩子吃抗排斥藥，並沒有脫離醫生魔掌。相比之下，雞尾酒療法安全多了，不值得用骨髓移植這項奇招險招，期待找到極少的特殊捐贈者，再冒極大的生命危險，去換個殺光HIV後終身吃抗排斥藥的結局。

殺不光HIV，退而求其次的治癒目標，是跟HIV相安無事，能不吃藥就控制HIV。有些天賦異稟的「非凡控制者」(elite controller) ，就是能這樣，即使不接受雞尾酒療法，也能長期維持病毒量低於50 copies/mL。他們在感染HIV後，能產生特殊的免疫反應，有效壓制HIV。科學家希望能透過了解這些特殊的免疫反應，研發出具療效的疫苗，讓其他HIV感染者注射後也能產生類似的免疫反應。可惜到目前為止，這些研究都還未有成功的例子出現。而且，大約7%的非凡控制者仍會有CD4逐漸降低的情形，顯示低濃度的HIV仍在蠶食免疫系統。

治癒的嘗試和希望

強化雞尾酒療法：在標準的3種藥物成分組合之外，再增加1種甚至2種新藥併用，試圖強化對HIV的壓制，結果令人失望，病毒量並不能被壓得更低，對於腦部和腸胃道組織的殘存病毒也沒有很好的效果。

急性期治療： 在急性HIV感染時就開始給予雞尾酒療法，希望趁著感染之初，阻止HIV感染休眠CD4細胞。最近的一項小規模研究發現，急性感染就接受雞尾酒療法，即使停藥後，仍有16%的病患繼續維持病毒量低於50 copies/mL，平均可維持77個月。不過更多的研究則顯示，在急性感染使用雞尾酒療法，停藥後全數病人的病毒量都迅速竄升。正反兩方的結果，還需要更多且規模較大的研究來驗證釐清。

喚醒休眠細胞：休眠的CD4細胞如能被喚醒，逼得HIV沒有藏身之地，雞尾酒療法就可能對HIV趕盡殺絕。有種白介素IL-7可以發揮喚醒休眠細胞的作用，初期試驗已證實IL-7使用在人體的安全性，目前在進行臨床試驗確認療效和副作用。由於IL-7喚醒的不只是被HIV感染的休眠細胞，不相干的休眠細胞同樣會被喚醒，是否會因此帶來副作用，目前無法預知，需要等待臨床試驗的結果。另一種藥物Vorinostat則可能只喚醒被HIV感染的休眠細胞，不影響其他休眠細胞，實際效果究竟如何則需要人體試驗。

基因治療：雖然不是CCR5先天缺乏者，可以運用同樣的原理，使用基因治療抑制CCR5，達到對抗HIV的目的。這樣的構想在動物實驗有成功的例子，運用在人體仍需要配合高風險的骨髓移植。目前有4個因淋巴癌接受骨髓移植的HIV感染者使用過基因治療，安全性和初步療效獲得確認，是否能廣泛的運用，有待患者繼續追蹤和較大規模研究的結果。

目前醫學界對於治癒HIV還有很長的一段路要走，不過世事難料，15年前雞尾酒療法的概念出現時，也沒人預料到可以徹底改變HIV的治療照顧，到今天這種服藥就可以長命百歲的局面。未來10年、20年會有什麼樣的進展，無法預知，但是科學家的努力是不會停止的，這點請您相信。

1983–1985--科學、恐懼與勇氣

2011-05-03T09:31:00.007+08:00

愛滋疫情的初期，科學家努力尋找著致病的病原體。1983年5月，法國巴斯德研究所的Dr. Luc Montagnier公佈從愛滋病人分離出一種反轉錄RNA病毒，命名為「淋巴結病變相關病毒」 (lymphadenopathy-associated virus ，簡稱LAV) 。1984年4月，美國國家癌症研究院的Dr. Robert Gallo則公佈他們從愛滋病人分離出的反轉錄RNA病毒，命名為「人類嗜T淋巴球病毒第三型」 (human T-cell lymphotropic virus III ，簡稱HTLV-III) 。這兩派學者都認為自己發現的才是真正的愛滋致病原，後來雖確認LAV和HTLV-III其實是相同的病毒，但是兩派學者仍然堅持自己的最初命名。1986年5月，國際病毒分類委員會決定重新命名LAV和HTLV-III為人類免疫缺乏病毒(human immunodeficiency virus，簡稱HIV) 。

病原的確認，讓實驗診斷的工具有了快速的進展。1985年3月，美國食品藥物管理局(FDA)迅速核准首批用於診斷愛滋的血液抗體檢驗試劑上市。當時，在長達5年的愛滋疫情籠罩下，檢驗的問世無疑是公共衛生界和醫療照顧者的一劑強心針，許多學者樂觀的認為愛滋疫苗很快就會被研發出來。但是檢驗背後複雜的議題也跟著衍生：愛滋檢驗陽性者的隱私權如何維護 ? 驗出了無藥可醫的愛滋該怎麼辦? 都讓各界陷入長考。

1983年，非洲有許多國家 (中非、薩伊、尚比亞、盧安達等) 出現肺囊蟲肺炎和卡波西肉瘤的病患。美國疾管局派去薩伊的EIS調查員，發現這些病患從未有同性間性行為、靜脈藥癮或接受輸血的情形，共通特徵是居住在都市、有較高收入、曾與多位異性伴侶發生性行為。薩伊的調查案，顯示當地的愛滋是透過異性間性行為傳播的。在1985年愛滋檢驗問世後，美國留存著一些1959和1976年在薩伊分別為調查瘧疾和伊波拉病毒而收集的冷凍血清檢體，被拿出來解凍檢驗HIV，發現早在1959年其實薩伊就已有HIV陽性者。

1960年到1975年之間，薩伊引進了大批同屬法語人口的海地專業人士，包括律師、醫生、工程師等，協助薩伊開發。這些人可能將HIV從薩伊帶回海地在母國傳播。而1970年代的海地，又是廣受男同志歡迎的廉價旅遊天堂，HIV可能就這樣搭便車，從非洲經由海地踏進了美國本土，引發了1981年的的加州和紐約疫情。這是愛滋傳播史的假說之一。

台灣則是在1984年12月被納入了愛滋疫情的版圖當中。一名自泰國來台的美國旅客，因為皮膚問題到台大醫院就醫，診斷出卡波西肉瘤。在這個首例後， 1985年愛滋被列為台灣的法定通報傳染病，衛生署設立了愛滋防治小組、專案進口美國FDA核准的愛滋抗體檢驗試劑、制訂愛滋診斷標準。當時負責診治那位病患的台大內科莊哲彥教授，從此和愛滋結下了不解之緣，一步步為台灣的愛滋醫療打下基礎，被譽為「台灣愛滋之父」。

全球肆虐之際，直到1985年底，愛滋仍然是個無藥可醫的疾病，社會上充斥著對傳染途徑的迷思和誤解。舊金山市政府下令關閉所有的同志三溫暖和私人性俱樂部，舊金山警局提供巡警特殊口罩和手套，以因應「疑似罹患愛滋的病患」。在紐約，罹患愛滋的房客被房東趕出公寓，社會安全局則對愛滋患者改採電話訪談，以避免面對面接觸。在英國，消防員被禁止進行口對口人工呼吸，以免傳染愛滋。

這些恐懼和偏見，在1985年的雷恩懷特(Ryan White)退學事件後，有重大轉變。13歲的雷恩，居住在美國中部的印第安那州，是需要定期接受輸血的血友病患，他在1984年12月被診斷出愛滋，醫生宣判只剩6個月的壽命。雖然醫生告訴學校雷恩並無傳染其他學生的風險，雷恩仍遭到就讀中學的老師和學生家長杯葛，以致被退學。在與學校冗長的對簿公堂過程中，雷恩懷特的遭遇被媒體大幅報導，成為全美知名的人物。直到1990年4月8日雷恩因愛滋併發症辭世之前，他始終勇敢的站在鎂光燈下，為感染者人權和愛滋醫學研究，大聲疾呼，請求社會各界支持，加深公眾對愛滋的認識。在此之前，愛滋普遍被社會大眾認定是男同志才會得的疾病，雷恩懷特的現身，大幅改變了美國民眾對愛滋的刻板印象。

1990年8月，雷恩過世4個月後，美國國會通過法案，規定聯邦政府需要保障低收入的愛滋感染者及其家人獲得照顧的權利。國會將這項法案命名為「雷恩懷特法案」(Ryan White Act)，以紀念這名少年勇敢對抗病魔的奮鬥歷程。雷恩懷特法案至今仍延續中，已造福無數美國愛滋感染者。歐巴馬總統在2009年核准了210億美金，繼續支應這項法案至2012年任期屆滿。

1985年的另一個重要愛滋公眾人物，是好萊塢電影及電視演員Rock Hudson，他是當時美國家喻戶曉、最受歡迎的男明星。他在1984年被診斷愛滋後，四處尋求治療契機，在1985年6月25日，他突然發布新聞稿，公開自己罹患愛滋將不久人世的消息。新聞稿提到，他懷疑自己是在4年前的心臟手術時輸血感染愛滋，但是媒體普遍針對他的私生活緊咬不放，後來Rock Hudson的藝人朋友當中有多位證實了外界對於他是男同志的揣測。

對美國而言，Rock Hudson是首位公開愛滋感染身分的名人，他讓愛滋迅速獲得媒體和民眾的聚焦，社會開始出現反省和討論：「愛滋是疾病，而不是天譴。」「如果Rock Hudson會得到愛滋，表示我們也可能得到愛滋。」美國演藝界開始正視愛滋的影響，愛滋募款活動獲得廣大迴響。美國總統雷根原本從未公開提及愛滋，在好友Rock Hudson公佈愛滋病情後，1985年8月，雷根首度在公開演說當中表示美國急迫需要愛滋的醫學研究。1985年10月2日Rock Hudson過世後不久，美國國會即核准了2.2億美金用於研究治癒愛滋的方法。好萊塢女明星伊麗莎白泰勒，則因為摯友Rock Hudson的辭世，決定長期投身於愛滋人權工作。

1985年的雷恩懷特和Rock Hudson，本身都受愛滋所苦，憑藉著他們的勇氣和付出，提升了愛滋的社會能見度，改善了公眾對愛滋的負面印象，讓大家終於看見不願被愛滋擊倒的勇敢面孔。紀念愛滋30週年，不能忘記他們的故事。

1982年--人際網絡、傳染途徑與歧視烙印

2011-04-24T23:48:00.010+08:00

洛杉磯的EIS派駐員，經過多次個案訪談後，有了重大發現。原本以為互不相關的患者，其實可以用性關係逐步串連，最後拉在一起。有多名個案都提及曾與法籍加拿大航空男空服員Dugas發生過性行為。Dugas在訪談中宣稱他每年的性行為對象大約250位。Dugas本身在1979年出現了淋巴結腫大，1980年5月診斷出卡波西肉瘤。他提供了一份名單，列有72位曾和他發生性行為對象。

透過這樣的逐步連結，一張以Dugas為中心的「藍色蜘蛛網」產生：Dugas和A發生性行為，A又和B發生性行為，B又和C發生性行為…，散佈10個城市、多達40位的卡波西肉瘤或肺囊蟲肺炎，就這樣被一個個串進藍色蜘蛛網裡。這顯示病因很可能是一種會透過性行為傳染的病原體，而且潛伏期可能不短。有一位患者在跟Dugas發生性行為的13個月後，出現了卡波西肉瘤。

1982這一年當中，海洛英藥癮者、海地移民、血友病患者，也陸續傳出類似病症。其中海洛英藥癮者常共用針具、血友病患者需要定期接受輸血，很容易聯想到是透過血液傳染。而海地移民則是因為貧窮，下海和白人男性進行男性間性交易，又透過異性間性行為在海地移民間傳播。

1982年7月份美國疾管局在華府進行綜合報告，希望規定男同志、海洛英藥癮者、海地移民，都不得捐血。這份報告引發了各方代表的激烈爭論。同志團體抗議疾管局要禁止男同志捐血是違反人權的。血庫則擔心這樣會影響血品供應來源。最後毫無共識與結論，但是在這個會後的1982年7月27日，「後天免疫缺乏症候群」(Acquired immune deficiency syndrome) 的名字就被決定了，簡稱AIDS (音譯為愛滋) 。

不過當時美國政界普遍對愛滋疫情相當漠視，雷根總統直到1985年才首次公開提及愛滋，他的發言人甚至在1982年10月的記者會上開玩笑，稱愛滋為「同志的瘟疫」(gay plague) 。媒體對於愛滋也一直興致缺缺，覺得這是侷限在特殊族群的疾病。直到10月，舊金山的一名經常接受輸血的幼兒死於愛滋，調查發現捐血者之一已被診斷有愛滋，藉此確認了輸血可以傳染愛滋，媒體發現愛滋可能透過輸血影響每個「正常」的美國人，鎂光燈才集中過來。紐約時報在1982年12月10日報導了這個幼兒案例。

1982年底，愛滋病例數在美國已累積到近900人，其中大多數已經死亡。歐洲國家也陸續發現愛滋病例。雖然愛滋的傳染途徑已經大致釐清，究竟致病原是什麼? 怎麼致病的? 在當時都還是無解的問題。

(待續)

1981年--從肺囊蟲肺炎到卡波西肉瘤

2011-04-22T13:56:00.004+08:00

我在美國疾管局受訓的單位，稱作流病情報服務 (Epidemic Intelligence Service) ，簡稱EIS。這個組織已經有60年的歷史，主要負責調查美國境內的疫情。

1981年，洛杉磯的EIS派駐員，開始耳聞到同志社區出現神秘疾病流行的傳言。那年2月，加州大學洛杉磯分校(UCLA)的免疫學家，從30歲的男同志病人診斷出肺囊蟲肺炎。肺囊蟲肺炎是罕見的疾病，通常只發生在免疫系統低下的患者，例如癌症病患或器官移植接受者，這位病人卻是過去健康狀況良好。到了4月，UCLA已經連續看到4位肺囊蟲肺炎男性患者，都是年輕男同志，其中一位已經死亡。除UCLA之外，洛杉磯還有一位男律師，因肺囊蟲肺炎死亡，他也是男同志。

這五位病患，彼此並不認識，也沒有共同的接觸對象或性行為對象，不過他們都經常跟不同男性發生性行為。從檢驗發現五位病患都有巨細胞病毒感染，但是當時的男同志9成以上都有巨細胞病毒感染，無法解釋為什麼引起肺囊蟲肺炎。有3位病患接受進一步的免疫功能測試，都發現有免疫低下的情形，這可能是引起肺囊蟲肺炎最相關的原因。

洛杉磯的EIS派駐員，將調查資料整理後，於6月5日發表在美國疾病管制局的週報MMWR上。這份報告引起許多迴響。紐約市報告了6個肺囊蟲肺炎的男同志案例。另外，紐約大學的皮膚科教授，報告在過去兩年已看到好幾位男同志出現皮膚紫色腫塊，診斷都是卡波西肉瘤。舊金山也發現不少男同志出現卡波西肉瘤。卡波西肉瘤也是罕見的疾病，通常發生在有義大利或波蘭猶太血統的老年人，或是某些非洲人，為什麼會在都會區的年輕男同志身上接二連三看到? 醫生懷疑的還是免疫低下。

美國疾管局為此成立了卡波西肉瘤疫情調查小組。全美18個都會區的EIS派駐員，開始搜尋病歷診斷，向皮膚科、腫瘤科、病理科、感染科等醫師，還有同志健康中心，主動詢問卡波西肉瘤案例，發現1980年後卡波西肉瘤的個案數才明顯增加。另外肺囊蟲肺炎的藥物之一pentamidine，是由美國疾管局統一控管，這個藥物的需求也是從1980年7月開始上升，到1981年達到高峰。

從全美15個州，總共確認了159個罹患卡波西肉瘤或肺囊蟲肺炎的案例，絕大多數的案例發生在紐約、舊金山、洛杉磯。患者大多數是男同志，也有海洛英藥癮者。調查還發現，除了肺囊蟲肺炎、卡波西肉瘤，還有許多其他的疾病最近發生在男同志身上，包括弓蟲性腦炎、隱球菌腦膜炎、帶狀疱疹、惡性淋巴瘤、隱胞子蟲腸炎等。調查小組對曾罹患卡波西肉瘤的男同志 (個案組)，和未曾罹患卡波西肉瘤的男同志 (對照組)，進行問卷調查，發現過去一年的平均性伴侶人數，個案組明顯高於對照組 (過去一年的平均性伴侶人數：個案組61人，對照組24人) 。

直到1981年底，專家還認為這只是發生在男同志的疾病，許多人猜測可能是某種毒素或細菌引起的，以為病因很快會被研究出來，疫情會迅速獲得控制。沒有人預料到，這僅是全球疫情的開端。

(待續)

愛滋30週年

2011-04-22T13:43:00.008+08:00

1981年6月5日，美國疾管局的週報MMWR報導了加州有5名男同志罹患肺囊蟲肺炎。這樁當時的醫學謎案為襲捲全球的愛滋疫情，正式揭開了序幕。

今年，是愛滋30週年。美國疾管局與愛滋防治社群，將在夏天展開一系列的活動，紀念30年來被愛滋病奪走生命的感染者，緬懷為愛滋貢獻的先驅，鼓勵仍在世界每個角落與愛滋奮戰的病友和工作伙伴。

某位HIV病友在美國疾管局的部落格，公開自己的照片和故事。1981年，他才20歲出頭，被診斷卡波西肉瘤，CD4只有150顆，從那個致病原因不明、社會嚴重歧視的年代一路走來，經歷HIV併發症和藥物副作用，週遭的朋友大多數都比他先走一步，重點是：他還好好的活著，活生生的見證著，人類和HIV尚未完結的戰爭。

我想大多數的讀者，都跟我一樣，只是這場戰爭的「新參者」。今年是我投入愛滋10週年。2001年11月，我剛領到熱騰騰的醫師證書，就到非洲邦交國馬拉威服役，因為住院病人70%以上是愛滋病，不得不開始跟愛滋正式交手。沒有雞尾酒藥物、沒有CD4或病毒量檢驗，當地醫生只有零碎的愛滋病知識，情況沒比1981年的紐約好到哪裡去。醫院同事在我身邊因愛滋死去，身為醫師的我卻無能為力，還要為他的妻子檢驗。「陽性」。是的，你感染了跟死去的丈夫一樣的病毒，可是沒有藥可以救你。可以轉介給專家嗎? 整個馬拉威北部，我這個剛畢業的實習醫生就是唯一的專家。那種感覺，只能用「苦澀」兩字來形容。

2003年回到台大醫院，才是學習現代愛滋醫療的起點。坦白說，我要跨越心裡那道公平正義的鴻溝，才能在醫療資源豐富的台灣，接受有免費用藥、有先進檢驗、有良醫高手這種不可置信的奢侈環境。同一個地球，馬拉威病人仍在體驗1981年無藥可醫的赴死之苦，台灣有病友把領到的3萬元藥物丟進垃圾桶、棄若敝屣。

2011年，馬拉威和眾多非洲國家，已透過國際援助取得基本的雞尾酒療法藥物，擺脫「無藥可醫」的國家名單，可以免費提供給數以百萬計的HIV感染者。雖然醫護人員和診斷檢驗設備，還是遠遠不足，回顧起來，從沒藥到有藥的過程，還是一項值得稱頌的奇蹟。國際組織大聲疾呼、企業界慷慨解囊、社會名流親赴非洲了解、各國政要的合力支持，還有無數人經年累月在第一線耕耘，才能讓這項救命的任務，在短短數年之中飛快邁進。

不知道過去的苦難，就無法珍惜當下的幸福。為紀念愛滋30週年，心之谷將會有一系列文章，帶領讀者重溫30年來的愛滋奮鬥史。希望作為「新參者」的你我，繼續接棒把奮鬥的火種傳遞下去。

我是不是感染了HIV? -- 憂慮下的深層心理 (完)

2011-04-07T06:46:00.008+08:00

當擔心得到性病的求診者，走進診間時，對求診者和看診醫生，都不是可以簡單應付的。

走進診間 — 雙方預期的落差

要在陌生醫師的面前公開自己隱私，需要很大的勇氣，因此對求診的結果會有較高的期待。求診者選擇看診醫生，常常不是隨機或隨性的。從網路上可以查到醫院和醫生的口碑經歷等，也可能從親友得知對醫生的印象。終於決定掛號對象後，最大的期待通常是：「我會遇到一個好醫生」。

怎樣算是好醫生? 因為諸多擔心而就醫的人，期待一位有耐心愛心，願意傾聽諒解和詳細說明的醫生。求診者期待，醫生在聽完自己的侃侃而談之後，能不帶異樣眼光的表示了解和接受，然後提出合理的解釋和說明，做出進一步指示。

可是在至少40到50人候診的門診場合，每人平均只能分配到5分鐘左右，醫生可能沒等患者講完就打斷或插話、沒聽完患者全部描述就急著做結論、在患者講到一半時轉身接電話或處理其他事情、話語太過急促或簡短讓患者覺得醫生不耐煩、沒仔細檢查患者擔心的身體部位、檢查隱私部位時沒有支開不相干人士等，林林總總，走進診間，往往就是「好醫師」印象扣分的開始。

上述這些事情，求診者大概還可以用「醫生很忙、時間不多」的理由說服自己勉強接受。如果以下狀況發生，就可能導致信任感的崩解：

言詞或表情露出嫌惡：例如「既然敢偷腥，就要承擔後果」這類的話，或是沒講話但是搖頭或皺眉頭。
充滿負面情緒的冷言冷語：例如「你是醫生，還是我是醫生?」; 「我已經告訴你沒病，你又不相信，還來看我幹什麼? 我沒什麼能幫助你的。」
準備趕人：例如「跟你多講也沒用，外面還有很多病人在等，請把機會讓給這些更需要的人。」; 「反正怎麼講你都不相信，請找別的醫生吧。」

遇到這些狀況的求診者，心裡當然不好受。共同的疑問可能是：「為什麼醫生這麼嫌棄我、不相信我? 」

慮病族 — 挫折的醫病關係

精神醫學上有種病症叫做「慮病症」(Hypochodriasis) ，有研究顯示3%的一般門診病患其實是慮病症患者，在此簡稱為「慮病族」。

慮病族極度擔心自己可能罹患某種嚴重疾病，例如癌症和愛滋病。慮病族會主動監視自己身體的變化，即使出現微小的變化也當做「症狀」，認為是嚴重疾病的警訊，藉著自己認定的「症狀」推論已經得到這項嚴重疾病了。雖然醫生評估後一再保證患者沒有所擔心的嚴重疾病，慮病症通常還是會持續，慮病族可能換醫生求診，希望有醫生能夠證明自己的擔心是正確的。

容易被當成「症狀」的身體變化，包括腸胃不適、頭痛頭暈、疲勞倦怠、食慾不振、手腳發麻等，這些症狀，其實是本身的憂慮影響到自主神經而引起的，可是因為癌症和愛滋的千百種症狀裡包含上述這些症狀，慮病族就緊盯著癌症或愛滋開始長期擔心，無法擺脫憂慮，可以長達6個月以上，明顯影響到日常生活。

慮病族擔心身體症狀是重病徵兆，心思幾乎全放在身體上，會經常檢查自己身體每個細節，試圖收集資訊做出自我診斷。憂慮HIV的慮病症患者，經常照鏡子觀察口腔和舌頭有沒有白點白斑白毛破洞等 (擔心有念珠菌) 、摸遍身體尋找腫大的淋巴結、觀察每吋皮膚尋找紅點紅線，一旦有所發現就極度擔心，會因此去就醫。但就醫時，許多慮病族又會質疑醫生的診斷，認為醫生所說的「沒病」證據不充分、無法採信。雖然如此，慮病族仍需要頻繁的向醫生或親友尋求保證「自己沒病」，以減輕焦慮，這樣的舉動很容易讓慮病族被周遭人視為「麻煩」，講不聽、勸不通、想不開，讓彼此關係陷入困境，慮病族本身則常認為自己承受的痛苦折磨沒人重視和相信，在經歷多次挫折後，不再信任醫生和親友。

慮病族常在腸胃科、神經科、感染科等處反覆求診，其實最需要的是精神科醫生提供心理和藥物方面的治療。但是慮病族無法接受這是心理問題。假如各科醫生沒有一套具說服力的說法，就貿然建議轉介精神科，患者會認為醫生把自己當成瘋子，在傷心或憤怒的情緒下，轉往下一個各科醫生，可能要很多位醫生都異口同聲說看精神科，或是遇到能讓慮病族信服的醫生，才會願意接受去找精神科醫師。最後只有少數慮病族到精神科接受治療，其他人就繼續遊走於醫院，在自己的「有病」和醫生宣稱的「沒病」之間拔河。

去年被渲染的中國「恐愛瘟疫」，和最近被廣東媒體報導的「陰滋病」，其實都是慮病症。

醫生的困境 — 成功不必在我

我們再回頭看看文章開始所描述的不愉快場景，就會比較容易了解醫生在想什麼。

當擔心得到性病的求診者，走進診間時，醫生其實透過患者描述的性行為、症狀和檢驗結果等資料，很快就可以區分出哪些人是真的需要擔心性病和HIV，哪些人其實是慮病族。假如是慮病族，醫生心中想的是：「如何能讓患者覺察到自己是心理問題，藉此轉介到精神科? 」

從這一刻起，求診者和醫生的天線頻率就在不同頻道了。醫生開始打斷話頭，說著：「你太緊張了，其實身體沒有問題，可能來自心理因素」，患者的理解卻是醫生沒聽懂自己擔心的身體問題，於是繼續補充身體如何不適。這像是一場「身體vs. 心理」的不公平辯論賽，醫生有專業知識但是沒有足夠時間，患者努力為自己辯護卻得不到認同，雙方雞同鴨講、各說各話，最後醫生的火氣上升，不理性的話脫口而出，落得不歡而散。

如果時間極度充裕，醫生對於慮病症也有所認識，最好的處理方法是從事件的源頭--罪惡感和羞愧感--開始回顧患者一路辛苦的經過，表示理解和接受，然後把慮病症的來龍去脈，慢慢的解釋給患者聽，讓患者知道這樣的情形已經有很多人經歷過，光把焦點聚集在身體症狀或屢次檢驗的結果，而不去解決罪惡感和羞愧感引發的心理反應，那就像天花板漏水不解決樓上的問題，只在樓下用臉盆接，永遠有接不完的水滴。那就是：猜不完的症狀、懷疑不盡的檢驗結果，還有逛不夠的各科醫生。

即使這樣苦口婆心，患者仍不見得就會接受。何況如果這樣聊下來，門外候診的患者都要等到跳腳、去投訴院長了。我在門診看過幾位慮病族，今天花了將近一小時解釋，下星期又回來問我同樣的問題：「手上長了一粒紅點會不會是HIV?」怎不令人氣結? 難道又要再花一小時重頭解釋嗎，要是每個星期都來怎麼辦?

沒辦法，慮病族需要頻繁的向醫生或親友尋求保證「自己沒病」，以減輕焦慮。醫生必須持續的投資極為可觀的時間和耐心，才能建立互信，在目前的門診制度下，醫生就算再有耐心，也不能不考慮到其他候診病患。口氣不佳、言語冷淡，不是暗示醫生嫌惡求診者，而是投射出醫生自身的無助和無奈。成功不必在我 --「請放我一馬吧，我救不了你，要精神科才行」。其實醫生是想這樣說的。

心之谷 能幫你什麼?

在心之谷答客問運作的1年8個月裡，回答了逾千則留言吧，估計至少60%來自慮病族。我要感謝這些留言，讓我有機會從許許多多個片段裡，拼湊出一個個讀者沒講清楚的故事。乍看之下只是關於醫學常識的問題，其實隱藏在文字背後那些憂慮，才是重點。心之谷版主是網路上的醫生，答客問會有快速的回覆，可以讓慮病族一再尋求保證，真是再好不過了。因此讀者蜂擁而至，許多人一而再、再而三的留言，永無止盡，讓版主回覆到手軟，最後必須關閉答客問。

在1年8個月中，這麼多留言，可以歸納出：

這麼多讀者拿著放大鏡觀察自己症狀，如此擔心HIV，可是從未有留言說，藉此真的驗出HIV陽性。
這麼多讀者不惜血本反覆做各種檢驗，如此擔心HIV，可是從未有留言說，藉此真的驗出HIV陽性。
這麼多讀者為了自覺症狀遍訪群醫，如此擔心HIV，可是從未有留言說，藉此真的驗出HIV陽性。

在1年8個月中，有少數讀者分享了過來人經驗，勸告後進不要再重蹈覆轍了。他們的建議是：

相信心之谷的資訊，不要再東查西查，受困於矛盾的網路資訊中。
滿12週檢驗陰性，就此打住，不要再質疑檢驗準確性，否則永遠沒完沒了。
找精神科醫生聊聊，面對自己焦慮的源頭。

我希望這一系列文章，能夠讓憂心忡忡的讀者了解自己複雜狀況。醫生在診間沒辦法跟你好好聊的事情，在這裡你可以透過閱讀，回首來時路，如何走到今天，然後思考自己的下一步。

總結

列車，失控的行駛，煞不住車。再多的網路查詢、知識辯證、反覆檢驗，都像是火上加油，暫時獲得燃燒的快感，列車只會更難煞住。心之谷的答客問會繼續關閉，因為我不想當火上加油的幫手。

癥結不在於身體的症狀，在於害怕、焦慮、質疑、擔心，放大甚至創造了這些症狀, 讓你又可以對號入座去猜HIV。反正任何症狀你都可以去聯想HIV，任何檢驗你都可以認為不夠準確，任何醫生的說法你都可以找到不同說法去質疑。只是，請想想看，究竟要怎樣，你才能接受事實，接受自己沒有HIV? 為什麼不能接受沒事的自己?

請不要再上網瘋狂查HIV相關資料。請不要再用放大鏡看自己每一吋的皮膚。

請勇敢面對心理深處的罪惡感或羞愧感。旁人不易了解你的痛苦，找精神科醫生會是正確的一步。

你需要的已經不是醫學知識，而是能讓你好好生活下去的智慧，明明你就沒有HIV，請好好珍惜這份幸福，尤其當你看到真有HIV的心之谷讀者是如何努力的生活著。

這是我對過去、現在、未來，每一則慮病的留言，8300字，共同的答覆。

註：以上文字，純屬版主個人觀察和推論，並非科學研究的結果，閱讀時請獨立思考，不必全盤接受。如果你是過來人，歡迎在此標題下分享個人經驗，幫助有需要的讀者渡過難關。

心之谷