檢驗陽性之後(3)--問診篇

感染科診間外，已有不少人在候診。大家各據一個角落、戴著口罩，用露出的眼睛互相打量著這個剛走進來的年輕人。阿仁找了張空椅子坐下來。

燈號終於輪到了。鼓起勇氣，阿仁單槍匹馬走進感染科診間。診間裡頭有張書桌，桌後坐著穿著白袍的醫生，桌前則坐著一位穿著制服、像是護士的女生。書桌旁有張小凳子，小凳子旁是張鋪著醫院床單的窄床。醫生正在寫病歷，護士回頭看了阿仁一眼說：『李O仁先生嗎? 請坐，東西可以放床上，健保卡請給我。』

阿仁坐在小凳子上。醫生抬起頭來問：『你好。哪裡不舒服嗎?』

低著頭，阿仁戰戰兢兢說著：『我在匿名篩檢驗出陽性...』

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行醫這些年，慢慢了解患者承受的「看診壓力」。

候診有壓力：除了漫長的等待很無聊，主要怕身份曝光，如果遇到認識的人就尷尬了，打不打招呼，都怪怪的。所以戴著口罩、甚至拉低帽沿，盡量選不起眼的角落坐著，設法隱身在阿公阿婆之中。

跟醫生講話有壓力：不知道醫生會問什麼? 患者應該誠實回答醫生的問題，但是講實話會不會被醫生白眼? 被醫生罵? 讓醫生不高興? 假如有人陪患者一起來，講實話還要顧慮身旁那人的感受，就更複雜了。

感染科診間裡頭有些「默契」，我可以讓讀者先知道：

1. 你可以不講愛滋、HIV這些字眼。

我們知道有人聽到這些字眼會渾身不對勁，所以討論愛滋或HIV的時候，雙方可以用「H」或「病毒」等字眼，來避免講出愛滋或HIV。事實上，首次看診時，你如果講「匿名篩檢陽性」，感染科醫師當然就知道你來看診的目的，然後澄清梅毒和其他性病的檢驗結果。所以，如果你不知道一開始要講什麼，可以像阿仁一樣，用「醫生我是因為匿名篩檢陽性...」當開場白，然後就把發球權交回給醫生，看醫生想問什麼。

2. 醫生一定會問你在哪裡篩檢的。

現在做匿名篩檢的場所很多，三溫暖、夜店、萬華公園、紅樓小熊村等等，不勝枚舉，也可以跟民間團體買快篩在家做。醫生會問的目的，不是打探想你出入了哪家三溫暖或夜店，而是想知道篩檢的方法和可靠性。所以接著就會問怎麼篩檢的：抽血還是快篩? 多久以前篩檢陽性?

3. 醫生可能會問你為什麼來這家醫院、為什麼隔這麼久才看醫生。

這類問題很容易被患者誤解為「醫生怪我不早點來看」。 實際上，醫生沒想這麼複雜。我們想知道，你這段時間發生了、經歷了什麼事? 是否有看過其他醫院有不好的感受? 或是擔心看醫生帶來的後果 (例如：通報)? 是否有朋友或家人介紹才到這家醫院來? 這些對於醫病關係和互信的建立，是重要的資訊。

4. 醫生一定會問你傳染途徑。(必要時會先清場再問)

醫生的問法可能是：「你覺得自己可能怎樣得到的?」、「你覺得傳染來源是什麼?」，比較有經驗的醫生可能問「你為什麼會去做篩檢?」。這些都是要問傳染途徑。並非想打探你是一夜情、嫖妓、網路約炮、多P之類的隱私，而是要據以判斷：檢驗結果會不會是偽陽性。常遇到的狀況是，健康檢查被篩檢陽性的個案，想破頭都想不出自己是怎麼得的，在診間對天發誓說自己從未有外遇，有的人甚至發誓自己是處男或處女。這類個案只要沒說謊，最後都會被證實是偽陽性。因為HIV必定要有傳染來源，經過有效的傳染途徑，才有可能傳染，不會從天而降。如果你想不出任何傳染途徑，就老實跟醫生說沒有，才會變成重要的線索。

如果你確實有懷疑的傳染途徑，就趁機跟醫生討論。但是請不要因為害羞而亂編故事，例如說在沙灘上被玻璃割到、火車上被門夾到，這種老梗很容易被我們看穿啦。大家都是成年人，不用扭扭捏捏的。假如你不想透露太多隱私，可以簡單說「性行為」或是你想到的其他傳染途徑，一語帶過，再看醫生想問什麼。通常會問最近一次的不安全性行為的時間，以便推斷空窗期是否過完。

如果你的身旁有家人或朋友，有經驗的醫生應該會設法「清場」，禮貌地請陪你進來的人，先出去外面等候。然後「鎖門」，避免不相干的人誤闖。這樣才能讓你不受旁人和外界干擾，有安心的空間可以談隱私。

5. 醫生會問你身體的症狀，檢查是否有跟HIV相關的身體變化。

這是為了評估目前身體狀況，是否有立即需要處理的相關問題，例如梅毒紅疹、口腔念珠菌感染、頸部淋巴結腫、慢性腹瀉、不明原因發燒等。這部分請忠實告知，然後交給醫生評估即可。如果有需要，醫生會安排進一步的檢查或治療。

6. 醫生會開立西方墨點法檢驗，然後預約下次看診時間。

應該會解釋萬一西方墨點法檢驗陽性，依法通報衛生主管機關的流程 (參見「確診篇」)。由於確診後24小時內必須完成通報，為了即時通知你檢驗結果，會跟你索取最方便的聯絡電話。

7. 其他看診內容

這就因個案而異了，主要就是回答你或陪你的親友提出的問題。可能還會由醫師或個管師跟你聊聊，了解你對HIV的認識，和檢驗結果對你心情、生活、人際關係的影響。

我會主動跟患者強調：(1) 通報後衛生單位只會聯絡你本人，不會去告知你的家人、老闆或學校；(2) HIV早就不是絕症，就算確定感染，還是可以活很久、活很好；(3) 不見得會立刻需要吃藥，假如要吃藥，有很多方便、副作用少的藥物可以選擇和更換，讓服藥對生活的影響降到最低。

針對家人，則是強調就算確定感染，共同生活沒有感染風險：碗筷不用分開、衣服可以一起洗、衛浴共用，都不會造成感染。

(請續看「確診篇」)

檢驗陽性之後(2)--擇醫篇

這裡所謂的「HIV檢驗陽性」，是指用酵素免疫法 (ELISA或EIA)、顆粒凝集法 (PA)、或是快篩，檢驗出HIV的抗體；或是用PCR或RT-PCR，檢驗出HIV的基因物質。醫院、衛生局所或民間提供的免費篩檢，都是用酵素免疫法或顆粒凝集法或快篩其中一種方法，檢驗HIV抗體。

上述檢驗結果陽性時，不是百分之百等於HIV感染。有微小的可能是「偽陽性」：也就是說，身體明明沒有HIV感染，卻被判定為HIV檢驗陽性。這樣「翻盤」的案例，有經驗的感染科醫生都遇到過，所以在得知自己HIV檢驗陽性時，不要悲觀地認為自己必定感染了HIV。

HIV檢驗陽性之後，最重要就是去做西方墨點法，以確定是否真的有HIV感染。西方墨點法的原理，在這系列最後「確診篇」會詳細討論。

讀者可能會有下列疑問：

1. 西方墨點法一定要到醫院才可以驗嗎?

答：建議到醫院驗。目前疾管局核可進行西方墨點法的檢驗單位，只有一家是民間檢驗所，詳細名單可以參閱疾管局網站HIV抗體確認合格名單(2010/12/8更新)。到醫院驗的好處是可以在抽血之外，獲得醫師的專業諮詢、結果判讀，才不會在西方墨點法結果是陰性或未確定的時候，由於困惑而陷入恐慌。所以我的建議是到醫院去驗西方墨點法。

2. 西方墨點法要到特定的醫院或「愛滋指定醫院」才可以驗嗎?

答：大部分的醫院都可以驗。如果你到疾管局核可進行西方墨點法的醫院，當然就一定可以檢驗西方墨點法，這些醫院大多是「愛滋指定醫院」，有些不是 (例如新光醫院、恩主公醫院、澄清醫院、童綜合醫院等)。其他醫院就算沒有疾管局核可做西方墨點法，只要和疾管局核可的醫院檢驗科或民間檢驗所簽約，還是可以將檢體外送核可單位，進行西方墨點法檢驗。因此，實際上台灣大部分的醫院都可以提供西方墨點法檢驗。到「愛滋指定醫院」去驗的好處是，萬一西方墨點法最後檢驗陽性，可以立刻銜接下一步的檢驗、追蹤和治療。愛滋指定醫院的名單可以參閱疾管局網站愛滋病指定醫院名單(2011/1/7更新)。

3. 一定要掛感染科嗎?

答：建議掛感染科。西方墨點法不是一定要感染科醫生才能開立，內科、家醫科醫生通常也能開立，但是感染科醫生會最熟悉這個檢驗，當結果出來是陰性或未確定的時候，可以立刻做出判讀和建議；當結果是陽性時，可以立刻銜接下一步的檢驗、追蹤和治療。

4. 很少聽過感染科，這個科是看什麼的? 只看愛滋病嗎?

答：感染科是負責診治傳染病的科別，包括細菌、黴菌、病毒、寄生蟲疾病，常見的社區急性傳染病包括流行性感冒、蜂窩性組織炎等，慢性傳染病則包括肺結核和愛滋病。感染科依照患者年齡可分為「成人感染科」和「兒童青少年感染科」。成人感染科醫師，要通過內科3年+感染科2年的訓練，先後取得內科專科醫師和感染科專科醫師證書；兒童青少年感染科醫師，則要通過兒科3年+感染科2年的訓練，先後取得小兒科專科醫師和感染科專科醫師證書。因此，感染科醫師不只會看傳染病 (包括愛滋病)，也能診治一般內科問題，例如高血壓、糖尿病、肝炎等。

5. 我住在都會區，有很多愛滋指定醫院可以選擇，我該選哪一家?

答：這大概是最難回答的問題，每家醫院都有各自的優點和缺點。以台大醫院來說，優點是在捷運站旁、有週六門診；缺點是沒有夜間門診、驗CD4和病毒量要平日上午才提供抽血。不過，單就西方墨點法來說，台大醫院沒有限定抽血時段，週一到週六只要門診正常服務，就可以驗西方墨點法。台大醫院的缺點，則可能是別的醫院的強處，例如亞東醫院有感染科夜間門診、抽血沒有特別限定時段。如果你連後續的追蹤治療一併考慮，就要將醫院地點和服務的方便性，都列入考量。關於各醫院的門診時間表，可以參考露德協會網站的就診資訊，不過還是要跟各醫院最新的門診時間表比對。

6. 我該看哪一位感染科醫生?

答：這就更難回答了，所謂青菜蘿蔔各有所愛。你可以先查露德協會網站的就診資訊，縮小自己的選擇範圍。列在時間表上的醫生專業都沒有問題，口碑、態度，就看病友的個人感受了。醫生不可能是一個模子刻出來的，有的病友喜歡親切幽默的醫生，有的病友希望醫生少說廢話，有的病友則期待醫生該兇的時候要兇，這些都是見仁見智的。想知道病友個人的就醫經驗，可以參考露德協會網站的留言版，或是HIV互助會網站的留言。

7. 我想看某位感染科醫生，可是在那家醫院的網路掛號系統上總是找不到他的名字。為什麼?

答：假如排除醫生停診、出國、離職，最可能的答案是這位醫師的門診「不開放一般民眾掛號」，只接受醫師約診。如果你很想看這位醫生的門診，可以嘗試以下方法：(1)掛這家醫院的其他感染科醫生門診，在看診時表示下一次想給某醫生看，請醫生幫忙約診給某醫生；(2)在這位醫生看診時段，去醫生診間敲門索取加號單，多半會允許加號，但少數情形醫生可能會因患者人數太多而拒絕。詢問醫院服務台就可以知道醫生診間位置。

8. 我想看某位感染科醫生，可是網路掛號總是額滿，怎麼辦?

答：你可以試著在看診前一天上網掛號。以台大醫院為例，門診常會在看診前一天，把保留給醫師約診的名額全都釋出給網路，容易掛號成功。你也可以試著在看診當天上午用網路或到醫院現場掛號。以台大醫院為例，看診當天上午會有5個當日掛號名額，保留給網路掛號和現場掛號的民眾。真的都不行，則可以比照上一段，嘗試：(1)掛這家醫院的其他感染科醫生門診，在看診時表示下一次想給某醫生看，請醫生幫忙約診給某醫生；(2)在這位醫生看診時段，去醫生診間敲門索取加號單，多半會允許加號，但少數情形醫生可能會因患者人數太多而拒絕。詢問醫院服務台就可以知道醫生診間位置。

9. 第一次看感染科醫生，我需要有人陪我去嗎?

答：看你自己的決定。如果有人陪會讓你比較安心、或是可以帶路，那就找個人陪。假如帶家人來，醫生或個管師可以順便跟你家人聊聊，澄清他們對HIV的誤解；假如帶伴侶來，醫生或個管師可以跟伴侶順便諮商一下。如果不想找人陪、或是找不到人陪，想自己一個人來，醫生也不會大小眼。假如看你一個人很孤單無助，通常醫生或個管師會多花點時間聊聊，你不想聊也OK。如同上一篇說的，醫生該做的事情很清楚，無關道德或浪漫，你自己舒服安心最重要。

10. 我看診時遲到過號了，該怎麼辦?

答：過號的話，跟診間護士或助理報到，就可以重新安排看診順序。你可以在護士或助理走出診間時告知，或是直接敲診間的門亦可。

11. 想到要去醫院看診，我就很緊張，我需要準備些什麼嗎?

答：醫院看診，不像診所這麼迅速，常要在候診區枯等，加上抽血排隊，有時候會等上一兩個小時。所以首先是給自己準備「足夠的時間」，讓這個上午或下午專心預留給看診。其次是給自己準備「打發時間的材料」，漫畫、書刊、掌上遊戲都好，以免發呆無聊。最後建議準備「至少三個問題」問醫生，最好寫下來，免得看到醫生就腦筋空白，忘記自己想問的問題。其他就順其自然囉，看醫生怎麼出招。其實沒那麼恐怖的。

(請續看「問診篇」)

檢驗陽性之後(1)--寫在前面

衣索比亞首都Addis Ababa

阿仁昨天做匿名篩檢，今天回電得知自己檢驗陽性，電話那端的篩檢人員跟阿仁說：「這不是最終結果，要去掛感染科複檢，如果西方墨點法陽性，才算確診。」

阿仁整個人傻掉了。什麼叫做陽性又不算確診? 到底自己算有還是沒有感染呢? 要去哪裡掛感染科呢? 醫生會怎麼對待自己呢?

他想找人商量，可是又不想告訴家人和朋友。網路上找到的資料很雜亂，有的說檢驗結果不一定準確，有的說去醫院就會被通報。網友提供了推薦醫生的名字，到那家醫院的掛號系統上，卻找不到那個醫生的看診時間。究竟如何是好?

這樣弄了三個月，阿仁還是沒去就醫...

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台灣的HIV篩檢越來越普及便利，因此最近幾年大部分的HIV感染者，都並非因為不舒服讓醫生檢驗出來的，而是像上面案例中的阿仁一樣，在匿名篩檢或兵役體檢時，得知自己HIV檢驗陽性。有些人獲得篩檢員或親朋好友的協助或仲介，很快就到醫院去就醫和確診。有些人則類似阿仁，在就醫這關就卡了好幾個月。

為什麼會沒立刻去就醫? 沒時間、沒空、不知道看哪一科、不知道要去哪家醫院，都有可能。但我想主要理由會包括「不知道醫生會怎麼對待自己」。

對大多數的感染者來說，上大醫院、看感染科，都是從未有過的經驗，而且看的又是這麼敏感的病症，對於就醫有越多未知，就代表越多的障礙。

我想到自己高中時胯下長紅疹很癢，想去看皮膚科，雖然沒有性行為，還是害怕醫生會認為這是性病投予異樣眼光，因此拖了好幾個月才去看，結果醫生看了一眼，只淡淡地說「這是股癬」，開了藥膏就跟我說可以出去了，前後不到三分鐘。

對感染科醫生來說，如果患者走進診間說：「醫生，我篩檢陽性。」其實醫生的反應會很平靜。不會板起臉孔說教 (你就是行為太不檢點...)、也不會見獵心喜地召集醫學生 (來來來，大家看這個HIV病患...)；這些劇本不會在診間上演。對感染科醫生來說，篩檢陽性是很常見的狀況，可說是例行公事，就像皮膚科醫生看股癬或香港腳，不講仁義道德、不是親情大戲。依照專業，醫生會做的事情如下：(1)問診確定是否有感染HIV的傳染途徑；(2)身體檢查是否有與HIV感染相關的症狀；(3)安排抽血檢驗西方墨點法做確診。醫生或個管師通常還會進行諮商，了解患者對HIV的認知、提供正確訊息。

說穿了，就是這麼單純和無聊。請不要賦予過度的幻想。

這一陣子，版主會分成「擇醫篇」、「問診篇」、「確診篇」，陸續說明HIV檢驗陽性之後的就醫考慮、流程和內容，讓讀者有更清楚的了解。

台大醫訊--愛滋器捐事件特刊

針對8月底發生的愛滋器捐事件，台大醫學院學生會的同學們，10月份舉辦了兩場演講，第一場找我講『醫護人員應如何看待愛滋』，第二場找露德協會講『愛滋患者踏入醫院的心路』。這兩場演講的內容，有整理在最新一期的醫學系學生會刊『台大醫訊』，同期也有很多針對愛滋器捐事件的探討與省思，歡迎讀者連結過去閱讀。相關的目錄如下：

愛滋器捐事件特刊：編輯室手記
社評：誤植事件的上游在哪？
誤植／愛滋＊來龍去脈
悲觀進取 讓ａ大於１：專訪柯文哲
醫療照顧體系的職業安全衛生◎鄭雅文
將錯誤轉換成制度改進的沃土◎吳嘉苓
柯文哲成了下台階 ◎劉介修
健保卡註記重大傳染病Why＆How◎林杏青
被專業包裝的恐懼─從事件出發◎高世軒
醫護人員應如何看待愛滋 演講◎羅一鈞
愛滋病患踏入醫院的心路 演講◎露德協會

感染者壽命大幅延長、人數又繼續上升，各醫療科別都沒辦法跟愛滋劃清界線、置身事外，但是醫學院針對愛滋授課內容又偏重診斷治療，無暇顧及愛滋涉及的社會心理層面議題。我在演講時再三提到，台下的同學恐怕覺得愛滋太複雜，以後不敢碰這個領域了，不過聽眾反應似乎滿正向的，對於『愛滋除魅』頗有療效。

雖然現今醫療環境惡劣，這一代和下一代人的健康，仍要寄於這群未來的醫療照顧者。我覺得醫學院同學，能如此持續關注這個議題，並且不隨輿論的恐慌起舞，是值得你我慶賀的事情!

健保卡不註記--台大醫院

這是台大醫院醫令系統的新功能，可以在讀取健保卡之後、電腦印單之前，有一步叫做『身份確認』時，從畫面上直接勾選『此次就醫醫囑不寫入健保卡中』(如圖左上角紅字)，也就是健保卡不註記的意思。

過去在台大醫院，想要健保卡不註記，是要在電腦印單之前的最後一步，把健保卡從機器裡抽起來，讓讀取『秀逗』，然後點一些其他的理由來不讓電腦把資料寫入健保卡。常負責感染科門診、並熟悉這個流程的診間人員，通常會留意這件事，但忙起來難免會忘掉這麼複雜的程序。代班或新手，就更不容易知道這個『撇步』了。現在有這個選項直接點選、打個勾就完成，會讓診間人員更直觀、自動的注意到這件事，才不會在眾多醫囑細項中，漏掉了這個患者可能很在意的事情。

各位讀者，就醫資訊是屬於你的保密資訊，你有權利不要讓健保卡註記看診的內容。在台大醫院就診的患者，如果你不想讓健保卡被註記，請提醒醫師和診間人員，不要把當次看診內容寫進健保卡。現在操作已經很簡便，畫面上打個勾就好，不會造成醫師或診間人員的麻煩。請積極表達你的意願。

燈火闌珊處

冷氣團來襲的台北，週六安靜的候診區。我們在尋找：對的人、對的事、對的時間。

A君是有著可愛笑容的大男生。跟醫院失聯一年多，手機號碼停用，無從聯繫起。天涯海角，你的故事只有個位數的人知道，連父母都蒙在鼓裡，這是必須守下去的秘密。

失聯，是生氣的緣故嗎？可以生氣的理由很多：醫生一出國就是兩年，個管師忘了接電話。我們都非故意、都覺愧疚，只是該怎麼傳達：我們記得你、沒有忘記你，想知道你過的好不好?

這星期想起你，搜尋Google大神，眾多同名同姓的人名裡，得知你還在天龍國的某處工作。以朋友身份致電工作單位轉接，接線人卻要我直接call手機，讓搜尋回到原點。

今日，熟悉的面孔意外地進到診間，我極度開心。失聯時期，開工時間早、沒有休假，你曾為了配合天龍國醫院的抽血規則，在太陽升起前起床，摸黑從盆地外騎車到盆地內，好在早起的阿公阿嬷前搶到號碼牌頭香，抽完血再急忙去河畔趕上班。即便如此，看診都是沒法請假的上班日，種種因素，只好放棄。

失聯，非你所願。我慶幸開了週六的診，也慶幸你昨日上網查到出國的醫生恢復看診了。你說，週六看診就不用擔心要上班的問題。最近換了新工作，可以補休，抽血雖然還是爛規定，總算可以在補休日抽血。我們交換最新的手機號碼，約定在一百年的最後一天再相遇。

眾裡尋他千百度，驀然回首，那人卻在燈火闌珊處。在我們彼此想念對方的時候，好事就會發生。

12月答客問

印尼巴里島水田風光

12月的留言請在此發表。版主原則上每天會回覆前一天的留言，先留先回覆。有些已經充分討論過的議題，例如『環境是否會傳播HIV』，請先參考舊文 (見7月和8月答客問的版主說明)，讓版主不用疲於回覆內容過於雷同的留言。 沒說明問題跟自身關係的留言，不符合版主回覆原則，留言保留一天，隔天會刪除。謝謝!

關版公告：12月4日-12月17日版主至衣索比亞和馬拉威，這段期間上網預期將不方便，留言版功能將於12月3日夜間起暫停，敬請見諒，預計12月18日恢復。

此外，最近聽說多年來持續為感染者爭取權益的權促會，每個月接到的固定捐款僅不到一萬元，需要大家的支持。請讀者有錢出錢、有力出力，讓這些長期為感染者努力、免費提供服務的同伴，能夠繼續堅持下去。