2009年9月2日 星期三

初次見面:雞尾酒藥物該怎麼選?

上個月的案例討論,提到小威因為有HBV+HIV的關係,服用雞尾酒療法時須含有3TC。至於剩下兩種藥物成分怎麼選,在這邊做一下說明。

如果是在美國,醫生不做第二考慮,一定是選可以同時治療HIV和HBV的tenofovir。事實上,有一個跟3TC類似的藥物emtricitabine,也可以同時治療HIV+HBV。這兩種藥物(tenofovir + emtrcitabine)已經有製成合併的藥錠,叫做Truvada,一天一顆。更厲害的,還有合併三種藥物(tenofovir + emtricitabine + 希寧) 的藥錠,叫做Atripla,一天一顆就完成雞尾酒療法的目的,所以治療HIV可以像吃維他命、魚肝油,每天睡前一粒就好。

不過在台灣,Truvada或Atripla都還沒有上市。所以我們的選擇就比較複雜一點。

首先,是要挑一個藥物跟3TC搭配。目前最方便的藥物組合,有卡貝滋(Combivir = AZT + 3TC),或是克為滋(ABC + 3TC),都含有3TC。卡貝滋早晚各一粒,克為滋每天一粒,所以克為滋較方便。卡貝滋可能的副作用是貧血、白血球降低,在小威CD4 = 14的此時,對於CD4的回升,卡貝滋可能會不如克為滋,所以我會建議選擇克為滋。

使用克為滋要注意的是:極少數人對ABC會有嚴重的過敏反應,跟遺傳基因HLA-B5701有關,尤其是白人,歐美國家甚至建議使用含有ABC的藥物前要先做基因檢測,確定沒有HLA-B5701才可以服用。幸好台灣帶有這樣基因的比率很低,所以我們不需要檢測,也幾乎沒有遇過對ABC出現嚴重過敏反應的案例。

另外,去年美國有一個大型研究發現,有心血管疾病危險因子(例如抽煙、高血壓、高膽固醇、糖尿病等)的HIV感染者,服用ABC可能會稍微增加心臟病發作的風險,所以我們要了解小威是否有上述危險因子,一併列入考慮。但因目前只有一篇這樣的研究報告,是否適用於亞洲人也未知,所以正在服用或準備服用ABC的人,無須恐慌,注意自己有沒有其他危險因子才比較重要。如果有的話,控制這些危險因子,例如戒煙、控制血壓和血糖,對於心臟病的預防效果,遠比換不換ABC來得更有效。

小威CD4太低,既不是白人,也沒有抽煙和其他心血管疾病的危險因子,所以先選定克為滋。剩下來是要選擇跟克為滋搭配的另一個藥物。

根據台灣和美國的治療指引,這『另一個藥物』包括:希寧、瑞塔滋、快利佳。每天的顆粒數來看,由小到大依次是希寧(1顆)< 瑞塔滋(2顆)< 快利佳(4顆),其中瑞塔滋如果搭配ritonavir會連同ritonavir共3顆。為什麼要先提顆粒數?因為研究發現,藥物顆粒數越多,服藥的耐心和正確性都會降低。最怕就是算錯顆粒數,或是自動減少藥量,這兩種舉動都是極其危險,簡直可以說病毒在偷笑,不產生抗藥性也難。

就對HIV治療的效果而言,這三種都是差不多。但是就產生抗藥性的機會而言,希寧的『門檻』最低,也就是不按醫囑服藥的話,吃希寧會出現抗藥性的機會最高,因為只要一兩個突變,HIV就可以輕易的產生抗藥性。所以我的方式是,會了解一下病人的作息狀況、生活習慣。如果容易作息混亂、或容易忘東忘西,最好不要用希寧,以免因為漏了或忘了服藥,迅速讓希寧報銷。

上面兩項都考慮過後,如果沒有特別,大概就是靠『副作用』掀底牌。三種藥物各有各的副作用,出現比例並非100%,但都算常見,所以列舉出來,跟病友討論選哪一種。

希寧的副作用最主要就是頭暈、作夢,尤其剛開始吃的頭一兩天,可能會暈的很厲害,甚至想吐,但是兩三天後會漸漸適應。建議睡前吃,以避免白天出現頭暈對工作或學業的影響,不過少數人可能睡醒還是會有暈暈的感覺,帶著去上班,所以如果是飛機或卡車駕駛,為了避免頭暈時駕駛影響自身和他人安全,我們會避免使用希寧。其他工作,就看病友自己的評估,頭暈會產生多大的影響。另外,希寧比較容易過敏,所以在服藥的第二週,要特別注意手腳和身上紅疹發作。

瑞塔滋的副作用主要是良性的黃疸,僅影響外觀,對身體無害,也並非爆肝,而且只要停藥,黃疸就會恢復。還有幾位病友曾描述過,服用瑞塔滋後,會暫時覺得全身軟趴趴的,沒有力氣,幾個鐘頭後才恢復。此外,瑞塔滋最好飯後吃,吸收比較好;不要跟胃藥併用,以免影響瑞塔滋的吸收。如果搭配ritonavir的話,ritonavir需要放冰箱冷藏。

在小威有B肝的情形下,假如選擇瑞塔滋,要注意如果發生黃疸時,不可一廂情願的認定是瑞塔滋造成,要留意B肝發作也會出現黃疸,所以必須找醫生評估黃疸的原因。好在雞尾酒療法包含3TC,可以控制B肝病毒,所以在服用雞尾酒療法時出現B肝發作相當少見。

快利佳的副作用,眾所周知,就是漲氣和腹瀉,而且發生機率還滿高的。有人形容『一吃下去就準備到洗手間報到』。此外倒是不常發生頭暈、倦怠或過敏。長期服用的話,在這三種藥裡面,快利佳是最容易引起三酸甘油脂和膽固醇升高的藥物,因此要留意是否有其他心血管疾病危險因子。

以上這些原則,是一般HIV病友都適用的,不只限於HBV+HIV的病友。因此該怎麼選擇,各有各的考慮,但是彈性也蠻大的,常常沒有標準答案,也偶而會遇到兩難的狀況。

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小威聽完這些說明後,決定選擇藥物顆粒總數最少的組合:克為滋 + 希寧,總共2顆,睡前一起服用。三天後,由於肺囊蟲肺炎已經控制得不錯,醫生讓小威出院回家,預約一星期後回門診追蹤。

就在回門診的前兩天,小威發現手臂、大腿出現紅疹,隔天早上在前胸、後背和肚皮也跟著有紅疹出現,因此小威緊急打電話與個管師聯絡,尋求建議。個管師說可能又是藥物過敏,請小威提早回診跟醫生討論。

下一回,我們要看一看,醫生會如何處理這個『藥物過敏』。

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