1991–1995--危機與轉機

原本一枝獨秀的AZT逐漸開始遇到問題。很多病人難以忍受長期服用AZT的副作用。在能夠長期服用AZT的病人當中，越來越多出現抗藥性，1993年甚至出現從未服藥的病人，也驗出AZT抗藥性，表示這種抗藥性是可以傳染的。顯然治療愛滋只有AZT是不夠的。

在美國政府的支持下，新藥接二連三的被核准用於治療愛滋：1989 – ddI，1991 – ddC，1993 – 3TC，1995 – saquinavir。Saquinavir屬於蛋白酶抑制劑，在此之前的藥物，都屬於核苷酸反轉錄酶抑制劑。這段時期許多醫師嘗試結合AZT和ddI或ddC來治療病患，效果較佳，但是這些藥物屬於同一族，抗藥性的問題仍然普遍而棘手。Saquinavir的誕生，代表抗愛滋藥物有了新的作戰目標，促成了後來雞尾酒療法『多管齊下』的可行性。

1991年美國NBA籃球明星魔術強森公開宣布自己是HIV感染者，並退出籃球界。這個消息震驚全球。當時我才國二，仍記得台灣媒體大幅報導。魔術強森很坦然的面對這一事實。他說：「很多人以為愛滋只有同性戀者會得，不關自己的事。我用自己的例子告訴各位，魔術強森可以得愛滋，這病就可能發生在任何人身上。」

同時期，英國搖滾樂團「皇后」(Queen) 的主唱Freddie Mercury也被證實罹患愛滋，並在消息公開後一日就過世了。美國和英國的演藝界、音樂界、體育界，接連有知名人士勇敢的站出來公開自己感染HIV的事實。1994年3月，湯姆漢克以飾演電影「費城」當中罹患愛滋的男主角，榮獲奧斯卡影帝。相較於衛生當局對愛滋宣導仍施展不開，美國影藝界反而扮演了更主動積極的角色，持續讓愛滋受到社會關注，改善污名化。現在大家常用來象徵HIV防治的紅絲帶，其實就是1991年紐約百老匯的民間團體設計出來的。

隨著全球通報愛滋罹病人數在1995年突破一百萬，世界各地都努力因應水漲船高的疫情。「宣導安全性行為」和「讓保險套普及」，在1992年成為世界衛生組織的優先防治策略。原本迴避性行為議題的美國CDC，在1994年更改宣導手段，開始提倡保險套的使用。雖然英國當時選擇繼續迴避，但歐陸國家紛紛跟進，使用「一飛沖天的保險套」(The Flying Condom) 文宣，到處張貼在機場、車站、旅遊景點等公共場合。這對於普遍保守的公家機關來說，是突破心理障礙的創舉。

宣導保險套自然引來不少衛道人士和宗教團體的反對。幸好，泰國的成功經驗，讓各國獲得強有力的支持證據。泰國政府在1990年代初期大力推廣性工作者的保險套使用，性工作者若被發現未固定且全程使用保險套，就強制停業。這讓性工作者的保險套使用率從1989年的14%遽升到1993年的94%，成功扭轉了泰國HIV個案增加趨勢。安全性行為與保險套，從此成為愛滋防治的主要策略。世界衛生組織宣布要在2000年之前，讓保險套能在亞洲和非洲全面普及。

1994年，科學家發現，分娩前使用AZT能夠大幅降低孕婦將HIV垂直感染給新生兒的機率。這成為另一個愛滋防治的著力點。法國和德國血友病患對血品公司篩檢HIV不力，提起訴訟，也讓各國政府和產業界正視血液製品安全的議題，紛紛制訂規範。從性行為、垂直感染、輸血安全各方面圍剿HIV，這似乎不再是個人類無力對抗的傳染病。

在此轉機之後，迎來風起雲湧的雞尾酒療法時代。更多複雜殘酷的議題，才要陸續浮現。

1986–1990--愛恨交織AZT

1986年臨床試驗首度證明有藥物能夠對抗愛滋。這個當時的救命仙丹AZT，原本是1960年代被研發用於癌症治療，結果藥效不佳被束之高閣。在愛滋疫情浮現後，藥廠遍試諸藥，發現AZT有神奇的效果。實驗組是145名使用AZT的愛滋患者，對照組是137名使用安慰劑的愛滋患者，6個月內實驗組只有1名患者死亡，對照組則有19名患者死亡。因為藥效十分明顯，臨床試驗被提早中止，1987年3月，FDA快速審查通過，核准AZT上市用於治療愛滋。這是FDA有史以來最快的藥物核准流程。

AZT為愛滋患者帶來一線希望，但這份希望是相當殘酷的。當時對藥物了解有限，建議的AZT處方是每4小時一次，每次400毫克。以一粒藥丸100毫克計算，就是每天要吞24粒藥丸，共2400毫克。這麼高的劑量，伴隨著頻繁痛苦的副作用：噁心、腹瀉、貧血等等，有人形容吃藥比不吃藥還難過。而且每4小時一次，代表為了吃藥，白天工作期間要找空檔，晚上睡眠必須中斷，相當不方便。為此患者常需帶著鬧鐘出門，以提醒服藥時間。對藥物越來越了解後，AZT的使用改良為300毫克，每天兩次，而且將AZT跟另一種藥3TC結合成卡貝滋，一天早晚各一粒，已經方便很多，每天總劑量600毫克，僅是當年的四分之一而已，副作用機率也跟著降低。

當年的AZT還是非常昂貴的。推出AZT的藥廠Burroughs-Wellcome (後來改名為GSK) 姿態很高，起初將藥價訂為每年1萬美金，1989年降價仍要近6000美金，許多病患為活命只好傾家蕩產。即使有錢，不是每家醫院都提供AZT，願意處方的醫師也有限，還要面對就醫時的歧視或異樣眼光，保險公司也因高藥價拒絕愛滋患者加保或續保，讓延命的AZT遙不可及。有些無力支付的患者選擇加入新藥的臨床試驗，以取得藥物，但是當年的受試者保障不完善，臨床試驗結束就代表藥物來源中斷，受試者若沒錢繼續買藥，只能回去等死。種種困難，竟讓求生之路如此艱辛，終於把愛滋患者逼上街頭示威遊行。

1987年3月24日，愛滋平權聯盟 (AIDS Coalition to Unleash Power，簡稱ACT UP) 首度集結在紐約的華爾街進行遊行抗議。他們攜帶著「沉默=死亡」(Silence=Death) 的標語，用行動抗議政府的漠視、社會的歧視、藥廠的鴨霸、醫療資源的不公。1988年10月11日，愛滋平權聯盟在FDA前集結千人抗議，要求加速藥物審查流程。「在你們審核過之前，我們早就死了!」他們這樣喊著。這招順利奏效，8天後，FDA公佈了新的藥物快速審查程序。1989年10月，第二種愛滋治療用藥ddI上市。

平權的努力此消彼長。1987年，黛安娜王妃為英國第一家愛滋專科醫院揭幕，她跟病人親切握手不戴手套，從此成為舉世注目的愛滋親善大使。非洲尚比亞的總統坦承自己的兒子死於愛滋，呼籲全球重視愛滋議題。聯合國大會首度討論愛滋，決議在世界衛生組織領導下動員各會員國力量對抗愛滋。隔年的倫敦愛滋預防宣言 (London Declaration on AIDS Prevention) 由148個國家共同發表，並且決議1988年起每年的12月1日作為「世界愛滋日」。然而1987年在華府，美國衛生部將愛滋患者列為拒絕入境的對象之一，1989年甚至據此將一名感染HIV的荷蘭遊客逮捕入獄。國際愛滋學會(International AIDS Society) 憤而在1990年舊金山的第6屆年會上宣布從此不在美國召開大會。美國這項禁令直到2010年才被歐巴馬總統取消。

在台灣，自1986年發現首例本國籍HIV感染者後，1989年個案數即累計達100名。與國外不同的是，1988年2月台灣就引進了AZT提供愛滋患者免費使用。1990年公告實施「後天免疫缺乏症候群防治條例」，用法令保障HIV感染者的就醫就學工作等權益，也確立了篩檢對象和公衛追蹤的法源基礎。從這時期開始，台灣的愛滋防治就走上一條很特殊的道路，隔岸觀火，境遇殊異。當歐美愛滋平權運動如火如荼、非洲為愛滋疫情逼上亡國絕路時，從AZT時代就免費提供治療的台灣，顯得格外沉默，在船過水無痕的15年裡，接受一個又一個新藥，迎接雞尾酒療法時代的來臨。直到2004年靜脈藥癮者的大規模愛滋疫情爆發，才寫下另一個歷史的新頁。

心之谷將繼續介紹1990年代和2000年代，再回頭看新世紀台灣面臨的挑戰。

治癒HIV的挑戰--殘餘的病毒躲在哪裡?

野火燒不盡，春風吹又生。用來形容HIV再恰當不過了。不管雞尾酒療法後病毒量測不到多少年，只要停藥，病毒就會竄升回復。許多人的共同疑問是：既然病毒量測不到，滅之不盡的病毒到底躲在哪裡?

殘餘的病毒

HIV病毒量檢驗目前通常以50 copies/mL作為測量下限，所以測不到的意思其實是小於50 copies/mL。科學家發現，如果使用超級靈敏的檢驗 (可偵測到1 copy/mL) 來驗所謂病毒量測不到的血液 ，則80%其實還有3–5 copies/mL的病毒量存在。所以不要被「測不到」這三個字誤導，病毒其實還存在，只是濃度非常低。

有沒有辦法消滅這些殘餘的病毒呢? 科學家遇到的瓶頸主要有以下兩個：

1. 休眠中的CD4細胞：

身體有一群CD4細胞平時是處於休眠狀態的，只有到專門應付的敵人入侵時，才會被啟動喚醒。這些休眠中的CD4細胞相當長壽，讓幼兒時代對抗過的病菌，到老年仍然維持免疫力，但是被HIV感染後，只要HIV的DNA嵌入了細胞染色體，HIV就可以像寄生蟲一樣，陪著這群CD4細胞天荒地老、持續休眠，不繁殖、不活動，就這樣靜靜的躲著。休眠中的CD4細胞偶而進行分裂，HIV就跟著分裂，製造出低濃度的病毒繼續苟延殘喘。雞尾酒療法和人體免疫系統都對躲在休眠細胞的HIV莫可奈何，休眠細胞堪稱是HIV最頑強的堡壘。

2. 藥物的難攻之地：

人體的腦部和生殖系統有特殊的血流屏障，阻擋外界物質進入，以免這些部分遭受外界影響。HIV侵犯腦部和生殖系統的淋巴細胞後，血流屏障卻成了HIV的防護罩，雞尾酒療法不易穿透進腦組織和生殖器組織，造成HIV可以在這些器官持續生存。最近科學家還發現腸胃道組織也是HIV的反攻基地。即使雞尾酒療法讓血液中HIV被清除殆盡，這些身體部位仍可以殘留HIV，在未來停藥時死灰復燃，甚至突變產生出抗藥性。

什麼叫治癒?

病友都希望把HIV完全趕出身體，回到原本毫無感染的狀態。這種「零HIV」的成功實例，全球目前只有發生在一個德國人身上。他有HIV感染又有白血病，在接受了特殊捐贈者 (CCR5先天缺乏者) 的骨髓移植後，醫生為了避免藥物交互作用，而停止雞尾酒療法，卻發現病毒量竟從此再也驗不到。三年多來，這名德國人不僅血液病毒量測不到，腦脊髓液、淋巴組織、腸胃道組織的精密檢查都找不到HIV。

這個全球首例，充滿巧合 (特殊捐贈者) 與好運 (接受骨髓移植後成功存活)，有點像武俠小說的主角人物，在奇毒纏身後以絕妙機緣獲得治癒。從醫師的角度來看，CCR5先天缺乏者，天生就對HIV有抵抗力， 讓HIV無法藉由CCR5感染CD4細胞。具這樣體質的人，在骨髓移植庫中極難尋覓，就算找到而且配對成功，骨髓移植手術擔負巨大的風險，像是在死神面前丟銅板，不成功便成仁，就算移植成功也要一輩子吃抗排斥藥，並沒有脫離醫生魔掌。相比之下，雞尾酒療法安全多了，不值得用骨髓移植這項奇招險招，期待找到極少的特殊捐贈者，再冒極大的生命危險，去換個殺光HIV後終身吃抗排斥藥的結局。

殺不光HIV，退而求其次的治癒目標，是跟HIV相安無事，能不吃藥就控制HIV。有些天賦異稟的「非凡控制者」(elite controller) ，就是能這樣，即使不接受雞尾酒療法，也能長期維持病毒量低於50 copies/mL。他們在感染HIV後，能產生特殊的免疫反應，有效壓制HIV。科學家希望能透過了解這些特殊的免疫反應，研發出具療效的疫苗，讓其他HIV感染者注射後也能產生類似的免疫反應。可惜到目前為止，這些研究都還未有成功的例子出現。而且，大約7%的非凡控制者仍會有CD4逐漸降低的情形，顯示低濃度的HIV仍在蠶食免疫系統。

治癒的嘗試和希望

強化雞尾酒療法：在標準的3種藥物成分組合之外，再增加1種甚至2種新藥併用，試圖強化對HIV的壓制，結果令人失望，病毒量並不能被壓得更低，對於腦部和腸胃道組織的殘存病毒也沒有很好的效果。

急性期治療： 在急性HIV感染時就開始給予雞尾酒療法，希望趁著感染之初，阻止HIV感染休眠CD4細胞。最近的一項小規模研究發現，急性感染就接受雞尾酒療法，即使停藥後，仍有16%的病患繼續維持病毒量低於50 copies/mL，平均可維持77個月。不過更多的研究則顯示，在急性感染使用雞尾酒療法，停藥後全數病人的病毒量都迅速竄升。正反兩方的結果，還需要更多且規模較大的研究來驗證釐清。

喚醒休眠細胞：休眠的CD4細胞如能被喚醒，逼得HIV沒有藏身之地，雞尾酒療法就可能對HIV趕盡殺絕。有種白介素IL-7可以發揮喚醒休眠細胞的作用，初期試驗已證實IL-7使用在人體的安全性，目前在進行臨床試驗確認療效和副作用。由於IL-7喚醒的不只是被HIV感染的休眠細胞，不相干的休眠細胞同樣會被喚醒，是否會因此帶來副作用，目前無法預知，需要等待臨床試驗的結果。另一種藥物Vorinostat則可能只喚醒被HIV感染的休眠細胞，不影響其他休眠細胞，實際效果究竟如何則需要人體試驗。

基因治療：雖然不是CCR5先天缺乏者，可以運用同樣的原理，使用基因治療抑制CCR5，達到對抗HIV的目的。這樣的構想在動物實驗有成功的例子，運用在人體仍需要配合高風險的骨髓移植。目前有4個因淋巴癌接受骨髓移植的HIV感染者使用過基因治療，安全性和初步療效獲得確認，是否能廣泛的運用，有待患者繼續追蹤和較大規模研究的結果。

目前醫學界對於治癒HIV還有很長的一段路要走，不過世事難料，15年前雞尾酒療法的概念出現時，也沒人預料到可以徹底改變HIV的治療照顧，到今天這種服藥就可以長命百歲的局面。未來10年、20年會有什麼樣的進展，無法預知，但是科學家的努力是不會停止的，這點請您相信。

1983–1985--科學、恐懼與勇氣

愛滋疫情的初期，科學家努力尋找著致病的病原體。1983年5月，法國巴斯德研究所的Dr. Luc Montagnier公佈從愛滋病人分離出一種反轉錄RNA病毒，命名為「淋巴結病變相關病毒」 (lymphadenopathy-associated virus ，簡稱LAV) 。1984年4月，美國國家癌症研究院的Dr. Robert Gallo則公佈他們從愛滋病人分離出的反轉錄RNA病毒，命名為「人類嗜T淋巴球病毒第三型」 (human T-cell lymphotropic virus III ，簡稱HTLV-III) 。這兩派學者都認為自己發現的才是真正的愛滋致病原，後來雖確認LAV和HTLV-III其實是相同的病毒，但是兩派學者仍然堅持自己的最初命名。1986年5月，國際病毒分類委員會決定重新命名LAV和HTLV-III為人類免疫缺乏病毒(human immunodeficiency virus，簡稱HIV) 。

病原的確認，讓實驗診斷的工具有了快速的進展。1985年3月，美國食品藥物管理局(FDA)迅速核准首批用於診斷愛滋的血液抗體檢驗試劑上市。當時，在長達5年的愛滋疫情籠罩下，檢驗的問世無疑是公共衛生界和醫療照顧者的一劑強心針，許多學者樂觀的認為愛滋疫苗很快就會被研發出來。但是檢驗背後複雜的議題也跟著衍生：愛滋檢驗陽性者的隱私權如何維護 ? 驗出了無藥可醫的愛滋該怎麼辦? 都讓各界陷入長考。

1983年，非洲有許多國家 (中非、薩伊、尚比亞、盧安達等) 出現肺囊蟲肺炎和卡波西肉瘤的病患。美國疾管局派去薩伊的EIS調查員，發現這些病患從未有同性間性行為、靜脈藥癮或接受輸血的情形，共通特徵是居住在都市、有較高收入、曾與多位異性伴侶發生性行為。薩伊的調查案，顯示當地的愛滋是透過異性間性行為傳播的。在1985年愛滋檢驗問世後，美國留存著一些1959和1976年在薩伊分別為調查瘧疾和伊波拉病毒而收集的冷凍血清檢體，被拿出來解凍檢驗HIV，發現早在1959年其實薩伊就已有HIV陽性者。

1960年到1975年之間，薩伊引進了大批同屬法語人口的海地專業人士，包括律師、醫生、工程師等，協助薩伊開發。這些人可能將HIV從薩伊帶回海地在母國傳播。而1970年代的海地，又是廣受男同志歡迎的廉價旅遊天堂，HIV可能就這樣搭便車，從非洲經由海地踏進了美國本土，引發了1981年的的加州和紐約疫情。這是愛滋傳播史的假說之一。

台灣則是在1984年12月被納入了愛滋疫情的版圖當中。一名自泰國來台的美國旅客，因為皮膚問題到台大醫院就醫，診斷出卡波西肉瘤。在這個首例後， 1985年愛滋被列為台灣的法定通報傳染病，衛生署設立了愛滋防治小組、專案進口美國FDA核准的愛滋抗體檢驗試劑、制訂愛滋診斷標準。當時負責診治那位病患的台大內科莊哲彥教授，從此和愛滋結下了不解之緣，一步步為台灣的愛滋醫療打下基礎，被譽為「台灣愛滋之父」。

全球肆虐之際，直到1985年底，愛滋仍然是個無藥可醫的疾病，社會上充斥著對傳染途徑的迷思和誤解。舊金山市政府下令關閉所有的同志三溫暖和私人性俱樂部，舊金山警局提供巡警特殊口罩和手套，以因應「疑似罹患愛滋的病患」。在紐約，罹患愛滋的房客被房東趕出公寓，社會安全局則對愛滋患者改採電話訪談，以避免面對面接觸。在英國，消防員被禁止進行口對口人工呼吸，以免傳染愛滋。

這些恐懼和偏見，在1985年的雷恩懷特(Ryan White)退學事件後，有重大轉變。13歲的雷恩，居住在美國中部的印第安那州，是需要定期接受輸血的血友病患，他在1984年12月被診斷出愛滋，醫生宣判只剩6個月的壽命。雖然醫生告訴學校雷恩並無傳染其他學生的風險，雷恩仍遭到就讀中學的老師和學生家長杯葛，以致被退學。在與學校冗長的對簿公堂過程中，雷恩懷特的遭遇被媒體大幅報導，成為全美知名的人物。直到1990年4月8日雷恩因愛滋併發症辭世之前，他始終勇敢的站在鎂光燈下，為感染者人權和愛滋醫學研究，大聲疾呼，請求社會各界支持，加深公眾對愛滋的認識。在此之前，愛滋普遍被社會大眾認定是男同志才會得的疾病，雷恩懷特的現身，大幅改變了美國民眾對愛滋的刻板印象。

1990年8月，雷恩過世4個月後，美國國會通過法案，規定聯邦政府需要保障低收入的愛滋感染者及其家人獲得照顧的權利。國會將這項法案命名為「雷恩懷特法案」(Ryan White Act)，以紀念這名少年勇敢對抗病魔的奮鬥歷程。雷恩懷特法案至今仍延續中，已造福無數美國愛滋感染者。歐巴馬總統在2009年核准了210億美金，繼續支應這項法案至2012年任期屆滿。

1985年的另一個重要愛滋公眾人物，是好萊塢電影及電視演員Rock Hudson，他是當時美國家喻戶曉、最受歡迎的男明星。他在1984年被診斷愛滋後，四處尋求治療契機，在1985年6月25日，他突然發布新聞稿，公開自己罹患愛滋將不久人世的消息。新聞稿提到，他懷疑自己是在4年前的心臟手術時輸血感染愛滋，但是媒體普遍針對他的私生活緊咬不放，後來Rock Hudson的藝人朋友當中有多位證實了外界對於他是男同志的揣測。

對美國而言，Rock Hudson是首位公開愛滋感染身分的名人，他讓愛滋迅速獲得媒體和民眾的聚焦，社會開始出現反省和討論：「愛滋是疾病，而不是天譴。」「如果Rock Hudson會得到愛滋，表示我們也可能得到愛滋。」美國演藝界開始正視愛滋的影響，愛滋募款活動獲得廣大迴響。美國總統雷根原本從未公開提及愛滋，在好友Rock Hudson公佈愛滋病情後，1985年8月，雷根首度在公開演說當中表示美國急迫需要愛滋的醫學研究。1985年10月2日Rock Hudson過世後不久，美國國會即核准了2.2億美金用於研究治癒愛滋的方法。好萊塢女明星伊麗莎白泰勒，則因為摯友Rock Hudson的辭世，決定長期投身於愛滋人權工作。

1985年的雷恩懷特和Rock Hudson，本身都受愛滋所苦，憑藉著他們的勇氣和付出，提升了愛滋的社會能見度，改善了公眾對愛滋的負面印象，讓大家終於看見不願被愛滋擊倒的勇敢面孔。紀念愛滋30週年，不能忘記他們的故事。