小安最近診斷出HIV，驗血結果CD4 = 370，詢問醫生是否需要開始吃藥？醫生說最新研究顯示，此時開始吃藥比較好，如果照過去的建議等到CD4掉到350以下再開始吃藥，可能會影響壽命。
這是怎麼一回事？
最近兩大首屈一指的醫學期刊「新英格蘭期刊」、「刺絡針」，都刊出大型世代觀察研究的新結果，支持在CD4>350就提早開始使用雞尾酒療法，以減少患者死亡率。
「新英格蘭期刊」登出的研究，是美國、加拿大針對1萬7千多名HIV感染者進行的研究，發現最初CD4介於351~500的感染者，如果等到CD4≦350才開始吃藥，與那些在CD4介於351~500就開始吃藥的感染者相比，前者的死亡率為「每100人年1.6名死亡」，是後者的1.7倍。
而最初CD4 >500的感染者，如果等到CD4≦500才開始吃藥，與那些在CD4>500就開始吃藥的感染者相比，前者的死亡率為「每100人年1.3名死亡」，是後者的1.9倍。
「刺絡針」登出的研究，是美國和歐洲幾個國家針對4萬5千多名HIV感染者進行的研究，發現最初感染者如果等到CD4介於251-350才開始吃藥，與那些在CD4介於351~450就開始吃藥的感染者相比，前者有較高的機率出現發病，是後者的1.28倍，死亡率也較高，是後者的1.13倍。因此該研究建議，CD4還沒掉到350前，就應開始吃藥，以降低發病和死亡的風險。
這樣的研究結果，會改變全球醫師對HIV感染者的治療觀念嗎？幸好兩個期刊的編輯都有提出一些意見。畢竟不是隨機分配的研究，醫生下不同治療決定，可能受其他因素干擾。比如說：國外吃藥是要自己花錢的，提早開始治療的病人，會不會是社會經濟條件比較好，比較能負擔藥費，所以代表這群人原本整體健康狀況就比較理想，導致死亡率比較低，而非純粹只是提早吃藥的效果。所以還是要審慎對待這兩個研究結果。
雖然很多專家認為提早治療將成為未來的趨勢，根據現階段研究證據，仍不宜說「只要診斷HIV，就開始吃藥」，還要考慮藥物副作用、病人服藥的心理準備等因素。為了降低零點幾倍的死亡率，貿然開始治療，我比較擔心會得不償失。台灣目前第一線的藥物，副作用算不嚴重的，但是也不能說少見，還是多多少少會給病人帶來些身體和心理的負擔。許多病人在第一次吃藥發生副作用後，即使停藥，還是一輩子會對吃藥這件事充滿恐懼。CD4數字以外，有很多要一併考量的。
不過，如果評估起來，感染者已經準備好想吃藥，充分了解吃藥的好處和壞處，醫生就不能再用「CD4還不夠低」這樣的理由來阻擋開藥。多年來「CD4低到多少才可以吃藥？」， 一路上從200上修到350，現在可能上修到500以上都可以吃藥，那不就無所謂CD4高或低，所有HIV感染者想吃藥就可以開始吃藥？
因此，未來小安再問醫生：「何時要開始吃藥？」答案就會變成：「小安，只要你準備好了，無論CD4多少，隨時都可以開始吃藥。」
發球權，回到病人的手上囉。
這是怎麼一回事？
最近兩大首屈一指的醫學期刊「新英格蘭期刊」、「刺絡針」，都刊出大型世代觀察研究的新結果，支持在CD4>350就提早開始使用雞尾酒療法，以減少患者死亡率。
「新英格蘭期刊」登出的研究，是美國、加拿大針對1萬7千多名HIV感染者進行的研究，發現最初CD4介於351~500的感染者，如果等到CD4≦350才開始吃藥，與那些在CD4介於351~500就開始吃藥的感染者相比，前者的死亡率為「每100人年1.6名死亡」，是後者的1.7倍。
而最初CD4 >500的感染者，如果等到CD4≦500才開始吃藥，與那些在CD4>500就開始吃藥的感染者相比，前者的死亡率為「每100人年1.3名死亡」，是後者的1.9倍。
「刺絡針」登出的研究，是美國和歐洲幾個國家針對4萬5千多名HIV感染者進行的研究，發現最初感染者如果等到CD4介於251-350才開始吃藥，與那些在CD4介於351~450就開始吃藥的感染者相比，前者有較高的機率出現發病，是後者的1.28倍，死亡率也較高，是後者的1.13倍。因此該研究建議，CD4還沒掉到350前，就應開始吃藥，以降低發病和死亡的風險。
這樣的研究結果，會改變全球醫師對HIV感染者的治療觀念嗎？幸好兩個期刊的編輯都有提出一些意見。畢竟不是隨機分配的研究，醫生下不同治療決定，可能受其他因素干擾。比如說：國外吃藥是要自己花錢的，提早開始治療的病人，會不會是社會經濟條件比較好，比較能負擔藥費，所以代表這群人原本整體健康狀況就比較理想，導致死亡率比較低，而非純粹只是提早吃藥的效果。所以還是要審慎對待這兩個研究結果。
雖然很多專家認為提早治療將成為未來的趨勢，根據現階段研究證據，仍不宜說「只要診斷HIV，就開始吃藥」，還要考慮藥物副作用、病人服藥的心理準備等因素。為了降低零點幾倍的死亡率，貿然開始治療，我比較擔心會得不償失。台灣目前第一線的藥物，副作用算不嚴重的，但是也不能說少見，還是多多少少會給病人帶來些身體和心理的負擔。許多病人在第一次吃藥發生副作用後，即使停藥，還是一輩子會對吃藥這件事充滿恐懼。CD4數字以外，有很多要一併考量的。
不過，如果評估起來，感染者已經準備好想吃藥，充分了解吃藥的好處和壞處，醫生就不能再用「CD4還不夠低」這樣的理由來阻擋開藥。多年來「CD4低到多少才可以吃藥？」， 一路上從200上修到350，現在可能上修到500以上都可以吃藥，那不就無所謂CD4高或低，所有HIV感染者想吃藥就可以開始吃藥？
因此，未來小安再問醫生：「何時要開始吃藥？」答案就會變成：「小安，只要你準備好了，無論CD4多少，隨時都可以開始吃藥。」
發球權，回到病人的手上囉。
我想發球權本來就在病人手上
回覆刪除請問羅醫師
回覆刪除抗愛滋藥物
藥物十幾種
有分正規藥物與非正規藥物嗎??
克維茲+衛茲=正規
瑞塔資+卡被資=非正規
是這樣嗎??
還是因為每個醫生的觀念不同??
麻煩你了
應該沒有這樣分類的共識, 可能是醫生各自的經驗法則
回覆刪除克維滋+衛滋 或 瑞塔滋+卡貝滋,都是可接受的合適處方
只是衛滋的急性副作用比較多一些, 在歐美版和台灣版的治療指引都未把衛滋列為首選的處方, 因此若真要套用"正規"與"非正規"的分法, 我反而會把克維滋+衛滋當作"非正規"
不過, 如果服用克維滋+衛滋, 沒有出現什麼急性副作用,這倒是一個滿不錯的處方, 因為衛滋沒有什麼慢性的副作用, 長期使用滿安全的, 所以已經長期在使用克維滋+衛滋的人, 可以安心使用下去, 不用管正規非正規什麼的
羅醫師.謝謝你的回覆
回覆刪除感染之後，對於許多健康問題都相當關注，也努力讓自己的生活保持健康，希望可以撐久一點再吃藥，或是吃藥後希望在良好環境下(生活健康)使身體可以承受長期用藥的副作用，看到這篇文章後，讓我想到幾個令人擔憂的問題
回覆刪除吃藥之後的短期副作用像是嘔吐,腹瀉,暈眩等，我想很多病友都會努力適應，一段時間之後應該就會好很多。但是我知道有許多病友的狀況在吃藥之後，三酸甘油脂或是膽固醇會超過正常值而必須服用降血脂藥，針對這樣的問題，一輩子服用雞尾酒還要再多吃其他克服副作用的藥物，這樣的心理壓力不小，請問醫師:
1.若病毒量控制良好，服藥配合度高，沒有抗藥性問題，那麼雞尾酒藥物真的可以一直吃下去嗎?換句話說，雞尾酒產生的長期副作用，對身體殘害大嗎?(前提是生活作息一直很健康)
2.另外長期吃雞尾酒，老了之後，因為生活很健康沒有其他慢性病(糖尿病,腎臟病,高血壓等)，卻會因為長期吃藥而造成肝病變或是慢性腎臟病嗎?如果會這樣的狀況嚴重嗎?
我知道有一部分的病友很不愛吃雞尾酒甚至排斥，原因就在一個很大的迷思，那就是西藥吃多傷身，尤其雞尾酒吃一輩子，最後不是死在伺機性感染，而是死在因為長期服藥所產生的副作用下，或是造成身體肝腎病變。不知道是否有相關的大型研究報告追蹤長期服藥存活的病友呢?
這個部落格的文章由於羅醫師的專業，所刊登的文章都相當切中人心的回答許多病友的疑慮，對於許多沒有醫療知識的病友獲益匪淺，由衷感謝醫師。
匿名問的問題很好，長期吃雞尾酒療法藥物引起的慢性病，確實是近年來所有看H的醫師都在關注的議題，我想病友也都會擔心這件事。
回覆刪除舉例來說，我最近發表在國際期刊HIV Medicine的研究，是針對台大醫院服用雞尾酒療法的H患者發生糖尿病的比率，發現糖尿病的粗發生率3% (比較精確的說是每1000人年有13.1個案發生)，確實比一般台灣人高約6.6倍。不過很多發生糖尿病的患者是本身有遺傳體質，至於跟H患者發生糖尿病比較有關的藥，是AZT和比較老的蛋白酶抑制劑。這些比較老的藥，確實有些惡名昭彰的慢性副作用，會影響新陳代謝，像是脂肪異位、血脂肪升高等等，不過隨著藥物推陳出新，我們已經在使用的新藥如克為滋、瑞塔滋，這方面的安全性就高很多。
當然，吃藥是一輩子的事情，沒人能保證20-30年後會不會發現克為滋、瑞塔滋其實有什麼可怕的後遺症，這樣講起來好像被當白老鼠一樣，但是放著HIV不管，一旦發病則是鐵定元氣大傷，所以權衡輕重，服藥還是最好的選擇。追蹤長期服藥病友的大型研究全世界都在進行，台大也是，希望讓我們更了解這些藥物的長期影響，能利用現有的智慧，針對每一個病友，量身打造最適合的處方。
我日後會針對一些常見的慢性副作用，舉例說明如何因應和預防。除此之外，不管吃不吃藥，長期感染HIV會不會比較容易得心臟病、癌症、腎臟病？還有同時罹患B肝、C肝的患者可能比較容易會出現慢性肝病，該怎麼辦？都是我們照顧病人與追蹤研究的重點，以後我也會找機會介紹一下。
此外，服藥控制HIV的同時，也要留意生活中的其他殺手！我想，一般的健康觀念：禁煙酒、少油膩、多運動、維持理想體重，都是重要的養生之道。