HIV + 要命的肺炎: 診斷盲點

沒錯，如同大家猜想的，這個案例罹患的肺炎，就是肺囊蟲肺炎。

肺囊蟲過去認為是一種寄生蟲，最近認為比較像黴菌。不管是蟲還是黴菌，在環境當中到處都有，免疫力正常的人吸進肺部不會致病，但是免疫力不好的人，特別是HIV感染者(CD4小於200)、接受器官移植的人，很容易引起肺炎。事實上，當初1980年代就是因為美國加州有許多年輕人相繼罹患肺囊蟲肺炎，cd4都很低，才進一步發現hiv的存在。

肺囊蟲肺炎的初期症狀，跟感冒很類似，患者年紀又多半很年輕，所以醫生常掉以輕心，誤以為真的是感冒。等到患者拖了一個多禮拜，症狀還是不好，醫生應該會想到可能是肺炎，偏偏肺囊蟲肺炎很詭異，用聽診器很難聽出來有異常，胸部X光變化又不明顯，所以即使醫生警覺，做了聽診、照了X光，還是經常診斷不出來，就叫病人回家靜養。下面的故事就跟這個案例一樣，拖到第三、第四週以上，進展到呼吸困難、高燒不退，終於到大醫院掛急診，此時X光的變化終於明顯到誰都看得出有異常了，才會安排住院。

住院就萬事ok嗎? No! 如果沒有想到跟HIV有關，許多醫生會用治療一般肺炎的藥物，像是盤尼西林類、或是紅黴素類的藥物，來治療年輕人的肺炎，這樣的藥物對肺囊蟲是無效的。非要到醫生因為檢查到有口腔念珠菌，或是由白血球過低、體重減輕等等，聯想到病人可能是HIV發病，才會想到可能是肺囊蟲肺炎，此時改成肺囊蟲的特效藥TMP/SMX(商品名為Baktar或Septrin)，病情才有好轉的可能。但是常為時已晚，病人已經呼吸衰竭、無法自行呼吸，必須靠呼吸器維持生命，死亡率滿高的。

這樣的例子屢見不鮮，最主要有以下兩種原因：

1. 病人沒有危機意識，不知道HIV已經纏身：世界各國皆然，大約有20-40%的HIV感染者，是一直到了CD4小於200，也就是進展到愛滋發病的階段，才檢查出來自己有hiv。這幾年匿名篩檢的推動，越來越多的人在平時就可以去免費檢查hiv，讓hiv早期診斷的比例，有明顯的上升，避免感染者到了發病才就醫，延誤治療時機。

2. 醫生沒有警覺心，不熟悉HIV的發病症狀：很多醫生沒有看過HIV病人，更別提肺囊蟲肺炎了。一般肺炎相當常見，年輕人絕大部分都會順利痊癒，假如病人自己不提危險行為，醫生又漏掉檢查口腔有無白斑、體重變化，很難想到眼前的病人竟然有HIV。

因此，醫病雙方都有加油的空間，要讓討論HIV、檢查HIV，變成一件經常會想到的事情。

我曾經看過幾個病人，是因為高燒喘咳一直不好，又有危險因素，自己來做匿名篩檢，立刻被我們安排住院治療，撿回一條命。

另一個極端，是CD4只有100卻不認真吃藥的病人，因為高燒不退、呼吸困難到家醫科就醫，雖然病歷已註明HIV，醫生也照了X光，還是被當作正常。剛好當天我預查門診資料，看到他的X光片發現是肺囊蟲肺炎，趕緊打電話到他家，發現他已經是躺在床上奄奄一息，上氣不接下氣。幸好緊急住院治療後，總算從鬼門關逛了一圈回來，如今平安的在門診追蹤服藥。

總之，如果你擔心HIV，一定要熟記肺囊蟲肺炎的發病表現。什麼? 感冒超過一兩個星期都還沒好，反而越來越嚴重? 如果你擔心HIV，這有可能是急性HIV感染(請見6月份的案例討論)，也可能是肺囊蟲肺炎的早期症狀。最好主動出擊，自己去做HIV檢查，或是坦白告知，讓醫生可以想到HIV，才不會讓上述的故事，重演在自己的身上。

當然更好的還是：貫徹安全性行為，並且每三個月或半年，定期檢查HIV。這樣早期發現、早期治療，才可以避免發病的危機。

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故事繼續：

感染科主治醫生讓小威接受肺囊蟲肺炎的特效藥TMP/SMX(商品名Septrin)靜脈注射，一天注射四次。兩天後，小威體溫恢復正常，呼吸越來越平順，開始可以正常進食，所以藥物改成口服TMP/SMX(商品名Baktar，中文叫「撲菌特」)，一天四次，每次三顆。

小威問主治醫生，CD4這麼低，是否要開始雞尾酒療法? 醫生說先等肺囊蟲肺炎控制更好一點再說。

住院第9天，小威發現手臂、大腿、肚皮開始出現紅色丘疹，護士量體溫發現38.5度，但是小威自己完全沒有感覺發燒，飲食、活動狀況都很良好。當天追蹤胸部X光，看到肺炎狀況是持續改善。

醫生來查房了，臉上完全沒有擔心的表情，胸有成竹的說出底下一段話...

這裡我先賣個關子。小威到底發生了什麼事? 為什麼醫生不立刻開始雞尾酒療法? 要等到何時才適合開始雞尾酒療法? 請靜待下回分解。