2008台灣HIV流行曲線圖：憂心交叉點

（敲一下上面的圖，可以看得更清楚）

2008年已經接近尾聲，從今年台灣的HIV流行曲線看起來，靜脈藥癮者（綠色線）、異性戀者（藍色線）的HIV新增個案數明顯下降，唯獨同性戀者（紅色線）的HIV新增個案數還在持續攀升。這個令人憂心的交叉點，已經浮出檯面。

有看HIV的感染科醫師應該都有同感，今年的門診新案例數有顯著成長，其中超過50%都是男同志，台北、台中、高雄這幾個都會區甚至比例更高。從疾病管制局的資料看來，全台通報的本國籍新個案數，截至上週為止總共1766名，其中以男同性間性行為為傳染途徑者，即佔了988名(56%)，幾乎要破1000例。相較於2007年男同志HIV新個案共有741名，成長了33%。從紅線的上升坡度就可以明顯看出，2008是歷年來男同志HIV新個案增加幅度最大的一次。

這會不會是暴風雨來臨前的警訊？這樣的趨勢代表的，究竟是篩檢HIV的人數增加，導致水平面下的冰山被我們挖出來，或是整體的男同志HIV感染率在上升？兩種原因似乎都可能，還需要進一步分析。不過，我在台北和高雄都觀察到，縣市衛生局已經發現這個新的趨勢，對於同志的HIV防治宣導，都努力地在強化。因為前幾年靜脈藥癮者排山倒海的HIV疫情讓不少資源被轉移到藥癮減害計畫去了，現在大家又要把方向盤轉回來，重新著墨在安全性行為與篩檢諮商這一塊上面。

我還滿高興看到，批踢踢版上對匿名篩檢與安全性行為，今年有不少正面的討論，許多版友會傳遞『安全第一』、『篩檢才是王道』的觀念（當然令人吒舌的文章仍然還是滿多的）。同志諮詢熱線也新成立了一個網站『性致勃勃』http://www.enjoysex.org.tw/ 讓大家在歷史悠久的露德網站外，有更活潑生動的園地可以討論愛滋這個議題。從歐美和澳洲的經驗借鏡，有圈內人的投入和參與，傳遞健康正確的訊息，才能讓同志擺脫HIV的夢魘，特別是隱身於網路聊天室或校園一角的年輕朋友。而且弔詭的是，透過圈內人自己的努力，才能讓HIV和同志脫鉤，讓社會大眾與政府了解到，防治重點不在同志的『身份』上，而是在安全性行為的落實上。

對看HIV的感染科醫師和個案管理師而言，2008年應該是辛苦的一年。新增的案例不再如之前泰半是藥癮者集中於監所，已獲得監所團體衛教，而許多是與醫院素昧平生、初來門診報到就面對人生極端考驗的焦慮少年，亟需耐心說明與體貼關懷，甚至常常要一併處理家庭、就學、兵役、工作等等問題，有時感覺比家庭醫師還要做的更全面照顧才行。台大醫院的老師們門診常常都加號加到爆，連我這個才剛升主治的小醫師也迅速累積了許多患者，有時覺得診間外面可以高掛彩虹旗了！

HIV的照顧，在基礎的內科感染、免疫知識外，還牽涉到許多人權、法規、心理調適與社會偏見等層面，和治療糖尿病、心臟病等慢性病截然不同。雖然對某些人而言是有趣的，對某些人卻可能是不可承受之重。未來在感染科醫師的培育過程中，可能必須加強這些方面的認識，以因應患者的需求，以免讓患者因為對就醫失望而中斷看診或治療，日後發病時承受身體的痛苦與死亡的威脅。

對防疫人員而言，台灣對於藥癮愛滋的成功控制值得肯定，只是在憂心的交叉點下，另一波HIV疫情的浪潮正襲擊而來。這一仗還要繼續打下去！

花蓮流行什麼傳染病？

花蓮流行什麼傳染病？外地的感染科醫師一定先聯想到：

恙蟲病、鉤端螺旋體

（後者是因為慈濟的王立信醫師的關係...）

其實：花蓮最重要的傳染病是『肺結核』！！！

尤其是在三個山地鄉：秀林鄉（泰雅族）、萬榮鄉、卓溪鄉（布農族），結核病的發生率很高，秀林鄉高居全國之冠，2006年的發生率是每十萬人口647人，是全台灣的十倍！

山地鄉的結核病患，常常是中壯年（而非一般想像的老年人居多），而且有家族聚集的情形，小孩也跟著遭殃。是否與酗酒、延遲就醫、種族體質差異等因素有關？目前還不清楚。

過去由於就醫交通不便，確實影響了服藥的順從性，也使得花蓮有不少『多重抗藥性結核』。現在強力推行都治計畫（送藥到手、服藥才走），緊迫盯人的結果，不論是結核的發生率、死亡率，最近在花蓮縣都有明顯改善。

除了結核之外，由於精神病院、老人安養機構多，花蓮也偶而會發生痢疾桿菌感染(Shigellosis)、阿米巴感染的群聚事件。另外，花蓮、台東有矮小瘧蚊，所以理論上瘧疾是可以在花東傳播的！所以一旦有境外移入的瘧疾發生時，會讓大家很緊張～

不過，更常見的其實是：頭蝨、疥瘡

想到就覺得滿難過的，在二十一世紀還會看到這些病...

最後，花蓮縣全縣只有三位感染科專科醫師：

慈濟醫院的王立信醫師、何愉懷醫師；門諾醫院的繆偉傑醫師

現在跟我同屆訓練的台大小兒感染科蔡漢生醫師也到門諾服務，

如果十月順利考過感專，就可以成為花蓮第四位、且十分珍貴的小兒感染科專家。

台東比花蓮更不幸，只有台東馬偕有一位感染科醫師...

很多的事情，都只好拜託胸腔科醫師出手幫忙～

從而就更加感受到公共衛生同仁的重要與偉大了。

HIV治療新門檻--IAS 2008 新準則

配合在墨西哥市舉辦的第17屆全球愛滋病大會，JAMA刊登了最新的IAS 2008愛滋治療準則。

最重要的改變就是：過去被奉為圭臬的CD4小於200治療門檻不見了！

此外，過去說CD4≧350就先不治療，現在也被推翻了。

改為建議：

CD4小於350，應該開始給予治療。

CD4 ≧350，視患者各自情形，決定是否給予治療。

什麼叫各自情形？如果有以下情形，可以考慮早點 (在CD4≧350時) 開始治療：

1. 病毒量很高 (>100,000 copies/mL)

2. CD4掉太快 (每年降低 >100/μL)

3. 有心血管疾病的危險因子 (高血壓、高血脂、糖尿病、抽煙等等) --

註：這裡沒講清楚要有幾個心血管疾病的危險因子才算。

4. 有合併活動性的B型肝炎或C型肝炎

5. 有HIV引起的腎臟病變

針對IAS新訂的治療門檻，會多快影響到台灣的臨床醫師的治療習慣，還值得觀察。

我想我的作法會是：將新的資訊提供給患者、幫他評估風險是高或低，再與患者共同決定是否『準備好了』可以開始服藥。

差別在於：

1. 初診就應該要一併評估心血管疾病的危險因子 (我覺得家族史也要放進去)。

2. 若有B型肝炎、C型肝炎，要例行抽B肝或C肝的病毒量，以評估活動性。

3. 腎功能、尿蛋白可能要列入例行的初診與追蹤檢驗項目中。

這樣才能完整的評估究竟是否需要提早服藥。

另一項新的結論是：

一個針對未曾接受治療的HIV患者比較 Truvada 與 Kivexa 的研究 (ACTG A5202, 配 efavirenz 或 atazanavir/r) 顯示，

在初始病毒量>100,000 copies/mL的患者，

Kivexa 有較高的比例會出現治療失敗 (Hazards ratio: 2.33, 95% CI 1.46-3.72, P=0.0003)

雖然其他類似的研究並未獲得上述結論，此缺點已經被寫進本治療準則中：

『使用在初始病毒量>100,000 copies/mL的患者可能效力較差』，以喚起注意。

不過，Kivexa 還是留住既有的地位，繼續與 Truvada 並列在首選藥物之中。

Reference: Antiretroviral treatment of adult HIV infection--2008 recommendations of the International AIDS Society-USA Panel. JAMA 2008; 300: 555-570

國際愛滋病大會揭幕 籲對抗愛滋絕不能鬆懈

（法新社墨西哥市三日電） 第十七屆國際愛滋病大會今天在墨西哥市揭幕，與會人士呼籲全世界，對抗已奪走二千五百萬條人命並讓三千三百萬人活在其陰影下的愛滋病，絕不能鬆懈。
　　聯合國世界衛生組織秘書長陳馮富珍表示：「愛滋病是人類歷來所面臨的最複雜、最具挑戰性，可能也是最嚴峻的傳染性疾病。」
　　她警告說：「我們絕不能放鬆警戒，這是相當無情的疫病，我們勢必得長期抗戰。」
　　第十七屆國際愛滋病大會為期六天，是首度在對待愛滋病患方式備受詬病的拉丁美洲地區舉行。
　　來自全球各地的超過兩萬兩千名科學家、決策者和現場工作人員出席會議，使本屆大會成為在二十七年愛滋病史上規模第二大會議，也是在開發中國家舉行的規模最大會議。