雞尾酒療法長期副作用(5)--少見的骨壞死

骨骼關節的問題，在HIV病人還不算少見，單純腰酸背痛很難說是HIV或雞尾酒療法造成的，目前認為跟HIV或雞尾酒療法有關的，只有以下兩種骨骼關節狀況：(1) 骨壞死 (osteonecrosis) (2) 骨質缺乏(osteopenia)與骨質疏鬆(osteoporosis)。這一篇先討論很少見的骨壞死。

骨壞死

骨壞死又叫做「缺血性壞死」(avascular necrosis) ，是骨頭因為血液供應不足造成骨頭壞死，最常見是發生在大腿骨和骨盆相接處的大腿關節。2002發表的一項舊金山病人研究，用核磁共振檢查339名沒有骨骼關節症狀的HIV感染者，發現有高達4.4%的病人有影像學上的骨壞死現象，此盛行率遠高於一般人的0.02-0.14%，這個問題於是在HIV學界裡引起重視。

同時期的研究發現，骨壞死主要發生在病程已進展到HIV後期的人，以20歲到50歲的男性為主，通常還擁有一項以上跟骨壞死相關的危險因子(糖尿病、使用全身性類固醇、酗酒、靜脈藥癮者、三酸甘油脂過高、懷孕、常背負或提重物、局部曾受傷等) 。症狀通常是大腿關節疼痛，特別是走路或提重物時。

為何骨壞死比較容易發生在HIV病人呢？詳細原因還不完全清楚，一般認為是HIV感染造成的一些免疫變化，會讓血液比較容易產生血管發炎或血栓，如果發生在骨頭就會造成血液供應不足，引起骨壞死。

雞尾酒療法的藥物是否跟骨壞死有關呢？有些研究發現，服用雞尾酒療法(特別是老一代的蛋白酶抑制劑)的HIV感染者，比未服藥的感染者發生骨壞死的機會高，但是也有很多研究不支持這種論點。目前這個問題尚無定論，而隨著蛋白酶抑制劑推陳出新，很多醫生不認為骨壞死跟目前常用的雞尾酒療法藥物有關。

台大醫院在2007年發表的研究發現，追蹤的967位HIV感染者中有11位(1.1%)發生骨壞死，全部是男性，平均年齡34歲，都發生在大腿關節。雖然這11位發生骨壞死時的CD4量平均是297/µL，最初診斷HIV時的CD4量卻平均只有35/µL。這呼應了我在第二段所提到的「骨壞死主要發生在病程已進展到HIV後期的人，以20歲到50歲的男性為主」，跟國外研究結果一致。這11位發生骨壞死的病患特徵還有，三酸甘油脂較高 (從301 mg/dL到2190 mg/dL) ，出現脂肪移位的比例很高 (82%)。分析服用的雞尾酒療法藥物，沒有發現共通之處。

隨著早期診斷的HIV患者增多，近年來骨壞死的案例已經越來越少見。因為很少見，目前歐美的治療指引都不建議常規篩檢骨壞死，只建議針對有大腿關節疼痛症狀的人做檢查。照大腿關節的X光可以做初步判斷，但X光正常不能排除骨壞死，靠核磁共振才能做早期診斷。如果早期發現，減少負重、戒酒等可能延緩疾病進展，止痛藥有助於減輕症狀，但若狀況嚴重必須請骨科醫生做關節置換手術(俗稱人工關節) 才能治本。