升不高的CD4

如果你問醫生，CD4多少以上算正常？得到的答案應該會是500以上。但是有多少人在服用雞尾酒療法之後能讓CD4回到500以上呢？請見插圖的綠線，根據去年在美國發表的一項大型治療世代研究發現，開始服用雞尾酒療法時CD4小於200的患者，有40%的人在追蹤10年當中，雖然病毒量都測不到，CD4卻始終回不到500以上。事實上，有很多在CD4小於200才開始服藥的患者，CD4升高到200~350之間就停住不再長高了。但是，如插圖的黑線顯示，在CD4大於350就開始服藥的患者，3年內就幾乎100%讓CD4爬到500以上了。藍線代表的CD4=200~350間服藥者則在服藥10年後，仍有10-15%仍回復不到CD4正常值。

簡單說，就是開始服藥時的CD4越低，以後CD4回不到正常範圍的可能性就越高。

CD4升不高會怎麼樣？許多新的研究結果陸續出爐，顯示服用雞尾酒療法後，如果CD4升不高，發生健康問題的風險會比CD4有升到500以上的人高。這裡所指的健康問題包括心臟病，肝臟病(如果本身有B型肝炎或C型肝炎)和癌症等等，死亡率也會稍稍增加。

如果你剛好就是遭遇CD4升不高的病友，被我這樣一講，必定嚇出一身冷汗。要強調的是，前段提到的疾病或死亡風險，在CD4升高或升不高的實際差異，都只有不到1%，研究者拿成千上萬的患者來分析，可以看得出差別，套用在個人身上則1%的差異並不明顯，不需要悲觀面對。

有沒有什麼方法可以扭轉CD4升不高的局面呢？當然，在CD4還沒掉到200以前，開始服用雞尾酒療法就可以。不過很多病友診斷HIV時就已經CD4太低，事後諸葛的風涼話於事無補。可能的補救辦法包括：

1. 治療HIV以外的合併感染：

合併感染指的是B型肝炎和C型肝炎，如果同時罹患B肝或C肝，治療它們有助於CD4上升。針對B肝，雞尾酒療法的成分3TC就可以同時治療到，這成分在卡貝滋和克維滋當中都有，所以只要服用這兩種藥物之一就會兼顧到。至於C肝則需要長效干擾素和雷巴比林合併治療，不過CD4小於200時c肝治療效果會打折扣，因此在CD4太低時想要治好c肝滿需要好運的，但仍值得一試。

2. 使用蛋白酶抑制劑加上諾億亞(ritonavir)的組合：

這個治療組合，在台灣目前第一線可以用的就是兩種：(1) 快利佳 (快利佳本身就含有諾億亞的成分)；(2) 瑞塔滋 + 諾億亞。過去拿希寧跟快利佳「一決勝負」的研究就發現，使用快利佳的患者CD4升高的幅度平均值比希寧來得高，使用2年的CD4上升幅度平均值，快利佳是287，希寧是230。不過在病毒量控制成效來說，則是希寧略勝快利佳。由於兩種藥物各有千秋，就都被當成第一線藥物使用。但是萬一持續服用希寧CD4卻長不高時，倒可以考慮蛋白酶抑制劑的優點，換成 (1) 快利佳或 (2) 瑞塔滋加諾億亞，來拼看看CD4是否能長高。

3. 增加治療強度：

這個手段的用意，是企圖壓制所謂「測不到的病毒」，讓它更測不到。雖然病毒量低於50 copies/mL就算測不到，但如果體內還有微量的病毒在複製，例如25 copies/mL，就算檢驗顯示「測不到」，實際上這微量的HIV仍會繼續破壞CD4細胞，影響CD4數量升高。這並非天馬行空的想像，去年舊金山的一項研究顯示，使用可以測到3.5 copies/mL的「超敏感試驗」來測量「病毒量測不到」的病友，發現80%的「病毒量測不到」，在測量靈敏度變高時其實還是測的到(大於3.5 copies/mL)。如果能把這些微量病毒壓制住，可能有機會讓CD4長高一些。把微量的病毒壓制住，降低微量病毒對CD4細胞的破壞，使CD4數量有機會升高。要怎樣增加治療強度呢？可以把標準的三合一，改變成四合一，甚至五合一，這樣的方法國外都有醫生在使用，當然病友要吃的藥物種類和顆數都會變多，可能要承受的副作用也會變多，而台灣現在也沒有可以「超敏感試驗」可以用，無法確定與追蹤誰還有微量的病毒，因此這個方法目前難以執行。

而上述的這些補救辦法，都是理論多於實證，還需要更多設計良好的研究來證明確實有效，才能讓所有醫生都能信服。如果你服藥還沒滿10年，雖然CD4沒到500以上，看上面的插圖可以發現，隨著時間變久，有些病患的CD4才會慢慢爬上去，所以也不要太著急，可以再等等看。

現階段對於升不高的CD4，還是預防重於治療，不要等到CD4掉到200以下才服用雞尾酒療法，在CD4掉到350以前，就早點開始服藥，把被HIV侵蝕的免疫力救回來，才會迅速回復正常，這也才是上策。