美國：HIV感染者無論CD4高低，都建議開始服藥
如果讀者回頭看心之谷標籤「雞尾酒療法時機」的文章，其實2009年美國治療指引就往這個方向修正，當時針對CD4在350到500間的感染者就建議服藥，針對CD4超過500的感染者，則是兩派意見，有50%的委員建議要開始服用雞尾酒療法，另外50%的委員則認為視情況而定，可讓醫師和感染者選擇要服藥或不要服藥。
2013年的最新治療建議，原本持兩派意見的專家們，都意見一致了，建議CD4超過500的感染者也要服藥。因此，所有尚未服藥的HIV感染者，都建議接受雞尾酒療法，以降低病情惡化的風險。
CD4數值會影響建議強度
美國指引有提到此項治療建議的強度，因CD4數值而有強弱不同：
1. CD4低於350/uL的感染者開始治療，證據最充足，有隨機分配的臨床試驗結果支持，建議強度最高 (A-I)。此階段治療的好處很明確：延長壽命、降低死亡率、減少愛滋發病或伺機感染的發生率。
2. 在CD4介於350到500/uL的感染者開始治療，證據也滿充分的，有大型觀察型研究結果、隨機分配的臨床試驗次級分析資料支持，建議強度次高 (A-II)。提早在此階段治療的好處是降低病情惡化，減少愛滋相關的併發症。
3. 在CD4高於500/uL的感染者開始治療，證據較弱，有觀察型研究發現在CD4高於500就治療可降低愛滋發病或死亡，但其他研究則未顯示同樣結果，建議強度較弱 (B-III)，基本是根據專家們的意見。
為什麼美國專家們建議CD4超過500仍要服藥?
美國治療指引提到，專家共識仍然建議CD4超過500的感染者要服藥，是基於以下兩個理由：
1. 許多研究發現，HIV若不治療，會增加各種併發症的風險，包括腎臟病、肝臟病 (同時有B肝或C肝者)、心血管疾病、癌症 (特別是肝癌、肛門癌、口咽癌、肺癌、淋巴瘤、黑色素細胞瘤)、神經系統疾病 (例如智力退化、四肢感覺異常）。
2. 研究發現，感染者接受治療、控制病毒量，可以降低HIV的傳染機率，減少新感染人數，有公共衛生上的好處。
要簡單用口語回答，我會說：「放著HIV不治療，可能會得心肝腎病或癌症，甚至變笨變痴呆 (註)。此外，服藥把HIV控制好，可以降低傳染力，減少新感染者，對公共衛生是好事。」
註：關於「HIV可能導致神經系統疾病，造成智力退化」，請不要急著問我。版主在四月份會有專文介紹，請耐心等候。
所以我雖然CD4滿高的，也應該要吃藥了嗎?
美國治療指引提到，要開始服用雞尾酒療法的HIV感染者，必須「願意」且「能夠」持續一輩子的治療，應該了解服藥的好處和壞處（包括副作用），以及按醫囑持續服藥的重要性。因患者個別病情、心理或社會因素，HIV感染者可能選擇延後開始治療，醫師也可能選擇讓HIV感染者延後開始治療。
其實這樣的文字，在每一版的美國治療指引都有。關於服藥，每個人都有各自的顧慮，有人怕副作用影響生活工作，有人不知道要把藥藏在哪裡，有人擔心自己會容易忘記吃藥，這些都是需要考慮的因素。要做出吃藥的決定，其實病人才是主帥，醫生只是軍師，治療指引是用來幫助病人和醫生作決定的，不能取代你們之間的討論，你還是要跟你的主治醫生仔細商議。強逼病人、心不甘情不願的吃藥，只會得到反效果，可能醫病關係破裂，更可能因患者有一搭、沒一搭的隨便吃藥，導致抗藥性，讓治療失敗。
歐洲、英國與世衛仍以CD4低於350作為治療門檻
其他國際上重要HIV治療指引，對CD4治療門檻有以下的建議：
1. 國際愛滋病學會：建議感染者無論CD4多少都開始服藥。(IAS 2012)
2. 歐洲臨床愛滋病學會：建議感染者CD4低於350開始服藥，CD4介於350到500可考慮服藥，CD4高於500則延後服藥。 若CD4高於350有特殊狀況 (例如B肝C肝) 建議開始服藥。(EACS 2012)
3. 英國愛滋病學會：建議感染者CD4低於350開始服藥，CD4高於350有特殊狀況 (例如B肝C肝) 建議服藥，否則延後服藥。(BHIVA 2012)
4. 世界衛生組織：建議感染者CD4低於350開始服藥，CD4高於350有特殊狀況 (例如B肝、結核) 建議服藥，否則延後服藥。(WHO 2010)
可以看到除了國際愛滋病學會，歐洲、英國、世界衛生組織的治療指引還仍然使用CD4低於350當作治療門檻。今年美國衛生部修訂治療指引後，國際上會不會導致跟進，值得觀察。英國2012年指引特別提到：「有些研究使用新的統計方法，發現在較高CD4就治療會帶來好處，但是研究方法對於干擾因子的校正仍有限制，證據不足以讓我們對治療建議做出修正。」算是對美國專家的一頭熱，做出反擊。
美國和台灣有差異
美國建議所有感染者都服藥，除了醫學和公衛考量，也是基於現在有許多方便安全的藥物可選擇，有利於感染者安心服用。但是台灣的第一線藥物，跟美國不同，在關於服藥時機的討論裡，必須把藥物副作用、抗藥性的機率一併考慮進去。假如台灣所有感染者都要開始服藥，當然會短時間內加重國家財政的負擔，但又可能預防更多人不被感染，在藥費支出增加與預防效益之間，是決策者必須整體估算的。
參考資料：
Initiating antiretroviral therapy in treatment-naive patients. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents (update 2/12/2013)
延伸閱讀：
1. 心之谷：2009美國最新HIV治療指引--提早服藥的時代來臨
2. 心之谷：預防伴侶感染--我該為另一半吃藥嗎? Part I
3. 心之谷：預防伴侶感染--我該為另一半吃藥嗎? Part II
羅醫師好，請問服藥可以完全預防併發症發作嗎？我從事繪畫相關工作，很怕失去視力，如果在cd4>500，免疫系統還運作良好時就開始服藥，是否可以避免眼睛感染？還是會像糖尿病一樣，漸漸走向衰退不可逆之路？如果一路服藥，還是走上失明之路，是否代表藥物已經無效了，離死亡亦不遠矣？謝謝羅醫師解答。
回覆刪除感染HIV要能影響視力，是要在CD4偏低(通常是低於200)的時候，只要你不是CD4落到這麼低才吃藥，都不用特別去擔心影響視力。
回覆刪除羅醫師您好 提到用藥..我過年後才使服用,先希寧+卡貝滋..一開始一起服用,強烈的頭暈+噁心 (像強烈的暈車這樣)整個人覺得快死掉了,並且卡貝滋造成胃食道逆流(胃酸整個衝到喉嚨)..受不了副作用換[克為滋], 雖然情況有改善 但用了幾天一樣出現腸胃炎....最後在第11天出現紅疹才停藥!! 這幾天的副作用真的非常痛苦!!
回覆刪除直接現在換 惠立妥+3TC+宜昇瑞 狀況才好一點!! 也慢慢適應... 即便現在吃的這組是最新的藥,還是有輕微胃痛,膀胱炎,頻尿,頭部抽痛的問題..向醫師反應他也只能開立普拿疼止痛!! ..以上..是個人用藥的簡短感想..不是要向您抱怨..我想說的是.開始吃藥真的不是說很不方便每天吃藥就好..藥物的副作用及長期用藥對感染者而言真的是一項身心的煎熬!! 但比起這些,確實免疫力回來了,自癒力也回來..忍受一點不舒服是值得的!! ...希望未來感染者能減少,大家能使用新一點的藥! 不然老藥會讓人怯步不想用..
回覆刪除前一陣子在一場活動中聽到謝思民醫師說其實在台灣並沒有明文規定何時才可以開始治療,(我的解讀)也就是說即使在初感染的階段,CD4及病毒量都未達到CDC建議的標準,只要醫師同意且感染朋友願意,仍然可以開始治療嗎?醫師要寫報告嗎(像20500一樣)?還是看醫院而定?
回覆刪除是不是药物吃的越早，那么产生耐药性的几率越大，这样反而不好吧，而且美国的药物，相比较于台湾，泰国，中国的药有什么区别呢，能不能详细的解释一下各个国家的药物的差别呢？谢谢医生。
回覆刪除1. 請告知主治醫生你的這些副作用、以及對於生活的干擾。主治醫生會幫你調整藥物的。
回覆刪除2. 你講的沒錯。台灣CDC的愛滋治療指引有開始服藥時機的『建議』提供醫生參考，並非硬性規定，CDC仍尊重醫生專業決定，醫生不用寫報告。
3. 會不會產生抗藥性（對岸叫『耐藥性』）的關鍵，是有沒有確實按醫囑服藥，不是CD4高低。不管CD4高或低，只要好好吃藥，都不會產生抗藥性。我知道泰國和中國由政府免費提供的HIV藥物種類比較少，例如克為滋(ABC+3TC)、瑞塔滋(ATV)、普利他(DRV)、宜昇瑞(Raltegravir)都沒有，大概落後台灣3-5年。