2014年3月25日 星期二

測得到,但數字很低? -- 談服藥後的病毒量檢測判讀

20093月版主曾在心之谷寫過兩篇病毒量的常識 (Part IPart II)。經過五年,病毒量的檢測與解讀都有些新進展,特別在診間常遇到服用雞尾酒療法的患者,病毒量「測得到,但數字很低」需要解釋,在此撰文說明。

儀器靈敏,讓病毒量可以越測越低

1999年迄今,檢測HIV病毒量的儀器一直在進步,可以偵測的病毒量下限越來越低。簡單分成第一代至第三代,最低檢驗值如下:
第一代:400-500 copies/ml
第二代:50-75 copies/ml
第三代:20-40 copies/ml

以台灣現在普遍使用的第三代來說,常用廠牌是亞培RealTime和羅氏TaqMan v2.0。檢驗的病毒量下限,亞培RealTime40 copies/ml,羅氏TaqMan v2.0則是20 copies/ml

雖然能測到20 copies/ml看起來比較精準,但是研究發現羅氏TaqMan v2.0可能會高估病毒量,比如說,以亞培RealTime檢驗為病毒量測不到 (低於40 copies/ml) 的檢體,拿去羅氏TaqMan做,有20%仍會測到病毒量,範圍為41-897 copies/ml,但也有人認為是亞培RealTime低估了病毒量。其實,檢驗是一種測量,必定會有估計值的誤差,解讀結果的時候,應該要把誤差列入考量,不要一昧被檢驗值牽著鼻子走。

關於病毒量的一些名詞解釋

儀器靈敏的時代,診間醫生跟病人解釋討論的詞彙,也發生語意的些微變化。提到以下這些詞彙時,醫生的意思可能是:

病毒控制良好:理想上是病毒量一直維持在測不到,視醫院儀器的靈敏度,在台灣通常是小於20 copies/ml40 copies/ml。但考慮誤差範圍、病毒小竄升(底下會解釋)等因素,通常病毒量能維持在200 copies/ml以下,就可以視為病毒控制良好。

病毒控制不好:經過一段時間的藥物治療(通常是半年),病毒量仍超過200 copies/ml。如果這種情形持續,就叫做治療失敗。

病毒小竄升(blips)病毒量已經低於50 copies/ml後,出現的單一次病毒小量回升 (介於50-400 copies/ml,更嚴格定義用50-200 copies/ml),下次檢測就降低到50 copies/ml以下。研究顯示在治療追蹤的第一年當中,大約19%的病人會出現一次或兩次病毒小竄升,不代表抗藥性、不影響治療效果,也不必因此更換處方。

持續性低病毒量 (persistent low-level viremia)病毒量已經低於50 copies/ml後,出現連續兩次或兩次以上病毒小量回升 (介於50-400 copies/ml,也有寬鬆的定義用50-1000 copies/ml)。研究顯示在治療追蹤的第一年當中,大約6%的病人會出現「持續性低病毒量」。這些病人與其他人相比,有稍微較高的機率,後續發生病毒量升高到400 copies/ml以上的狀況。

如果沒有抗藥性,為何還是驗得到病毒?

首先,還是要考慮檢驗的誤差範圍。如果驗出數字但跟20-40 copies/ml差距不大,很可能只是誤差範圍,不必斤斤計較那個數字。

假如考慮是病毒量真的增加,卻不是病毒有抗藥性的緣故,目前有兩種解釋,第一種是我稱之為『病毒屍體說』,檢驗偵測到從受感染細胞釋放、但無法繼續繁殖的病毒或病毒片段,這是無害的。第二種是『病毒複製說』,病毒仍然在小量的繼續複製,沒有被藥物完全抑制住,這就可能是未來死灰復燃、甚至產生抗藥性的隱憂。

我們無法單從檢驗報告來猜測是哪一種可能。而且研究發現這兩種解釋都成立,偵測到的病毒可能是細胞釋放的病毒或片段,但也有部分具複製能力,病毒潛伏並小量的複製,來源包括腸胃道淋巴組織和脾臟。

持續性低病毒量,如何處理?

前面提過,病毒小竄升無妨,但持續性低病毒量可能是潛在病毒複製,那是否應該設法阻止? 許多研究試圖利用更改處方或加強處方(原有處方之上再加一個藥,例如宜昇瑞),來讓病毒量降更低,但是效果不盡理想。

美國2013的治療指引建議:如果病毒量持續介於50-200 copies/ml,僅須持續追蹤病毒量即可。如果病毒量持續超於200 copies/ml,特別是超過500 copies/ml,代表治療失敗,可能是病毒有抗藥性、或是服藥順從性不佳,應該要準備進行抗藥性檢測,並考慮更換處方。

要補充的是,抗藥性檢測需要足夠高的病毒量才容易檢出,通常要1000-2000 copies/ml以上。如果病毒量低於1000 copies/ml,就算懷疑有抗藥性,恐怕也無法檢驗得出來。

針對頻繁的病毒小竄升、或是持續性低病毒量,大部分的醫生會依據前述的治療指引,看病毒量高低來決定後續處理。有些醫生則會選擇更改為抗藥性門檻較高的藥物來組成新處方,以杜絕未來病毒發生抗藥性的可能。所謂抗藥性門檻高低,是指病毒要發生幾個基因突變才能對某個藥物的抗藥性,這樣的門檻,依藥物種類不同有個別差異,可以參考下圖的整理。



個人經驗

病毒小竄升不少見,口頭解釋即可。持續性低病毒量,我自己的經驗只有一位病患,服用雞尾酒療法多年,病毒量在最近三年總是在80-180 copies/ml之間震盪,沒辦法測不到,但也不會超過200 copies/ml,雖然更換了兩次處方,仍然沒有改變,我跟病人都習慣了。實際上,持續性低病毒量但未超過200 copies/ml,長期會有什麼影響或危害,目前從各種研究還莫衷一是,現階段也沒有保證能讓數字更好看的方法,就按治療指引繼續追蹤,相安無事。

至於病毒量超過200 copies/ml的患者,要不就是沒好好吃藥,要不就是後來檢查出抗藥性,只要願意配合服藥或調整處方,後來都可以把病毒量再度控制到測不到的範圍。

參考資料:



10 則留言:

  1. 羅醫生你好:
    我是一名服藥好幾年的患者.從一開始服藥三個月後病毒就測不到.cd4這一兩年來都維持在1000 以上.(最高曾經到1200).我的問題是 我適合暫時停藥觀察一陣子嗎?
    (我 血糖 膽固存 血指肪也都正常 )
    還有 在甚麼情況下 病患適合暫時停藥觀察呢?

    最後 謝謝羅醫生解答

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  2. 服藥後又停藥,病毒量就會竄出來,CD4就會開始下降,還要冒著一點點可能產生抗藥性的風險。沒有『適合暫時停藥』的情況,而是要看你停藥是有什麼不得已的苦衷。例如:要出國留學無法持續在國內領藥(即使這樣我們也會提供一些國外獲得藥物的資源)、被關進監牢不能出來領藥(即使這樣我們也有管道協助持續服藥)、某種痛苦狀態或情緒不穩狀態導致無心規則服藥(那我可以考慮暫時停藥以避免不規則服藥帶來更大的抗藥性風險),或根本厭倦服藥(那開藥也是浪費不吃而已,不如休息一陣子),大概我遇到的是以上狀況。這些才叫做不得已。沒有上述狀況,我是不會建議停藥的。

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  3. 醫生您好:

    我3月10日開始藥物治療,服用卡貝滋及希寧,但不巧的是剛好遇到感冒,所以從3月10日到現在(3月28日)我都有順從服藥,早上九點吃卡貝滋,晚上九點吃卡貝滋,晚上十一點睡前吃希寧,這段時間我因為喉嚨痛跟乾咳都有陸續看醫生,但始終沒有改善,不知道是感冒的關係還是HIV作怪??最近乾咳還是有,有沒有建議要如何治療或是看哪一科作檢查?實在是有點無助,不知道該怎麼辦才好~~

    因為已經過了副作用的不適期,現在的乾咳真的好困擾


    感恩:(

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  4. 服藥後前半年免疫力回升就常會有乾咳, 是免疫重建過程的一部分, 這段期間只能針對症狀處理, 等免疫力穩定了就會自己恢復, 不必過度解讀,

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  5. 羅醫師你好

    想請問..對於測不到的人和無HIV 無套性交..是否還有傳染的可能性?? 我有一對朋友..0號已多年測不到,1號無HIV 聽說交往半年後就無套了!! 目前一年了!! 1號都無感染!! 請問是否真的測不到就可以放心了呢??

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  6. 病毒量測不到, 仍有傳染可能性, 可能性不是零, 但也不是很高, 也許千分之幾, 也許更低, 問能不能放心, 不如問你願不願意賭.

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  7. 請問測不到病毒的HIV病友互相做無套性交,會不會發生抗藥性或交叉感染?

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  8. 可能性很低, 但機率不是零, 而且無套可能傳染其他性病, 特別萬一染上C肝要打針治療很麻煩, 因此還是戴套為上策

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  9. 羅醫生您好
    想請問 我已經服藥四年半,這幾年中間有幾次有測到病毒量但都是在兩位數內,這今年三四月確測出有四位數的病毒量,這期間有段時間,服藥時間不正常跟漏吃幾次,請問是這樣是產生抗藥性了嗎? 因為我已經換過一次藥了,想要更謹慎詢問,謝謝醫生

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  10. 吃藥後病毒達測不到卻又跑出四位數的病毒量, 應該要檢查抗藥性

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(2014.6.28公告) 因為版主的時越來越不夠,耐心也被磨完了,維持5年的心之谷的答客問,我決定從今天起吹熄燈號,心之谷將轉型成為只單純張貼文章、不回覆留言的部落格,請各位讀者見諒。如果你有關於HIV風險評估的問題,請爬過去五年的答客問,問題應該都有人問過,也都應該解答過了。祝各位平安順利。

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