前情提要：小威在治療肺囊蟲肺炎當中，發生藥物過敏，經過醫生換成替代藥物後，過敏症狀解除，主治醫生準備開始雞尾酒療法，卻發現小威是B型肝炎病毒(HBV)帶原者，所以要住院醫生回去讀書，學習HBV對HIV有無影響…
以下是住院醫生的讀書心得摘要：
1. HBV+HIV，比只有HBV的人，容易發生急性肝炎發作和慢性肝硬化。
2. HBV+HIV，比只有HIV的人，容易發生雞尾酒療法相關的肝臟副作用。
主治醫生補充說：「這兩項確實是重點。為了避免急性肝炎發作、和慢性肝硬化，目前歐美的治療指引都建議有HBV+HIV的患者，要提早開始雞尾酒療法，你知道為什麼嗎?」
住院醫生回答：「因為治療HIV的藥物裡，有幾種可以同時治療HBV，像是速汰滋 (lamivudine，又名3TC)。所以服用雞尾酒療法，可以一併治療HIV和HBV兩種病毒。」
主治醫生稱許：「沒錯，HBV和HIV一樣，是需要長期服藥控制、無法根除的病毒，選對雞尾酒療法就能同時長期控制兩種病毒。除了你說的速汰滋，國外還有tenofovir、emtricitabine這兩種可以同時治療HIV和HBV的藥，不過台灣還沒有引進，所以目前針對HBV+HIV的病人，一定要給含有速汰滋(3TC)的雞尾酒療法，才能夠雙管齊下。」
「幸好，現在最方便的藥物組合，不論是卡貝滋(Combivir = AZT + 3TC)，或是克為滋(ABC + 3TC)，都含有3TC，所以在藥物選擇上，其實跟其他病人沒有不同。至於常用來跟卡貝滋或克為滋搭配的藥，像是希寧(efavirenz)、快利佳(Kaltera)和瑞塔滋(atazanavir)，都依然是可以搭配的藥物，沒有誰優於誰。」
「不過如你所說的，HBV+HIV的患者使用雞尾酒療法，也比較容易發生肝臟副作用，所以要提醒患者注意肝炎發作的症狀，例如倦怠、噁心、食慾不振、黃疸、茶色尿，告誡患者戒酒、勿自行服用中草藥或不明的健康食品，以免傷肝。必須密切的追蹤患者的肝功能變化，至少每三到六個月要追蹤一次肝功能。」
住院醫生問：「可是瑞塔滋(atazanavir)的副作用之一，不就是黃疸嗎?」
主治醫生說：「沒錯，不過瑞塔滋引起的黃疸，並不是肝臟受損造成，而是藥物本身干擾膽色素的代謝過程，雖然皮膚和鞏膜變黃有礙外觀，對身體是沒有不良影響。而且研究顯示，在有HBV或HCV的患者，使用瑞塔滋並不會更容易出現黃疸。唯一的困擾就是，假如HBV+HIV的患者服用瑞塔滋的過程中，出現黃疸，必須進一步檢查，以確定是HBV發作還是瑞塔滋副作用的關係，因為這兩種原因造成黃疸，處理完全不同。」
住院醫生問：「患者既然已經在服用雞尾酒療法，還是可能出現HBV發作嗎?」
主治醫生回答：「還是可能的，因為HBV像HIV一樣，可以產生抗藥性，因此在有HBV+HIV的患者，即使已經在服用雞尾酒療法，當出現肝炎症狀、或是抽血肝功能異常時，必須要牢記將HBV發作列為首要考慮，進一步檢查HBV的病毒量和抗藥性，假如有抗藥性出現，就要會診肝膽科醫生使用第二線的HBV有效藥物。」
「還有，萬一患者任意自行停藥，除了HIV會死灰復燃，HBV病毒量也會開始升高，甚至肝炎發作，所以一定要告誡患者乖乖服藥，不要拿健康開玩笑。」
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現在，我們已經確定，小威因為HBV+HIV的關係，必須服用含有3TC的雞尾酒療法，但是還有另外兩種藥物成分，還沒決定。該怎麼選呢? 請見下回分曉。
以下是住院醫生的讀書心得摘要：
1. HBV+HIV，比只有HBV的人，容易發生急性肝炎發作和慢性肝硬化。
2. HBV+HIV，比只有HIV的人，容易發生雞尾酒療法相關的肝臟副作用。
主治醫生補充說：「這兩項確實是重點。為了避免急性肝炎發作、和慢性肝硬化，目前歐美的治療指引都建議有HBV+HIV的患者，要提早開始雞尾酒療法，你知道為什麼嗎?」
住院醫生回答：「因為治療HIV的藥物裡，有幾種可以同時治療HBV，像是速汰滋 (lamivudine，又名3TC)。所以服用雞尾酒療法，可以一併治療HIV和HBV兩種病毒。」
主治醫生稱許：「沒錯，HBV和HIV一樣，是需要長期服藥控制、無法根除的病毒，選對雞尾酒療法就能同時長期控制兩種病毒。除了你說的速汰滋，國外還有tenofovir、emtricitabine這兩種可以同時治療HIV和HBV的藥，不過台灣還沒有引進，所以目前針對HBV+HIV的病人，一定要給含有速汰滋(3TC)的雞尾酒療法，才能夠雙管齊下。」
「幸好，現在最方便的藥物組合，不論是卡貝滋(Combivir = AZT + 3TC)，或是克為滋(ABC + 3TC)，都含有3TC，所以在藥物選擇上，其實跟其他病人沒有不同。至於常用來跟卡貝滋或克為滋搭配的藥，像是希寧(efavirenz)、快利佳(Kaltera)和瑞塔滋(atazanavir)，都依然是可以搭配的藥物，沒有誰優於誰。」
「不過如你所說的，HBV+HIV的患者使用雞尾酒療法，也比較容易發生肝臟副作用，所以要提醒患者注意肝炎發作的症狀，例如倦怠、噁心、食慾不振、黃疸、茶色尿，告誡患者戒酒、勿自行服用中草藥或不明的健康食品，以免傷肝。必須密切的追蹤患者的肝功能變化，至少每三到六個月要追蹤一次肝功能。」
住院醫生問：「可是瑞塔滋(atazanavir)的副作用之一，不就是黃疸嗎?」
主治醫生說：「沒錯，不過瑞塔滋引起的黃疸，並不是肝臟受損造成，而是藥物本身干擾膽色素的代謝過程，雖然皮膚和鞏膜變黃有礙外觀，對身體是沒有不良影響。而且研究顯示，在有HBV或HCV的患者，使用瑞塔滋並不會更容易出現黃疸。唯一的困擾就是，假如HBV+HIV的患者服用瑞塔滋的過程中，出現黃疸，必須進一步檢查，以確定是HBV發作還是瑞塔滋副作用的關係，因為這兩種原因造成黃疸，處理完全不同。」
住院醫生問：「患者既然已經在服用雞尾酒療法，還是可能出現HBV發作嗎?」
主治醫生回答：「還是可能的，因為HBV像HIV一樣，可以產生抗藥性，因此在有HBV+HIV的患者，即使已經在服用雞尾酒療法，當出現肝炎症狀、或是抽血肝功能異常時，必須要牢記將HBV發作列為首要考慮，進一步檢查HBV的病毒量和抗藥性，假如有抗藥性出現，就要會診肝膽科醫生使用第二線的HBV有效藥物。」
「還有，萬一患者任意自行停藥，除了HIV會死灰復燃，HBV病毒量也會開始升高，甚至肝炎發作，所以一定要告誡患者乖乖服藥，不要拿健康開玩笑。」
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現在，我們已經確定，小威因為HBV+HIV的關係，必須服用含有3TC的雞尾酒療法，但是還有另外兩種藥物成分，還沒決定。該怎麼選呢? 請見下回分曉。
我是B型肝炎的HIV+患者，自去年10月起開始服用克維滋與快利佳組合的藥物。去年發病時的CD4為202，服藥一個月後增為248，之後每三個月檢查結果依序為320及429，最近一次為298，原本有些失望，從上升突然下降，不過洪醫師表示其中有一重要的參考值(跟某某?比例有關者)是上升的趨勢，他建議我可以安心。這方面可否請稍做說明。另外，這近一年來我都有按時服藥，病毒量已經測不到了；唯一較為困擾的事是拉肚子的現象一直改善，偶爾幾次很難得沒有拉，但幾乎中吃飯後都會拉肚子，這種現象會一直持續下去嗎？關於這點，不知你有何建議。最後謝謝你持續提供這方面的資訊幫我們解惑，非常感謝。
回覆刪除羅醫師您好
回覆刪除我是先前您台大的病人，之前因為工作的關係，還麻煩了你以疾管局長官的身分幫我處理。
新的年度又要員工體檢了，這一次的情況我想佳吟應該有跟你說了。原本和佳吟討論過後的結果決定H那張檢驗單拿掉不抽血，結果今天(ㄧ)亞東體檢中心的小姐打電話給我，告訴我我的體檢數值不正常，原本以為應該是白血球的部分，詢問之後她告訴我是H有異常。我告訴她我當初沒驗這個，結果原來是她把其它的血液分去驗H，我整個很驚訝，就像當初我在長庚體檢時的情況ㄧ樣，目前佳吟幫我預約明天(二)下午跟盛醫師談談，看看是否有其他方法可以不要讓其他人知道。
其實我也不確定有驗出H，對院方來說會不會因為這樣而剝奪了我的工作權，加上亞東成為H的篩檢醫院，我希望院內相關的人員會對我們友善。
先前看過羅醫師您的關於提早用藥的文張，最近再和佳吟討論，是否要提早用藥的問題。因為我本身是HBV帶原，如同文章中提到，不管是HBV或是HIV相較於單獨罹患者來說都有其風險存在。因此這星期六我會與佳吟先討論用藥的問題。
看了您的文章加上自己感染H後，發現原來這又是ㄧ個我從未了解過的環境，也讓我自己希望能再自己有能力去幫助更多人。您的文章真的很有幫助。
To 一樓：
回覆刪除文中所指的，是「CD4細胞佔淋巴球的比例」(簡稱CD4的比例)有上升的趨勢。請爬文看『CD4的常識』當中有提到CD4的計算是「白血球數」、「淋巴球佔白血球的比例」和「CD4細胞佔淋巴球的比例」把這三個數字通通乘起來，就是CD4細胞數。
有時白血球或淋巴球的數目會因為身體其他狀況而變低，所以乘出來的CD4數字就偏低。這時CD4的比例可能比較不受其他狀況干擾，可以當作參考。如果像你的CD4比例持續上升，病毒量一直測不到，就ok了，不用太介意CD4的實際數字。
快利佳如果已經引起拉肚子，大部分是會持續發生，而且也沒有什麼解決的好方法，如果不願意習以為常，就只好跟醫生討論換藥的選擇囉。
To 二樓：
回覆刪除很遺憾是這樣，不過既然走到這一步，就要勇敢去面對。
你其實有很多護身符(如下)，問題是對方可能不懂，所以跟對的人討論是必要的，透過管道讓對方知道問題的嚴重性。
根據人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例(簡稱HIV條例)第15條，經當事人同意及諮詢程序，才能進行HIV檢驗，違反可罰3萬至15萬元，有一些例外狀況例如捐血、器官移植，都跟你無關。
HIV條例第4條，不得拒絕感染者就業，違反者可罰30萬到150萬元。
HIV條例第14條，醫事機構、醫事人員及其他因業務知悉感染者之姓名及病歷等有關資料者，除依法律規定或基於防治需要者外，對於該項資料，不得洩漏。違反可罰3萬至15萬元。
所以請留著抽血單，以便萬一不得已需要申訴時當證據。申訴的遊戲規則是依據人類免疫缺乏病毒感染者權益保障辦法，不過你可以請權促會幫你出面，他們的經驗應該很多。
就現在你面臨的複雜狀況，如果CD4還在可接受的範圍，我覺得先處理好工作的事情比較重要，不急在一時片刻。這樣的心情下開始服藥，有點太辛苦了。
謝謝醫生這麼多篇的好文章，讓我對hiv與b肝有更深入一層了解，上次跟佳吟聊天，他說如果羅醫生之後回來，可以讓我轉給您看診，真是期待啊~~其他醫生話都好少喔~喝喝!
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