HIV患者脂肪移位的成因和治療(一)

最近有病友在版上問這個題目，確實大家可能在網路上找不到什麼中文資料，看診時醫生也不太提。主要是真的造成外觀明顯變化並不常見，萬一發生了也沒有什麼好的解決方法，所以有種『說了也是白說』的感覺。不過既然有人有疑問，我就整理一下相關的資料如下，供大家參考。

HIV患者的脂肪移位(lipodystrophy)，或中譯為脂肪再生不良，是一種脂肪新陳代謝的異常，臨床表現包括：

1. 脂肪囤積：常見在腹部、頸部後方，或引起乳房組織增多(男性女乳症)，或形成脂肪瘤
2. 脂肪萎縮(lipoatrophy)：常見在臉部、四肢、臀部
3. 新陳代謝異常：例如胰島素抗性(此為糖尿病的前兆)、糖尿病、血脂肪異常、高血壓、乳酸中毒等。

HIV患者發生脂肪移位的成因很多，包括：

1. 雞尾酒療法的副作用：

(1) 核苷酸反轉錄酶抑制劑(NRTI)，特別是d4T和ddI，其次是AZT，可能抑制脂肪組織的DNA合成，導致粒腺體毒性(mitochondrial toxicity)，破壞了脂肪酸的氧化過程，使得三酸甘油脂和乳酸在細胞內堆積，甚至進入血管中造成血脂肪和血中乳酸增加。

(2) 蛋白酶抑制劑(PI)，可能影響脂肪和葡萄糖新陳代謝的幾個重要步驟，引起脂肪和葡萄糖代謝異常。

2. HIV本身對新陳代謝的影響：HIV本身也可能影響脂肪新陳代謝

3. 遺傳或個人體質因素：臨床研究發現，脂肪移位較容易發生在年長者。女性較易出現脂肪囤積、男性較易出現脂肪萎縮。黑人較不常發生脂肪萎縮。最近研究發現，若粒腺體DNA的HFE187位置帶有C/C而非C/G的基因碼，較容易發生脂肪萎縮，因此脂肪移位也和遺傳有關。

HIV患者脂肪移位的治療：

1. 減少中央型肥胖(central obesity)的策略：

所謂中央型肥胖，就是一般俗稱的『中廣身材』或啤酒肚，腹部脂肪囤積過多，反映為腰圍過大。根據台灣糖尿病學會提出的新陳代謝症候群定義，台灣男性的合理腰圍為90公分以下(35.4吋以下)，女性的合理腰圍為80公分以下(31.5吋以下)。

如何減少中央型肥胖呢? 停用蛋白酶抑制劑(PI)並無法改善。飲食控制和運動有助於改善，但是要能持之以恆對大多數病友來說是困難的。抽脂手術對於頸部後方的脂肪囤積特別有幫助。

糖尿病藥物在脂肪移位的使用，是最近熱門研究之一，不過結果令人失望。thiazolidinediones類的糖尿病藥物，已有至少7項研究證實無法改善腹部脂肪囤積。metformin類的糖尿病藥物，在5項研究證實無法改善腹部脂肪囤積，只有1項研究顯示跟thiazolidinediones相比，可以減少25平方公分的脂肪。

男性荷爾蒙(testosterone))的補充在脂肪移位又有男性荷爾蒙偏低時的使用，是未來的可能治療選擇之一。在非HIV病患的研究發現，研究發現，若病患原先即有男性荷爾蒙不足，當補充男性荷爾蒙至生理濃度時，可以降低腹部脂肪囤積、降低胰島素抗性、改善血脂肪異常。在一項針對HIV病患的研究，則發現88位有中央型肥胖(腰圍>100公分)而且男性荷爾蒙偏低(<400ng/dL)的HIV男性，使用經皮吸收的男性荷爾蒙塗膠(劑量為每日10克)24週後，與使用安慰劑的對照組相比，在腹部脂肪、腹部皮下脂肪、軀幹脂肪、四肢脂肪，都有統計學上顯著的降低。不過四肢脂肪的降低是否會引起或加重脂肪萎縮，則是令人關注的問題。此外，該研究並未發現男性荷爾蒙補充，可以改善內臟脂肪、血脂肪、血糖、胰島素抗性等其他新陳代謝指標。

男性荷爾蒙在HIV病患有男性荷爾蒙偏低又出現脂肪移位的使用，還在研究階段，所以臨床醫師除非進行研究，是不會開立的。男性荷爾蒙正常的HIV病患，則不應補充男性荷爾蒙，以免產生副作用和癌症風險。

也有不少研究是針對生長素(Growth Hormone)補充對於HIV病患脂肪囤積的影響，其理論根據是有30-40%出現中央型肥胖的HIV病患，有生長素內分泌路徑的異常，包括生長素總量分泌不足、對生長素釋放荷爾蒙(GHRH)反應降低、體抑素(somatostatin，一種抑制生長素的荷爾蒙)分泌增加。在一項研究，針為對325位有中央型肥胖的HIV病患給予超過生理需求劑量的合成人類生長素(rhGH)每天4毫克持續12週，然後分成兩組繼續24週，一組每兩天給予2毫克，一組每兩天給予安慰劑。結果發現，在生長素使用12週後，和使用前相比，腹部脂肪、內臟脂肪、四肢脂肪的降低，達到統計學上顯著意義，但是空腹血糖和胰島素抗性則顯著升高（表示出現糖尿病的風險升高)。在改成隔天使用生長素持續24週之後，空腹血糖和胰島素抗性升高的副作用消失了，但是對於內臟脂肪的改善則減半、對腹部皮下脂肪的改善則消失。

另一項研究針對412位有中央肥胖的HIV病患給予可以刺激生長素分泌的研究藥物tesamorelin(每天2毫克)，和給予安慰劑的對照組相比，發現內臟脂肪、四肢脂肪、血中三酸甘油脂的降低，達統計學上顯著意義。不過四肢脂肪的變化只有0.02公斤，所以臨床意義不大。而且使用24週後停藥，內臟脂肪就開始增加，表示要維持這樣的『戰果』必須長期服藥才行。

生長素的治療有一些缺點。不論是rhGH或是tesamorelin，都是靜脈注射藥物，沒有口服處方。rhGH非常昂貴，tesamorelin則未經美國食品藥物管理局(FDA)核准。而且短期使用獲得效果，在停藥後無法長期維持，長期使用的安全性則尚未證實。科學家的擔心在於，長期使用生長素，是否會刺激癌細胞生長，導致癌症發生。

所以，目前針對中央型肥胖的治療，都在研究階段，尚未達到臨床可使用的目標。病友能做的，就是跟非HIV感染者一樣，飲食控制和運動，尚無任何良藥秘方可以迅速見效。

(待續：下一篇是關於脂肪萎縮的治療策略)