這幾天，在論壇上看到感染者描述吃【克為滋+快利佳】兩年多，最近突然發生低血鉀症、鉀離子低，造成四肢無力，去掛急診。我想到多年前的類似個案：年輕的男性HIV感染者，診斷時CD4=90，開始服用雞尾酒療法，處方是克為滋+瑞塔滋。服藥15個月之後CD4已經超過500，免疫力恢復的相當不錯。
只是又過了3個月，我收到他的來信：「我星期六晚上突然站不起來，
羅醫師聽完眉頭一皺，認為案情並不單純。在亞洲，年輕人莫名其妙出現低血鉀加上雙腳無力，甚至像「鬼壓床」爬不起來，必定要懷疑一種病症，叫做「週期性無力」(periodic paralysis)，而最常見的病因就是甲狀腺機能亢進。
甲狀腺是位於喉結下方的內分泌腺，當甲狀腺機能亢進時，特別是食用大餐或過量的碳水化合物（例如喝了1000cc的可樂）以後，會造成血中的鉀離子過低，導致神經傳導失常，發生下肢無力的現象。治標的方式是以點滴補充鉀離子，下肢無力就可以完全恢復，但是源頭的甲狀腺問題，也必須解決，否則低血鉀的問題還會復發。
因此，當時我給的建議是：「你的兩腳無力、鉀離子低，聽起來很像是一種『週期性無力症候群』，常在大餐過後因為碳水化合物吃太多，引起血中鉀離子變低，
經過腎臟科醫生和內分泌醫生的檢查，包括抽血檢查甲狀腺功能、甲狀腺相關抗體、甲狀腺超音波，果然證實是甲狀腺功能機進，而且是一種自體免疫的甲狀腺疾病，叫做「葛雷夫氏病」(Graves' disease)，自己身體免疫系統不正常激化，產生出刺激甲狀腺素分泌的抗體，除了手抖、心悸、腹瀉、體重減輕等症狀，還常會有凸眼。我的患者上述症狀幾乎都有，但經過服藥控制之後，甲狀腺功能已經控制良好，身體也恢復健康了，目前活蹦亂跳好得很。
後來查詢醫學文獻，發現從1998年起，就陸續有歐美的醫師發表案例報告，描述HIV感染者在服用雞尾酒療法、免疫力上升後，出現自體免疫的甲狀腺疾病。而且服藥後不是立刻出現，而是通常在服藥後8到33個月之間才發生症狀，CD4往往比服藥前升高了200到500顆。可能是因為快速的免疫力重建，讓免疫系統出現不正常激化，導致身體產生甲狀腺相關抗體。要注意的是，跟患者服用哪一種HIV藥物是無關的，也不需要為了甲狀腺的問題，作HIV治療上的任何調整。
HIV感染者服藥後出現自體免疫甲狀腺疾病，畢竟很少見，醫學文獻上大概還不到100例報告，讀者請勿憂慮自己會在服藥後出現這種病症，機率是很低的。論壇上那位病友自述，已經去看腎臟科。台灣的腎臟科醫生對於低血鉀、週期性麻痺、甲狀腺機能亢進的三角關係，都是很有經驗的，應該會幫這位病友找出正確的病因。
延伸閱讀：
鬼壓床？甲狀腺毒性麻痺作祟 (聯合新聞網)
鬼壓床！談「低血鉀週期性麻痺症」(KingNet國家網路醫院--鄭宏益醫師)
「低血鉀」如果透過食療方式可否改善呢？如果可以的話，羅醫師有沒有具體建建議可以吃那些食物？
回覆刪除食物補充是緩不濟急，而且沒有解決源頭的甲狀腺問題。還是從根本病因處理才對。
回覆刪除羅醫師這一篇像是即時雨, 解答我這幾個月的困惑。三年前確診時CD4只有兩位數, 服藥算正常, 現在已達450以上.去年11月莫名淋巴結腫大住院兩周, 今年初卻因關節疼痛無法站立走路, 經個管師介紹看了免疫風濕科, 醫生研判是自體免疫問題, 關於類風性關節關節炎+紅斑性狼倉檢查的項目有一些超出正常值許多, 一些項目又正常, 醫生也不敢判定是屬於哪一項病症, 經吃藥約三個多月後關節已不痛(最近才停藥), 偏偏三個月前甲狀腺機能亢進的所有徵兆全部一起發生(原本不知道是這個疾病, 才剛服藥控制一個月, 效果還不錯), 又經個管師介紹看了內分泌科
回覆刪除我竟然可以在同一間醫院的一個月內看感染科,免疫風濕科, 內分泌科, 甚麼都讓我遇到了(還有B肝問題), 想想這真是老天爺對我的考驗, 我竟然是雞尾酒療法後那少數又產生多重自體免疫疾病的個案, 所幸醫生都還能對症下藥, 抗Hiv的藥未受影響, CD4也持續有上升, 比起其他病友我算幸運也算不幸, 幸運的是給我了很多學習機會, 不幸的是要遭受更多痛苦, 有得必有失吧!
服藥前CD4<200（特別是CD4<100)的人，比較容易在治療恢復期間，遇上免疫重建的相關問題（嗜伊紅性毛囊炎、帶狀皰疹發作、自體免疫疾病、甚至結核病發作）。如果能及早服藥，不要拖到CD4<200再吃藥，就可以有效降低免疫重建症候群的發生。
回覆刪除我有病人是HIV+類風濕性關節炎、HIV+糖尿病+高血壓+高血脂、HIV+氣喘...。HIV+多重自體免疫疾病確實罕見，你的醫生如果可以將你的案例撰寫報告出來，有助於其他醫生學習，幫助現在和未來更多的病人。
謝謝羅醫師, 我是三樓發言的那一位.其實我非常想貢獻自己的身體供醫學研究, 算是我對這世界的小小貢獻, 不然像我這種身體內至少住著有三種病毒的人(HIV, B肝, 少見的D肝)的活體還真難得一見,現在又有這麼多自體免疫疾病, 還可以存活, 也算奇蹟
回覆刪除我已經40多歲, 生命無常, 很早就想死後捐出大體供醫學院學生解剖之用, 無奈法律規定必須立即火化, 只是有個疑問, 死後不是病毒也會跟著寄主死亡嗎?? 就算Hiv病毒暴露在空氣中, 也不過幾分鐘時間就死亡, 那為何法律規定還要儘速火化??難道是害怕甚麼嗎??
臺大醫院是分工分科很細的醫院, 各科醫生似乎也都只關注他所研究熟悉的病情(譬如感染科似乎只重視CD4和病毒量),礙於開藥及檢查項目的權限, 有其他疾病也只能介紹其他科別醫生看診, 應該很少有醫生會想整合,或者說力有未逮, 綜整包括感染科在內的的多重病症病人的病情(除非有專案研究), 不然我還滿想讓醫生研究我體內存在的怪異DNA
好可怕喔。
回覆刪除羅醫師，我好像有時候也有雙腳麻麻的感覺..但只有大概2次 還是緊張造成
不知道會不會產生所謂的自體免疫疾病呢?
希望只是我多慮 ˊ____ˋ
(我是CD4<100 才開始服藥)
1. 其實HIV感染者"死後要火化'這件事情，幾年前已經修改過規定，現在可以依一般喪葬方式處理。以下是相關的資料：
回覆刪除96年7月11日修正公布的「人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例」，已更改第17條內容為「醫事人員發現感染者之屍體，應於24小時內向地方主管機關通報，地方主管機關接獲通報時，應立即指定醫療機構依防疫需要及家屬意見進行適當處理。」
所謂的適當處理，根據疾管局的愛滋病防治工作手冊第六章第2頁：「因愛滋病毒係透過血液或體液傳染，據醫學研究該病毒相當脆弱，懼陽光、高溫、酒精或漂白水，離開人體即難以生存，因此原則上感染者之屍體可依一般喪葬方式及家屬意見進行處理。」
連結：http://www2.cdc.gov.tw/public/Data/012511505071.pdf
捐大體還是要看各醫學院的內部規定，你才40幾歲，等到真的要捐大體那天，應該很多規定都改了，現在不用焦急啦。感染科不常接觸的疾病，我們自己也不敢自居專家、全部留在手上自己處理，請其他專科醫生幫忙，除了借重專長，也是讓他們有機會接觸和學習HIV相關疾病，有助提升於各科對HIV的熟悉度和友善度。
2. 只是偶爾雙腳麻，跟這篇文章討論的"鬼壓床"是完全不同的喔，不用多慮。
罗医师您好。
回覆刪除你这篇文章就一针见血说出了我这几个月来的心声。我是马来西亚那位小A，我开始服药是cd4 才202，服用了stavudine, lamivudine 及nevirapine后cd4已经升至484.
大概9个月后我的双脚每晚都麻痹，而且似乎失去冷与热的知觉，（用冷水去淋不会觉得冷，用吹风筒去吹不会觉得热的那种）但是我的脚对疼痛还有知觉。 医生于是换了药tenvir-em 及nevirapine给我，我的脚问题才算减轻不少，但是现在每晚脚还是有点麻麻的，尤其洗澡后双腿都会有时感觉特别冷或特别热。
请问医师，
1）我这称不称的上是自體免疫疾病或甲状腺问题？
2）如果是的话，我应该注意些什么？（我有告诉医生我的状况，他们只是换药给我，没有针对我的脚去处理病因）
谢谢罗医师，祝你身体健康，一切安好！
我只能說羅醫生 真是佛心來ㄉ....在這找到很多答案...TKS
回覆刪除原本的標題講『麻痺』，醫學上的意思是『嚴重無力到運動困難』，並不是『麻麻的』。無力是運動神經的問題，麻麻的是感覺神經的問題，兩者不宜混為一談。我覺得標題會誤導，因此今天修改成『無力』。
回覆刪除樓樓上讀者講的腳麻，是stavudine的常見副作用，所以換成tenvir之後就有改善。跟甲狀腺、自體免疫是沒有關係的。