2010年9月4日 星期六

頭痛欲裂的旅程(完):抉擇


出院前又見發燒的W君,電腦斷層掃瞄發現腹腔內有個腫大的淋巴結,主治醫生認為是發燒的原因,必須抽膿出來化驗。

抽膿的過程,是在電腦斷層掃描室進行。放射科醫師利用電腦斷層掃描定位,把一根針從後腰戳入,卻抽不出膿液,因此改做切片。切片一部分送到細菌室進行培養,另一部分經福馬林固定後,經過病理科三天的處理,用耐酸性染色(acid-fast stain),在顯微鏡下觀察,發現有一些呈現紅色的細長菌體,判定為分支桿菌感染。

分支桿菌(Mycobateria)是一類難纏的細菌,屬於這類的各種病原中,最有名的是引起肺結核的結核菌,和引起漢生病(leprosy)的麻風桿菌。環境當中有很多其他的分支桿菌,統稱非典型分支桿菌(atypical mycobacteria) 。這些非典型分支桿菌,到處都有,連海水、溫泉中都可以找得到,不過在免疫力正常的人不會致病,只有在免疫力受損的人(例如愛滋發病者、使用免疫抑制劑者、器官移植者、糖尿病沒妥善控制者等) ,才可能引起身體疾病。

跟愛滋病最常被扯在一起的,除了結核菌,就是禽型分支桿菌(Mycobacterium avium complex,簡稱MAC),或叫鳥型分支桿菌。從1980年代愛滋發現之初伊始,MAC就跟肺囊蟲肺炎、卡波西肉瘤等,都一直並列愛滋定義疾病(AIDS defining illness)名單中,是赫赫有名的愛滋發病狀況之一。MAC之所以叫做「禽型」或「鳥型」分支桿菌,是因為這類細菌最主要的亞種是影響鳥類為主的,不太影響哺乳類,但是在免疫力很弱(CD4<50)的愛滋病人,MAC也不分鳥類人類了,長驅直入。

接獲病理報告的主治醫生,陷入長考。雖然印證自己最初的假設,可是分支桿菌有幾十種,W君的CD4還不到50顆,結核菌和禽型分支桿菌都有很高的可能性。假如等培養結果,自然就水落石出,知道是哪一種分支桿菌造成,但是分支桿菌生長緩慢,培養可能要3到6星期以上才有結果,在此之前就放著W君一直發燒不管嗎?

結核菌和禽型分支桿菌的治療藥物不同。假如狠一點,把治療兩種菌的治療藥物全部投下,則W君在雞尾酒療法的藥物和抗黴菌藥物(治療隱球菌腦膜炎)之外,會需要另外再同時服用6到7種副作用不小的抗菌藥物,姑且不論藥物間的複雜交互作用,每個藥物的副作用就常會難以招架。

如果碰碰運氣,只挑結核菌和禽型分支桿菌的其中一種投藥,猜對了沒事,萬一猜錯了,沒選到的那個分支桿菌可能會對已給的藥物產生抗藥性,讓治療變得更棘手。

攻守之間,有得有失。究竟是狠下絕招、兩菌通殺? 或是來場豪賭、二中選一? 還是乾脆無為而治、靜觀其變? 沒有人知道標準答案,醫療的不少時刻,是沒有標準答案的。只能根據已知情形,在眾多未知中作出判斷和選擇。會不會「一子錯、滿盤皆輸?」這是每個行醫者,每天都在天人交戰的問題。期待更多的研究,能讓醫療難題逐一消滅。

在W君的案例中,主治醫生選擇了「以退為進」。他留著W君繼續住院服用雞尾酒療法和抗黴菌藥物,小心觀察每天的發燒情形和身體變化,除非逼不得已,在培養結果出爐前暫不給予治療任一分支桿菌的藥物。這當然是冒著讓分支桿菌感染走下坡的風險,但是主治醫生評估認為HIV病毒已獲控制,分支桿菌不至於惡化太多,如果亂槍打鳥式的眾藥其給,反而平添副作用的困擾。

就這樣W君每天反覆發燒著,在病房又住了一個月。雖然發燒沒退,精神卻越來越好,體重也逐漸上升。抽血追蹤CD4從原先的7顆/µL上升到22顆/µL,病毒量從原先的680,000 copies/mL降低到12,000 copies/mL。終於培養報告出爐,確定是禽型分支桿菌(MAC),主治醫生給予治療MAC的口服藥物共3種,發燒逐漸好轉。又過了一個星期,在住院剛好滿3個月時,W君順利出院。

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歲月流轉,經過三年,W君的CD4已經回升到270顆/µL,病毒量始終測不到。抗黴菌藥物和抗MAC的藥物都早已中止,只剩原先的克為滋和希寧。某次回診時,W君看見主治醫生身旁有張似曾相識的臉孔,細看白袍上的姓名,想起是當年病房遇過的楊格醫生。

原來,楊格已從當時的T大醫院第一年住院醫生,成為感染科的總醫師了。來不及跟楊格打招呼,他已接起手機。「喂,我是楊格醫生。喔,是急診。你們有個24歲男性病人,發燒和頭痛,懷疑隱球菌腦膜炎。好,我現在就過去看。」他欠了欠身跟主治醫生說了幾句話,疾步在T大醫院的走道向急診暫留區前進。

主治醫生跟W君微笑著說:「隱球菌腦膜炎,不是只有你才會得。」他又補了一句:「住院醫生,不是永遠都是住院醫生。」

不論是世紀末或世紀初,折翼的天使不曾減少,我們跟狂妄病毒的戰爭只有一直下去。

20歲、30歲、40歲。上一代、這一代、下一代。

8 則留言:

  1. 希望折翼的天使能夠越來越少,謝謝羅醫師跟我們分享並教育關於愛滋病的知識

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  2. CD4=270 還是很低!! 20多歲~過了3年仍無法突破500 那表示很容易還是會有其他感染 ~唉~

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  3. 我也是今年剛治好PJP
    但是一直高燒不退
    沒有其他臨床徵兆

    主治醫生有試過黴菌和巨細胞病毒的藥
    但都無法讓我退燒
    最後試了抗禽型分支桿菌的藥
    才順利退燒出院

    我要感謝我的主治醫師抓到病因
    讓我少挨了切片的痛
    也謝謝羅醫師這麼大方的分享

    這篇讀了我特別心有戚戚焉

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  4. 很棒的文本…謝謝!

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  5. 服用雞尾酒藥物將近兩年
    CD4已經升到到六百多
    病毒量測不到
    今年六月初發燒住進醫院一周
    當時所驗痰液
    經過一個月至七月發現右下胸有一株(one colony)分支桿菌
    今天回診時主治醫師告訴我這件事情
    於是現場照了胸部X光
    與六月分對照有所惡化
    所以醫師要我再拿兩管管子回家搜集痰液
    如果檢驗結果仍呈陽性
    就不排除施以半年到一年的藥物治療
    回家上網查了這個菌的相關資料
    發現它的抗藥性滿強的
    甚至有人說AIDS患者需要終身服藥
    請教羅醫師
    分支桿菌是否真的那麼難纏?
    治癒率高嗎?
    預後及影響如何?
    為何我在服藥二年
    感到身體明顯好轉後
    反而得到這種菌
    它如果繼續惡化將會有何影響?
    麻煩您方便是否可以回答
    謝謝

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  6. i Hiv+
    有個問題想請教醫生~懇請回覆~謝謝 ^^

    我在雞尾酒療法之前出現結核病徵狀
    前期約2.5個月是TB投藥
    後來細菌培養是MAC
    (MAC投藥約1.5個月後才開始雞尾酒)

    我想請問TB投藥會影響MAC的預後嗎?
    (當時是我自己主動要求醫生給我TB投藥
    因為我獨居沒人幫忙照顧~身體又很難過...)

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  7. TB投藥不會影響MAC的預後。除了MAC投藥之外,治療MAC最重要的是『好好吃雞尾酒療法提升免疫力』。只要CD4升高,MAC就會變好。

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  8. TB投藥不會影響MAC的預後。除了MAC投藥之外,治療MAC最重要的是『好好吃雞尾酒療法提升免疫力』。只要CD4升高,MAC就會變好。

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(2014.6.28公告) 因為版主的時越來越不夠,耐心也被磨完了,維持5年的心之谷的答客問,我決定從今天起吹熄燈號,心之谷將轉型成為只單純張貼文章、不回覆留言的部落格,請各位讀者見諒。如果你有關於HIV風險評估的問題,請爬過去五年的答客問,問題應該都有人問過,也都應該解答過了。祝各位平安順利。

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