讓PCR踢鐵板的案例：HIV非凡控制者

心之谷留言版的大宗問題之一，就是「我在第N天去做的PCR報告準不準?」，雖然我已經回覆到手軟，還是有人不停的問。因此我決定用這個「踢到鐵板」的真實案例，來說明PCR的限制。小智當然是我隨選的化名，故事內容則依真人真事，簡化為幾句話描述。

案例：小智在5月中旬發生不安全性行為後，一直相當擔心會感染HIV，他聽說PCR對於早期診斷比較有用，決定在第18天時去自費做HIV的PCR篩檢，結果報告是陰性，讓他安心許多。又過了一個月，他發現網路有人說PCR不準，HIV抗體才是標準診斷方法，於是在第50天時去做匿名篩檢，竟驗出HIV抗體陽性。在第56天時經過西方墨點法確認小智確實感染HIV，CD4=1050/µl，但是抽血檢驗病毒量卻測不到(<50 copies/mL) 。

小智的問題：(可能也是讀者共同的疑問)
1.小智到底有沒有HIV? 如果有，為什麼尚未開始服用雞尾酒療法，病毒量就已經測不到?
2.他第18天做的PCR篩檢為什麼是陰性?

所有HIV感染者中，有很小一群天賦異稟的人(不到1%)，感染後不用吃雞尾酒療法，就可以控制病毒量在測不到的範圍(低於50 copies/mL) 至少1年以上，被稱為「非凡控制者」(elite controller)。以小智為例，我們追蹤他的病毒量，一直維持測不到達26個月之久才終於破功，升高到400 copies/mL，然後逐漸上升到15,000 copies/mL。在小智感染後的前26個月，他是HIV感染者，但也是HIV「非凡控制者」。

既然測不到病毒量，為什麼說小智是HIV感染者？

病毒量的測定方法就是定量PCR。病毒量測不到，只是「血漿」的病毒量低於PCR儀器的偵測下限50 copies/mL。如果用更靈敏的儀器，就可能測的到20 copies/mL、30 copies/mL。更高級的儀器甚至能檢測白血球細胞中的HIV病毒DNA。不過在台灣似乎都還沒有這些昂貴的儀器，否則就可以驗出小智超低的病毒量。在這種時候，我們只能靠抗體檢驗。只要有HIV抗體、經西方墨點法確認陽性，就是HIV感染者，病毒量只是因為太低而讓儀器測不到，HIV還是躲在身體當中的。

能夠沒吃藥就讓病毒量測不到，已經是相當難得的事了。究竟為什麼這一小群人可以如此天賦異稟自己控制HIV呢? 這一直是醫學界好奇的問題。遺傳基因方面，波士頓的研究針對60位「非凡控制者」的研究發現，他們當中50%帶有HLA-B*57，20%帶有HLA-B*27，但這些基因如何幫助免疫系統對抗HIV，機轉還不清楚。別忘了還有另外至少30%的「非凡控制者」沒有HLA-B*57或HLA-B*27，因此必定還有其他因素決定他們對付HIV的超級能力。

有些科學家懷疑是病毒有缺陷，讓這些「非凡控制者」搭了順風車，對付實力較弱的敵人。但是最近約翰霍普金斯大學的研究推翻了此一論點，「非凡控制者」帶有的HIV病毒傳到別人身上，照樣引起免疫功能失常，絲毫沒有「病毒缺陷」。因此關鍵在於「非凡控制者」本身的遺傳或體質因素，換言之，對手雖然很強，「非凡控制者」卻有本領可以鎮壓著住。

最近的研究發現，「非凡控制者」的武功秘訣，在於他們的免疫系統可以針對Gag蛋白質產生獨特的CD8細胞反應。Gag(Group-specific antigen)蛋白質是HIV產生的一群蛋白質，負責組成HIV的內部核心。相對於Gag的是Env (Envelope) 蛋白質，負責組成HIV的外套膜。外套膜因為暴露於外，是一般HIV感染者CD8細胞火力集中的對象，但是HIV善於變化外套膜，讓CD8細胞窮於應付。「非凡控制者」的CD8細胞則聰明地攻擊Gag蛋白質，直接對付HIV內部核心，讓HIV善變的本領無用武之地，得以成功抑制HIV複製。為什麼「非凡控制者」的CD8細胞比較聰明? 原因還有待研究。如果能訓練CD8細胞去集中攻擊Gag蛋白質，也許就能讓大家都變成「非凡控制者」，不過免疫系統相當複雜，要能達到這個目的只能繼續等待科學家的努力。

回頭想小智的問題。我們當事後諸葛，小智其實是那不到1%的「非凡控制者」。病毒被小智的免疫系統壓制的很好，所以PCR陰性、病毒量測不到。HIV抗體是免疫系統產生的，即使病毒被壓制住，HIV抗體還是檢測的到，提供我們診斷小智有HIV感染的依據。

希望看完這篇，你能夠了解PCR不是100%準確，也非100%不準確，絕大部分人都不會踢到鐵板，所以PCR仍是一個不錯的檢驗，但是要完全仰賴PCR說自己沒有HIV，則要弔詭地祈禱自己不會像小智一樣，踢到那不到1%的「非凡控制者」鐵板。我要重申，想完全放心，請在滿12週後去檢驗HIV抗體。PCR可供參考用，是很好但不完美的參考。