台灣新增列的HIV第一線用藥(2)--Isentress(宜昇瑞)

7月1日被台灣疾管局新列為HIV第一線用藥的藥物Isentress(宜昇瑞)，成分是raltegravir。這個新藥不屬於傳統的三大類HIV治療藥物，而是歸類於近幾年新發明出來的融合酶抑制劑(integrase inhibitor，有人翻譯成整合酶抑制劑)，可以抑制HIV嵌入染色體的過程。由於這類藥物對抗HIV的機轉，跟傳統的三大類藥物都不同，2007年被美國FDA核准時，最先被拿來用於治療對傳統三大類藥物產生抗藥性的感染者。但在進一步臨床試驗評估療效和安全性後，美國FDA也在2009年核准讓宜昇瑞用於初次用藥的感染者。2010年的國際愛滋病學會治療指引，與2010年美國衛生部HIV治療指引，都將宜昇瑞列為初次用藥者的優先選擇之一，與其他歷史比較悠久的藥物分庭抗禮。

在臨床試驗當中，跟其他HIV藥物相比，宜昇瑞會比較快讓病毒量降到測不到的範圍。科學家有興趣的課題是，像宜昇瑞這類的融合酶抑制劑，會抑制HIV嵌入染色體，是否可以讓休眠的CD4細胞比較不受HIV攻擊，降低HIV潛伏在休眠細胞的量，甚至有助於清除和治癒HIV? 雖然是很有趣的論點，這部分還沒有研究結果。

使用宜昇瑞時，要再挑選另外兩種藥組合成雞尾酒療法。宜昇瑞的劑量是一天兩次，每次一顆，可以跟食物一起用或分開用都沒關係，沒有食物上的禁忌。它不是經由腎臟代謝，因此即使腎臟功能差的病人，也不需要減少劑量。由於在動物實驗發現有致畸胎性，孕婦不建議使用宜昇瑞。宜昇瑞已於2011年12月21日被美國FDA核准使用於2歲至18歲的兒童和青少年。(2011/12/27版主更新)

宜昇瑞常見副作用跟其他HIV藥物類似，包括腹瀉、噁心、疲倦，另外常見的副作用還有頭痛、肌肉酸痛和發燒。在核准上市之後，還有發現患者服用宜昇瑞後出現皮疹、嚴重過敏(史蒂文生-強森症候群)、憂鬱、自殺傾向的報告。臨床上使用宜昇瑞還沒有很多年，目前尚未觀察到血脂肪升高、脂肪移位等長期副作用。

至於藥物交互作用，要注意的還不少：
1. 服用結核藥Rifampin的患者，會導致宜昇瑞血中濃度降低，因此不建議併用這兩種藥。假如必須併用，要將宜昇瑞劑量加倍成每天兩次、每次兩顆。
2. 併用以下這些HIV藥物可能會讓宜昇瑞血中濃度降低：希寧、etravirine (新一代的NNRTI)、tipranavir + ritonavir (新的蛋白酶抑制劑)。對治療效果是否有明顯影響還有待觀察。
3. 併用瑞塔滋，可能會讓宜昇瑞血中濃度升高。
4. 併用惠立妥，可能會讓宜昇瑞血中濃度升高、惠立妥血中濃度卻稍微降低。
5. 含有鎂離子、鈣離子或鐵離子的藥物，例如傳統的胃藥、制酸劑、鐵劑，可能干擾宜昇瑞這類藥物的腸胃道吸收，最好間隔4小時以上分開服用。治療胃潰瘍或十二指腸潰瘍專用的氫離子幫浦抑制劑，則不影響，不會跟宜昇瑞產生交互作用。

從藥物交互作用的觀點考慮，加上臨床試驗的使用經驗，目前針對宜昇瑞，美國衛生部指引建議的雞尾酒處方組合是：惠立妥 + emtricitabine + 宜昇瑞。在台灣emtricitabine還不是第一線用藥，醫師可能會用作用類似的3TC代替emtricitabine，變成惠立妥 + 3TC + 宜昇瑞。這個藥物畢竟還很新，用卡貝滋、或者克為滋，來搭配宜昇瑞的使用經驗比較少，但也可以這樣組合，彼此並沒有什麼禁忌。