2009年7月26日 星期日

HIV + 要命的肺炎: 診斷盲點


沒錯,如同大家猜想的,這個案例罹患的肺炎,就是肺囊蟲肺炎。

肺囊蟲過去認為是一種寄生蟲,最近認為比較像黴菌。不管是蟲還是黴菌,在環境當中到處都有,免疫力正常的人吸進肺部不會致病,但是免疫力不好的人,特別是HIV感染者(CD4小於200)、接受器官移植的人,很容易引起肺炎。事實上,當初1980年代就是因為美國加州有許多年輕人相繼罹患肺囊蟲肺炎,cd4都很低,才進一步發現hiv的存在。

肺囊蟲肺炎的初期症狀,跟感冒很類似,患者年紀又多半很年輕,所以醫生常掉以輕心,誤以為真的是感冒。等到患者拖了一個多禮拜,症狀還是不好,醫生應該會想到可能是肺炎,偏偏肺囊蟲肺炎很詭異,用聽診器很難聽出來有異常,胸部X光變化又不明顯,所以即使醫生警覺,做了聽診、照了X光,還是經常診斷不出來,就叫病人回家靜養。下面的故事就跟這個案例一樣,拖到第三、第四週以上,進展到呼吸困難、高燒不退,終於到大醫院掛急診,此時X光的變化終於明顯到誰都看得出有異常了,才會安排住院。

住院就萬事ok嗎? No! 如果沒有想到跟HIV有關,許多醫生會用治療一般肺炎的藥物,像是盤尼西林類、或是紅黴素類的藥物,來治療年輕人的肺炎,這樣的藥物對肺囊蟲是無效的。非要到醫生因為檢查到有口腔念珠菌,或是由白血球過低、體重減輕等等,聯想到病人可能是HIV發病,才會想到可能是肺囊蟲肺炎,此時改成肺囊蟲的特效藥TMP/SMX(商品名為Baktar或Septrin),病情才有好轉的可能。但是常為時已晚,病人已經呼吸衰竭、無法自行呼吸,必須靠呼吸器維持生命,死亡率滿高的。

這樣的例子屢見不鮮,最主要有以下兩種原因:

1. 病人沒有危機意識,不知道HIV已經纏身:世界各國皆然,大約有20-40%的HIV感染者,是一直到了CD4小於200,也就是進展到愛滋發病的階段,才檢查出來自己有hiv。這幾年匿名篩檢的推動,越來越多的人在平時就可以去免費檢查hiv,讓hiv早期診斷的比例,有明顯的上升,避免感染者到了發病才就醫,延誤治療時機。

2. 醫生沒有警覺心,不熟悉HIV的發病症狀:很多醫生沒有看過HIV病人,更別提肺囊蟲肺炎了。一般肺炎相當常見,年輕人絕大部分都會順利痊癒,假如病人自己不提危險行為,醫生又漏掉檢查口腔有無白斑、體重變化,很難想到眼前的病人竟然有HIV。

因此,醫病雙方都有加油的空間,要讓討論HIV、檢查HIV,變成一件經常會想到的事情。

我曾經看過幾個病人,是因為高燒喘咳一直不好,又有危險因素,自己來做匿名篩檢,立刻被我們安排住院治療,撿回一條命。

另一個極端,是CD4只有100卻不認真吃藥的病人,因為高燒不退、呼吸困難到家醫科就醫,雖然病歷已註明HIV,醫生也照了X光,還是被當作正常。剛好當天我預查門診資料,看到他的X光片發現是肺囊蟲肺炎,趕緊打電話到他家,發現他已經是躺在床上奄奄一息,上氣不接下氣。幸好緊急住院治療後,總算從鬼門關逛了一圈回來,如今平安的在門診追蹤服藥。

總之,如果你擔心HIV,一定要熟記肺囊蟲肺炎的發病表現。什麼? 感冒超過一兩個星期都還沒好,反而越來越嚴重? 如果你擔心HIV,這有可能是急性HIV感染(請見6月份的案例討論),也可能是肺囊蟲肺炎的早期症狀。最好主動出擊,自己去做HIV檢查,或是坦白告知,讓醫生可以想到HIV,才不會讓上述的故事,重演在自己的身上。

當然更好的還是:貫徹安全性行為,並且每三個月或半年,定期檢查HIV。這樣早期發現、早期治療,才可以避免發病的危機。

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故事繼續:

感染科主治醫生讓小威接受肺囊蟲肺炎的特效藥TMP/SMX(商品名Septrin)靜脈注射,一天注射四次。兩天後,小威體溫恢復正常,呼吸越來越平順,開始可以正常進食,所以藥物改成口服TMP/SMX(商品名Baktar,中文叫「撲菌特」),一天四次,每次三顆。

小威問主治醫生,CD4這麼低,是否要開始雞尾酒療法? 醫生說先等肺囊蟲肺炎控制更好一點再說。

住院第9天,小威發現手臂、大腿、肚皮開始出現紅色丘疹,護士量體溫發現38.5度,但是小威自己完全沒有感覺發燒,飲食、活動狀況都很良好。當天追蹤胸部X光,看到肺炎狀況是持續改善。

醫生來查房了,臉上完全沒有擔心的表情,胸有成竹的說出底下一段話...

這裡我先賣個關子。小威到底發生了什麼事? 為什麼醫生不立刻開始雞尾酒療法? 要等到何時才適合開始雞尾酒療法? 請靜待下回分解。

2 則留言:

  1. 好像在看柯南破案歐....下回分解真期待....羅醫師,那2g的音樂好聽嗎~~~

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  2. 好聽好聽,謝謝,尤其是歐語歌曲,有很夢幻的感覺。

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