治癒HIV的挑戰--殘餘的病毒躲在哪裡?

野火燒不盡，春風吹又生。用來形容HIV再恰當不過了。不管雞尾酒療法後病毒量測不到多少年，只要停藥，病毒就會竄升回復。許多人的共同疑問是：既然病毒量測不到，滅之不盡的病毒到底躲在哪裡?

殘餘的病毒

HIV病毒量檢驗目前通常以50 copies/mL作為測量下限，所以測不到的意思其實是小於50 copies/mL。科學家發現，如果使用超級靈敏的檢驗 (可偵測到1 copy/mL) 來驗所謂病毒量測不到的血液 ，則80%其實還有3–5 copies/mL的病毒量存在。所以不要被「測不到」這三個字誤導，病毒其實還存在，只是濃度非常低。

有沒有辦法消滅這些殘餘的病毒呢? 科學家遇到的瓶頸主要有以下兩個：

1. 休眠中的CD4細胞：

身體有一群CD4細胞平時是處於休眠狀態的，只有到專門應付的敵人入侵時，才會被啟動喚醒。這些休眠中的CD4細胞相當長壽，讓幼兒時代對抗過的病菌，到老年仍然維持免疫力，但是被HIV感染後，只要HIV的DNA嵌入了細胞染色體，HIV就可以像寄生蟲一樣，陪著這群CD4細胞天荒地老、持續休眠，不繁殖、不活動，就這樣靜靜的躲著。休眠中的CD4細胞偶而進行分裂，HIV就跟著分裂，製造出低濃度的病毒繼續苟延殘喘。雞尾酒療法和人體免疫系統都對躲在休眠細胞的HIV莫可奈何，休眠細胞堪稱是HIV最頑強的堡壘。

2. 藥物的難攻之地：

人體的腦部和生殖系統有特殊的血流屏障，阻擋外界物質進入，以免這些部分遭受外界影響。HIV侵犯腦部和生殖系統的淋巴細胞後，血流屏障卻成了HIV的防護罩，雞尾酒療法不易穿透進腦組織和生殖器組織，造成HIV可以在這些器官持續生存。最近科學家還發現腸胃道組織也是HIV的反攻基地。即使雞尾酒療法讓血液中HIV被清除殆盡，這些身體部位仍可以殘留HIV，在未來停藥時死灰復燃，甚至突變產生出抗藥性。

什麼叫治癒?

病友都希望把HIV完全趕出身體，回到原本毫無感染的狀態。這種「零HIV」的成功實例，全球目前只有發生在一個德國人身上。他有HIV感染又有白血病，在接受了特殊捐贈者 (CCR5先天缺乏者) 的骨髓移植後，醫生為了避免藥物交互作用，而停止雞尾酒療法，卻發現病毒量竟從此再也驗不到。三年多來，這名德國人不僅血液病毒量測不到，腦脊髓液、淋巴組織、腸胃道組織的精密檢查都找不到HIV。

這個全球首例，充滿巧合 (特殊捐贈者) 與好運 (接受骨髓移植後成功存活)，有點像武俠小說的主角人物，在奇毒纏身後以絕妙機緣獲得治癒。從醫師的角度來看，CCR5先天缺乏者，天生就對HIV有抵抗力， 讓HIV無法藉由CCR5感染CD4細胞。具這樣體質的人，在骨髓移植庫中極難尋覓，就算找到而且配對成功，骨髓移植手術擔負巨大的風險，像是在死神面前丟銅板，不成功便成仁，就算移植成功也要一輩子吃抗排斥藥，並沒有脫離醫生魔掌。相比之下，雞尾酒療法安全多了，不值得用骨髓移植這項奇招險招，期待找到極少的特殊捐贈者，再冒極大的生命危險，去換個殺光HIV後終身吃抗排斥藥的結局。

殺不光HIV，退而求其次的治癒目標，是跟HIV相安無事，能不吃藥就控制HIV。有些天賦異稟的「非凡控制者」(elite controller) ，就是能這樣，即使不接受雞尾酒療法，也能長期維持病毒量低於50 copies/mL。他們在感染HIV後，能產生特殊的免疫反應，有效壓制HIV。科學家希望能透過了解這些特殊的免疫反應，研發出具療效的疫苗，讓其他HIV感染者注射後也能產生類似的免疫反應。可惜到目前為止，這些研究都還未有成功的例子出現。而且，大約7%的非凡控制者仍會有CD4逐漸降低的情形，顯示低濃度的HIV仍在蠶食免疫系統。

治癒的嘗試和希望

強化雞尾酒療法：在標準的3種藥物成分組合之外，再增加1種甚至2種新藥併用，試圖強化對HIV的壓制，結果令人失望，病毒量並不能被壓得更低，對於腦部和腸胃道組織的殘存病毒也沒有很好的效果。

急性期治療： 在急性HIV感染時就開始給予雞尾酒療法，希望趁著感染之初，阻止HIV感染休眠CD4細胞。最近的一項小規模研究發現，急性感染就接受雞尾酒療法，即使停藥後，仍有16%的病患繼續維持病毒量低於50 copies/mL，平均可維持77個月。不過更多的研究則顯示，在急性感染使用雞尾酒療法，停藥後全數病人的病毒量都迅速竄升。正反兩方的結果，還需要更多且規模較大的研究來驗證釐清。

喚醒休眠細胞：休眠的CD4細胞如能被喚醒，逼得HIV沒有藏身之地，雞尾酒療法就可能對HIV趕盡殺絕。有種白介素IL-7可以發揮喚醒休眠細胞的作用，初期試驗已證實IL-7使用在人體的安全性，目前在進行臨床試驗確認療效和副作用。由於IL-7喚醒的不只是被HIV感染的休眠細胞，不相干的休眠細胞同樣會被喚醒，是否會因此帶來副作用，目前無法預知，需要等待臨床試驗的結果。另一種藥物Vorinostat則可能只喚醒被HIV感染的休眠細胞，不影響其他休眠細胞，實際效果究竟如何則需要人體試驗。

基因治療：雖然不是CCR5先天缺乏者，可以運用同樣的原理，使用基因治療抑制CCR5，達到對抗HIV的目的。這樣的構想在動物實驗有成功的例子，運用在人體仍需要配合高風險的骨髓移植。目前有4個因淋巴癌接受骨髓移植的HIV感染者使用過基因治療，安全性和初步療效獲得確認，是否能廣泛的運用，有待患者繼續追蹤和較大規模研究的結果。

目前醫學界對於治癒HIV還有很長的一段路要走，不過世事難料，15年前雞尾酒療法的概念出現時，也沒人預料到可以徹底改變HIV的治療照顧，到今天這種服藥就可以長命百歲的局面。未來10年、20年會有什麼樣的進展，無法預知，但是科學家的努力是不會停止的，這點請您相信。