美國醫學院校區也有匿名篩檢

在聖路易參觀學長受訓的華盛頓大學醫學院，看到校園裡有張貼匿名篩檢的海報。特點是20分鐘就有結果，因此是用血液的快速篩檢試紙做的。這種血液快速篩檢準確性，其實還不錯，不過價格比較貴，比起我們用抽血做PA或ELISA，貴了3-4倍以上，所以台灣沒普遍使用。

最近美國疾管局的週刊在討論校園HIV延遲診斷的情形，我看到美國醫學院校區有張貼匿名篩檢的海報，表示他們已經注意到校園HIV感染這件事。其實台大醫院有匿名篩檢這件事，台大醫學院、台大校總區的師生幾乎都不知道，因為院方低調，沒有什麼宣傳。我兩年前在台大醫院演講過匿名篩檢，當時台下的醫院同仁也都無人知道有這項服務。不知道是否有一天，在台大醫學院或台大醫院裡，也會出現匿名篩檢的海報?

「急性HIV感染」：解答

『急性HIV感染』是指從接觸到HIV被感染的第一時間點算起，直到HIV抗體完全形成可以被驗出來的這段期間。大約是三個月左右，又叫做空窗期。約有60-70%的人會在被HIV感染的2-3週後，出現發燒、頭痛、腹瀉、皮疹、淋巴結腫、肝功能異常、淋巴球增多等等症狀。不一定全部症狀都有，也有人症狀相當輕微或無症狀。所以常被耳鼻喉科、家醫科或急診醫師當成感冒治療。

以下針對W君的問題，綜合解說。

急性HIV感染時，HIV抗體因為還沒有完全形成，雖然篩檢用的HIV抗體檢驗已經可以驗出陽性，但西方墨點法檢驗出的HIV抗體結果，常會呈現『未確定』。

這是什麼意思? 西方墨點法判斷為陽性，要符合一定的標準，gp41、gp120、gp160這三個HIV病毒外套膜上的蛋白質，至少要有2個蛋白質出現抗體，才能判為陽性 (請參考上圖)。W君的西方墨點法結果，是僅對gp160、p68、p25產生抗體，就未達到陽性標準，可是又非完全陰性，所以就會被判為『未確定』。如果再等一兩個月，其他HIV蛋白質的抗體就會如雨後春筍的出現，那時候再驗西方墨點法就會變成陽性。不過，醫生和病人應該都等不及想知道到底有沒有HIV吧!

所以，此時西方墨點法未確定，下一步該怎麼辦? 必須依靠檢驗HIV病毒本身，而非抗體，才能確定診斷。目前最常用來檢驗HIV病毒本身的方法，叫做PCR (polymerase chain reaction, 中文為聚合酶連鎖反應)，這也是我們用來測定HIV病毒量的方法。目前台灣疾管局認可的PCR檢驗單位有台大、昆明院區、北醫、馬偕等21家，詳細名單可以按此連結。由於PCR有遭其他陽性檢體污染的可能性，為慎重起見，醫院檢驗HIV PCR陽性的患者，必須拿患者血液送台灣疾管局再做一次PCR確認，才符合HIV通報定義。

因此，我們以W君為例，他的西方墨點法『未確定』，但是病毒量測的到，就表示HIV PCR陽性。但只有醫院的PCR陽性還不夠，需要疾管局確認，所以醫生會請W君再抽一次血送疾管局檢驗PCR，大約兩個星期內會有報告回覆。如果疾管局檢驗也是陽性，就符合通報定義，醫生才會需要進行通報，然後請患者去辦全國醫療服務卡。

急性HIV感染時，CD4會急速下降到一個谷底(可能小於200,大於350, 不一定)，血液中常有病毒量會衝高到破幾十萬。隨後身體的免疫系統產生出一些抵抗力，HIV會被趕到淋巴結等深部器官潛伏起來，這時候症狀會好轉，CD4自動上升、病毒量自動下降到幾萬或幾千。大約半年到一年左右CD4會上升到最高值，進入慢性期，此後CD4才逐漸下降，直到開始服藥才會反轉整個過程。

所以可以預期W君的CD4會從目前的267往上爬，有很高機會可以到300~400，落入不用吃藥的範圍。所以目前針對急性HIV感染的患者，即使CD4不高，仍不建議直接開始吃藥。等『自動上升』的階段過了，再抽血評估CD4是否必須給藥才拉的起來。真的想吃藥，也不是不可以，藥效一樣很好，只是要提早承受副作用和服藥的不便。如果不吃藥，等CD4自動上升，再慢慢下降，也許3-5年後才會需要開始吃藥。屆時再使用藥物的改良版或新藥，不是更好嗎? 所以請勿誤解是醫生要放棄你...(風扇回答的很好)

有少數的急性HIV感染者，會出現腦膜炎、下肢癱瘓等嚴重的症狀，台大大概一年一例這樣嚴重的案例，不多見就是了。也有少數急性HIV感染者，沒有『CD4自動上升』，整個免疫系統被癱瘓了，直接走向愛滋發病(AIDS)。這些罕見情形下，必須開始服用HIV藥物以拯救身體。否則一般情況下，建議三個月左右再驗血看CD4是否自動上升、病毒量是否自動下降。萬一不幸沒有恢復，就只好乖乖的吃藥囉。不過，發生『不幸』機率滿低的。

由於急性HIV感染時，病毒量都是破幾十萬的，所以傳染力當然超高。據國外的研究認為，約有一半的HIV感染者，是被無症狀或症狀輕微的急性HIV感染者傳染的。基於此點，在bar或是home party用HIV快速篩檢(篩檢抗體)當入口把關，可能有反效果，參加者誤以為別人都是HIV(-)，可以不用帶套，卻不知道急性期HIV抗體是陰性的，病毒量卻超高，結果反而大規模的被急性HIV感染者傳染。因此即使對方HIV檢驗「陰性」，安全性行為還是絕對必要的!!

後記：幾位讀者都有回答到重點，很厲害！希望如此的問答可以讓大家對這個議題有更多思考。我也滿驚訝竟有不是台灣人、卻打繁體中文的讀者，是住香港還是新加坡嗎?

「急性HIV感染」：你會怎麼回答?

心之谷都是讀者問、版主回答，實在乏味。我們反客為主一下，讓我來問問各位，你會怎麼回答?

急性HIV感染，有人稱為HIV初期感染，今年在門診已經看到好幾例。病人不舒服、檢驗不確定，醫生的說辭，經常會讓病人一頭霧水，心中問號一堆。請看看以下的例子：

W君因為莫名其妙發燒，斷斷續續一直不退已經持續兩週，有輕微拉肚子、頭痛、喉嚨痛、嘴巴破，看過耳鼻喉科兩次拿藥吃卻不會好。最近幾天身上開始出現淡淡的紅疹，脖子、身上、手腳都有，有皮膚科醫生說可能是藥物過敏，可是打了抗過敏針疹子也不退。W君擔心自己是否得了怪病，所以到台大醫院看診。

醫生檢查發現，W君口腔後方有潰瘍、頸部有幾顆小小的淋巴結腫。紅疹很淡、但分佈很廣，用手指壓過紅疹會消掉，手指放開又再現。由於醫生擔心是性病，因此私下詳細詢問性行為，W君表示自己曾在一個月前，與陌生的同性發生未使用保險套的性行為，因此醫生替W君檢驗HIV和梅毒。兩天後W君接到醫生的電話，梅毒檢驗為陰性，但因HIV抗體陽性，請W君回醫院複檢。

複驗結果如下：
西方墨點法(Western blot for HIV-1)：未確定(indeterminate)
CD4量：267 /μL
HIV病毒量：>1000萬 copies/mL

醫生對W君說，雖然西方墨點法未確定，但HIV病毒量很高，W君應該是有HIV感染，而且還很早期，要再抽血送疾管局檢驗確認，目前還不用通報。CD4雖然只有267，可是暫時還不用吃藥，可以再觀察，日後可能會自動升高。於是醫生只開了普拿疼，跟W君約一個月後回診看疾管局檢驗報告。

W君心中有很多問題：

1. 我到底有沒有感染到HIV? 不是說西方墨點法陽性才表示有HIV嗎? 為什麼檢查結果是未確定，醫生就說我有HIV呢?

2. 既然醫生認為我有HIV，為什麼又要抽血送疾管局確認，而且說不用通報?

3. 我現在有發燒、起紅疹，是不是已經HIV發病了? 為什麼醫生不開HIV藥物給我吃，只給我吃普拿疼? 醫生要放棄我了嗎?

其實這位醫生講的話都沒有錯，看來是解釋的不夠清楚。各位讀者要不要試著回答看看這三個題目任何一題、或是全部回答? 如果你是「急性HIV感染」的過來人，也可以分享一下經驗。

98年6月答客問

各位訪客：

有問題想要問的話，請留言在此標題之下，以便版主及時看到可以回答。謝謝！

日後每個月都會設一個新的『答客問』標題，比較清楚。

版主敬啟

當C型肝炎遇上HIV：最終曲--治療與效果

上一篇提到感染科醫生轉介阿福給肝膽科醫生。台大肝膽科醫生評估後，請阿福追蹤抽血，三個月後抽血發現，阿福的肝功能指數仍然超過正常上限2倍以上。醫生安排阿福住院接受肝組織切片，切片結果證實阿福有中等纖維化及肝炎變化，於是醫生讓阿福加入『C型肝炎用藥健保給付試辦計劃』，準備開始『長效型干擾素』合併『雷巴威林』的治療。

1. 『C型肝炎用藥健保給付試辦計劃』是什麼？

近年來Ｃ型肝炎的治療有不錯的成效，但治療藥物半年藥費高達三十萬元，藥費的沉重負擔讓許多患者面臨著治療與經濟的兩難抉擇，健保局自民國92年將Ｃ型肝炎用藥納入健保，經專科醫師評估符合以下治療標準的患者，就可以參加此計畫，獲得C型肝炎藥物治療：

(1) 限Anti-HCV陽性。
(2) ALT值半年有二次以上（每次間隔三個月）之結果值大於或等於正常值上限兩倍以上。
(3) 經由肝組織切片證實中等纖維化（≧F2程度）及肝炎變化。
(4) 無肝功能代償不全。

不論有無HIV感染，都需符合以上所有條件，才能加入此計畫。要注意的是，如果肝功能已經『代償不全』（通常指的就是出現嚴重肝病、肝硬化），就不符合加入計畫條件，只能眼睜睜看著C肝繼續惡化下去。還記得第一篇提到，HIV感染者有C肝的話，平均6年會演變成嚴重肝病嗎？所以要治療真的要趁早，晚了就欲哭無淚。

2. 肝組織切片是不是很危險？

肝組織切片，可以確認肝臟損傷的程度，以評估預後之情形。切片聽起來很可怕，常是讓病人卻步的主要原因。肝組織切片是由肝膽科醫生在超音波的導引之下，由右上腹部的皮膚，以細針戳入肝臟掐出一小塊肝組織做檢查，整個過程只要幾分鐘，結束後以沙袋在局部加壓止血。當然，皮膚傷口會痛、有一點點發生出血(千分之三)、膽汁滲漏引起腹膜炎(小於千分之一)的風險，但一般來說是還算滿安全的檢查。如果觀察一晚沒有發生上述問題，隔天早上就可以出院。

3. 『長效型干擾素』和『雷巴威林』是什麼藥物？

干擾素原本是白血球製造用來對抗病毒的物質之一，現在已經被製作成免疫增進藥物，而且有長效型的干擾素，只要每週皮下注射一次。雷巴威林(Ribavirin)是一種可以清除C型肝炎病毒的口服藥物，每天服用。合併『長效型干擾素』和『雷巴威林』，是目前國際上公認的C型肝炎標準治療。作用是在清除複製中的C型肝炎病毒，以降低傳染性，使肝功能指數正常化，並改善肝臟組織的損傷，避免肝硬化或肝癌的發生。整個療程目前半年到一年，可以同時使用雞尾酒療法治療HIV，但最好避開ddI、d4T、AZT等藥物以免與C肝藥物加成產生副作用。

4. 『長效型干擾素』和『雷巴威林』合併治療效果好嗎？

根據國外研究顯示對HIV+HCV感染者使用長效型干擾素與雷巴威林合併治療一年的反應率（定義為HCV病毒量在停止治療6個月時測不到）約為40%，低於非HIV感染者之長效型干擾素與雷巴威林合併治療之60-80%反應率。其中基因型第1型的治療效果更差。

台灣目前有接受長效型干擾素與雷巴威林合併治療的HIV+HCV病人很少，以台大醫院而言僅有不到20位患者正在接受或已經接受合併治療，效果與國外差不多，基因型第2型反應率為44%，基因型第1型反應率只有20%。此外，CD4<350的患者，建議先治療hiv，讓免疫力回升到cd4>350後，再治療C型肝炎，這樣治療效果會比較好。

5. 『長效型干擾素』和『雷巴威林』有什麼副作用嗎？

副作用還不少。長效型干擾素常見的副作用包括：倦怠感、肌肉酸痛、寒顫、頭痛、食慾差、噁心、腹瀉、煩躁、沮喪、注意力不集中、情緒不穩定、失眠，以及骨髓抑制所產生的白血球、紅血球或血小板等血球數目低下。不過大部份之副作用均可以忍受或靠普拿疼得到緩解，僅少部分病人因副作用而須減低藥量或終止治療。

服用雷巴威林常見的副作用包括：溶血性貧血、皮癢、皮膚疹等。貧血是雷巴威林減量的主要原因，約有20-40%之病人於治療期間因為貧血而必須調降雷巴威林劑量，不過很少嚴重到需要停藥。

一般而言，年紀較輕的病患治療效果比較好，治療時產生的副作用也少很多。因此，醫師鼓勵病人及早接受治療。

<尾聲>

阿福經過半年的『長效型干擾素』和『雷巴威林』合併治療後，C型肝炎病毒量始終維持在測不到的範圍，成為那幸運的40％，成功的治癒了C型肝炎，肝功能指數完全恢復正常，擺脫擔心出現肝硬化、肝癌的惡夢。

<結語>

一直努力看到這裡的讀者，應該會覺得C型肝炎是一個滿複雜、治療滿辛苦的疾病。

如果你本身有C型肝炎，請跟醫生討論自己是否需要接受治療，趁早治療可以阻止肝臟惡化下去，因為一旦變成嚴重肝病，就會陷入無藥可醫的困境~

如果你沒有C型肝炎，恭喜你，但請注意安全行為，以免自己感染到HCV就需要面對後續一大堆『肝若不好、人生是黑白的』慢性肝病問題~