秋季重點--打流感與肺炎疫苗

HIV感染者一般是三個月追蹤一次，有些CD4較高的感染者可能六個月才追蹤一次。假如把一年四次的看診分成春夏秋冬來設計就醫套餐的話，例行的CD4和病毒量是主菜，附餐隨四季更換主題，大概會是以下四項：

1. 性病主題(春天)：假如仍有發生性行為，梅毒指數至少每年驗一次。這沒什麼好害羞的，梅毒不會因為你害羞就放過你，萬一梅毒疹發作就不好看了。女性至少每年驗一次子宮頸抹片當作子宮頸癌例行篩檢。

2. 肝臟主題(夏天)：每年至少驗一次肝功能指數。如果有B肝或C肝，要更密集檢驗，而且每年驗一次胎兒蛋白(肝癌的標記)和照肝臟超音波。

3. 預防接種主題(秋天)：流感疫苗每年要打一次。肺炎疫苗(肺炎鏈球菌疫苗)每五年打一次。

4. 新陳代謝主題(冬天)：血壓每年至少量一次。服用雞尾酒療法的人，膽固醇、血脂肪、血糖，至少每年驗一次。

這裡頭的春夏秋冬不是必然順序，只是方便好記而已。不過預防接種訂在秋季，則是很有用的，因為要預防深秋到早春的流感季。

流感疫苗：

在去年到今年的H1N1大流行後，大家對流感預防更重視。今年美國疾管局已經建議，凡是年齡在6個月以上的人，不論大人小孩、有無特殊疾病，都建議接種流感疫苗。這已經變成像刷牙洗臉，是保健習慣。台灣的公費疫苗施打對象並未列入HIV感染者，我建議大家在秋天回診時，主動跟主治醫生要求自費打流感疫苗，大概花個400-500元，讓自己冬天少點重感冒甚至併發肺炎的憂慮。

今年的流感疫苗，跟去年的流感疫苗、年初吵成一團的H1N1疫苗都不同，除了H1N1以外，還有另外兩種全球多處流行的流感病毒，一箭三鵰。不管你是否打過H1N1疫苗或是去年的流感疫苗，都應該打今年新版的流感疫苗。這就像電腦的病毒碼定期要更新一樣，靠舊的疫苗殘效，要對付變化層出不窮的流感病毒，是絕對不夠力的。

肺炎疫苗：

俗稱的肺炎疫苗，正式名稱是23價多醣體肺炎鏈球菌疫苗。HIV感染者不論CD4高低，都比一般人容易得到肺炎鏈球菌感染，容易併發肺炎、甚至敗血症，因此專家都建議HIV感染者接種肺炎疫苗，以預防肺炎鏈球菌感染。肺炎疫苗每五年打一劑即可，台灣目前只有75歲以上的老人有公費疫苗，其他人都要自費，大概花900-1000元，買個五年的平安符。

CD4>200的感染者，最值得打肺炎疫苗，預期打疫苗後的保護效果會不錯。CD4<200的感染者，不保證打了能真的預防到，雖然有打總勝於沒打，有些醫生可能會等cd4長高到200以上再讓你接種肺炎疫苗。>

流感疫苗和肺炎疫苗可以同時打，省得多繳一次掛號費。副作用跟小朋友打疫苗沒有不同，接種後可能會有注射部位疼痛、紅腫，少數的人會有全身性的輕微反應，如發燒、頭痛、肌肉酸痛、噁心等，一般會在接種後1至2天內自然恢復。跟經常拖上一兩個星期的重感冒或肺炎相比，這些頂多一兩天的副作用實在是小巫見大巫。

美國的藥房、診所已經到處在宣傳打流感疫苗，這裡一劑至少25元美金，折合台幣差不多800元，比台灣貴一倍。台灣10月1日起開始打公費流感疫苗和公費肺炎疫苗。各位讀者雖然應該享受不到公費疫苗，建議大家趁著這波打疫苗熱潮，在秋天回診時提醒主治醫生開自費流感疫苗和自費肺炎疫苗，讓今年冬天，多一分健康的保障。

雞尾酒療法與其他藥物的交互作用(4)—卡貝滋與克為滋篇

以下是服用卡貝滋與克為滋的人要注意的藥物列表，資料來源是2009年12月美國衛生部公佈的HIV治療指引。服用卡貝滋或克為滋，沒有任何被列為禁忌的藥物，只有需要注意的藥物。

所列藥物是用來治療C肝或海洛英成癮的，都需要專科醫師(肝膽科、精神科)開立。假如你沒有上述情形，根本不可能吃到這些藥物。所以我們在考慮雞尾酒療法的藥物交互作用時，可以略過卡貝滋或克為滋，擔心另一種藥(瑞塔滋、快利佳或希寧)就好。

如果你吃的西藥被沒列出來，就請安心跟卡貝滋或克為滋一起使用。常用的感冒藥、抗過敏藥、止痛藥、止吐或止瀉藥、胃藥、安眠藥、降膽固醇藥、高血壓藥、避孕藥和壯陽藥等，都不影響卡貝滋或克為滋的使用。至於中藥、補品、健康食品，會不會影響雞尾酒療法，很多都沒有被研究過，想服用就要承擔白老鼠的風險，我不鼓勵跟雞尾酒療法一起使用。

服用卡貝滋的患者，以下的藥物應小心使用：

雷巴威林(Ribavirin)：雷巴威林是治療C型肝炎的抗病毒藥物。雷巴威林會抑制卡貝滋所含AZT的代謝，應避免與卡貝滋併用。如需併用應小心監控HIV治療效果，並且要注意貧血的副作用。

美沙冬(Methadone)：美沙冬是治療海洛英成癮的藥物。美沙冬會讓卡貝滋所含AZT的濃度上升。美沙冬與卡貝滋併用時需併用應小心監控卡貝滋的副作用。

服用克為滋的患者，以下的藥物應小心使用：

美沙冬(Methadone)：美沙冬是治療海洛英成癮的藥物。克為滋會讓美沙冬的濃度下降。美沙冬與克為滋併用時需併用應小心監控美沙冬的效果，可能需要增加美沙冬劑量。

雞尾酒療法與其他藥物的交互作用(3)—希寧篇

以下是服用希寧的人要注意的藥物列表，資料來源是2009年12月美國衛生部公佈的HIV治療指引。我只略過了兩個很罕用的抗黴菌藥、以及台灣沒有上市的藥物。除此之外，列為禁忌或需要注意的藥物全都在裡面了。

如果你吃的西藥被沒列出來，就請安心跟希寧一起使用。常用的感冒藥、抗過敏藥、止痛藥、胃藥、止吐或止瀉藥，都不影響希寧的使用。要注意的是安眠藥、降膽固醇藥、高血壓藥和避孕藥等等。至於中藥、補品、健康食品，會不會影響雞尾酒療法，很多都沒有被研究過，想服用就要承擔白老鼠的風險，我不鼓勵跟雞尾酒療法一起使用。

服用希寧的患者，以下的藥物是禁忌，不應該與希寧併用：

腸胃藥：Cisapride (台灣少用)

神經科藥物：Pimozide (通常用來治療妥瑞氏症候群)

安眠藥或鎮靜劑：Midazolam (導眠靜Dormicum)，Triazolam (酣樂欣Halcion)

偏頭痛藥物：含有Ergotamine (麥角胺)的藥物，例如Cafegot (加非葛錠)

子宮收縮劑：Ergonovine，Methylergonovine

西方草藥：St. John’s warts (聖約翰草，台灣少用)

抗愛滋藥物：其他NNRTI，例如Nevirapine (衛滋Viramune)，Etravirine (台灣列為第二線抗愛滋藥物，需醫師申請使用)

服用希寧的患者，以下的藥物應小心使用：

安眠藥，鎮靜劑或抗焦慮劑：

(1) Alprazolam (贊安諾Xanax)：不清楚是否跟希寧有交互作用。使用時注意安眠效果。
(2) Diazepam (煩寧Valium)：希寧可能讓煩寧藥物濃度上升。可能需要降低煩寧劑量。
(3) Lorazepam (安定文Ativan)：不需調整劑量。
(4) Midazolam (導眠靜Dormicum)：禁忌！不應與希寧併用。
(5) Triazolam (酣樂欣Halcion)：禁忌！不應與希寧併用。

高血壓藥物：

各大類高血壓藥物中，希寧只會影響鈣離子通道阻斷劑，可能讓鈣離子通道阻斷劑濃度降低。常用的鈣離子通道阻斷劑包括Amlodipine (脈優Norvasc)，Felodipine (順壓樂Fedil) ，Nifedipine (冠達悅歐樂Adalat OROS) ，Diltiazem (合必爽Herbesser) 。如果要併用希寧和鈣離子通道阻斷劑，要注意高血壓治療效果是否達成，據此調整劑量。

降膽固醇藥物：

(1) Atorvastatin (立普妥Lipitor)：希寧會讓立普妥藥物濃度下降。若要併用，須注意膽固醇控制效果，據此調整立普妥劑量。
(2) Simvastatin (素果Zocor)：希寧會讓素果藥物濃度下降。若要併用，須注意膽固醇控制效果，據此調整素果劑量。
(3) Rosuvastatin (冠脂妥Crestor)：希寧會讓冠脂妥藥物濃度下降。若要併用，須注意膽固醇控制效果，據此調整冠脂妥劑量。
(4) Pravastatin (Pravachol)：希寧會讓Pravastatin藥物濃度下降。若要併用，須注意膽固醇控制效果，據此調整Pravastatin劑量。

抗憂鬱藥物：

Sertraline (樂復得Zoloft)會受希寧影響，樂復得濃度可能下降，要注意抗憂鬱治療效果是否達成，據此調整樂復得劑量。

避孕藥：

希寧會讓避孕藥所含的雌性素血液濃度上升，但臨床上有何意義，尚不清楚。

抗黴菌藥物：

(1) Itraconazole (適撲諾Sporanox)：希寧可能讓Itraconazole藥物濃度降低。可能需要調整Itraconazole劑量以達到黴菌治療效果。
(2) Ketoconazole (Nizoral或Sugen)：不需調整。

抗結核菌或分支桿菌藥物：

(1) Rifampin (立復黴素) 或含有Rifampin成分的複方(包括Rifinah和Rifater)：與希寧併用可維持Rifampin每天600毫克的劑量。有些醫生會建議60公斤以上的患者服用Rifampin每天 800毫克。 (2) Clarithromycin (開羅里黴素Klaricid) ：與希寧併用可能會讓Clarithromycin藥物濃度下降。建議與希寧併用時，要注意Clarithromycin治療效果是否達到。可考慮使用其他同類藥物例如Azithromycin代換。
(3) Rifabutin (Mycobutin)：與希寧併用可能會讓Rifabutin藥物濃度下降。建議與希寧併用時，Rifabutin的劑量要調整為每天服用450-600毫克，或每週服用三次，每次600毫克。

抗癲癇藥物：

(1) Carbamazepine (癲通Tegretol)：與希寧併用，可能讓希寧和Carbamazepine濃度都下降。需小心監控Carbamazepine血中濃度，否則建議改用其他抗癲癇藥物。
(2) Phenytoin (癲能停Dilantin)：與希寧併用，可能讓希寧和Phenytoin濃度都下降。需小心監控Phenytoin血中濃度，否則建議改用其他抗癲癇藥物。

抗凝血藥物：

Warfarin (可邁丁Coumadin)會受希寧影響，濃度可能上升或下降，需小心監控凝血功能指標(INR) ，據此調整可邁丁劑量。

Bupropion (治療憂鬱症/尼古丁依賴/過度換氣症候群)：

與希寧併用可能讓Bupropion濃度下降。須注意Bupropion 治療效果，據此調整Bupropion 劑量。

雞尾酒療法與其他藥物的交互作用(2)—快利佳篇

以下是服用快利佳的人要注意的藥物列表，資料來源是2009年12月美國衛生部公佈的HIV治療指引。我只略過了兩個很罕用的抗黴菌藥、一個很罕用的肺動脈高壓用藥、以及台灣沒有上市的藥物。除此之外，列為禁忌或需要注意的藥物全都在裡面了。

如果你吃的西藥被沒列出來，就請安心跟快利佳一起使用。常用的感冒藥、抗過敏藥、止痛藥、胃藥、止吐或止瀉藥，都不影響快利佳的使用。要注意的是安眠藥、降膽固醇藥、高血壓藥、避孕藥和壯陽藥等等。至於中藥、補品、健康食品，會不會影響雞尾酒療法，很多都沒有被研究過，想服用就要承擔白老鼠的風險，我不鼓勵跟雞尾酒療法一起使用。

服用快利佳的患者，以下的藥物是禁忌，不應該與快利佳併用：

腸胃藥：Cisapride (台灣少用)

降膽固醇藥物：Simvastatin (素果Zocor) ，Lovastatin (Mevacor)

神經科藥物：Pimozide (通常用來治療妥瑞氏症候群)

安眠藥或鎮靜劑：Midazolam (導眠靜Dormicum)，Triazolam (酣樂欣Halcion)

偏頭痛藥物：含有Ergotamine (麥角胺)的藥物，例如Cafegot (加非葛錠)

子宮收縮劑：Ergonovine，Methylergonovine

抗結核菌或分支桿菌藥物：Rifampin (立復黴素) 或含有Rifampin成分的複方(包括Rifinah和Rifater)

西方草藥：St. John’s warts (聖約翰草，台灣少用)

類固醇藥物：Fluticasone

心律不整藥物：Flecanide（Tambocar），Propafenone (心利正Rytmonorm)

服用快利佳的患者，以下的藥物應小心使用：

安眠藥，鎮靜劑或抗焦慮劑：

(1) Alprazolam (贊安諾Xanax)：快利佳可能讓贊安諾藥物濃度上升。宜考慮改用其他較無交互作用的安眠藥。
(2) Diazepam (煩寧Valium)：快利佳可能讓煩寧藥物濃度上升。宜考慮改用其他較無交互作用的安眠藥。
(3) Lorazepam (安定文Ativan)：較無交互作用。
(4) Oxazepam (Alepam)：較無交互作用。
(5) Temazepam (Restoril)：較無交互作用。
(6) Midazolam (導眠靜Dormicum)：禁忌！不應與快利佳併用。
(7) Triazolam (酣樂欣Halcion)：禁忌！不應與快利佳併用。

高血壓藥物：

各大類高血壓藥物中，快利佳只會影響鈣離子通道阻斷劑，讓鈣離子通道阻斷劑濃度升高。常用的鈣離子通道阻斷劑包括Amlodipine (脈優Norvasc)，Felodipine (順壓樂Fedil) ，Nifedipine (冠達悅歐樂Adalat OROS) ，Diltiazem (合必爽Herbesser) 。如果要併用快利佳和鈣離子通道阻斷劑，建議從小劑量開始使用，再做調整，並小心追蹤心電圖與副作用。

降膽固醇藥物：

(1) Atorvastatin (立普妥Lipitor)：快利佳會讓立普妥藥物濃度上升。若要併用，建議立普妥從最小劑量開始服用。或者改用其他較無交互作用的降膽固醇藥物。
(2) Rosuvastatin (冠脂妥Crestor)：快利佳會讓冠脂妥藥物濃度上升。若要併用，建議冠脂妥從最小劑量開始服用。或者改用其他較無交互作用的降膽固醇藥物。
(3) Lovastatin (Mevacor)：禁忌！不應與快利佳併用。
(4) Simvastatin (素果Zocor)：禁忌！不應與快利佳併用。
(5) Pravastatin (Pravachol)：不需調整劑量。

避孕藥：

快利佳會讓避孕藥所含的雌性素血液濃度下降，影響避孕效果。建議採用其他避孕方式。

壯陽藥物

(1) Sildenafil (威而鋼Viagra)：快利佳可能讓威而鋼藥物濃度上升。若要併用，建議威而鋼從每兩天25毫克開始服用。比如說：今天25毫克，明天不吃，後天25毫克，大後天不吃，以此類推。需小心監控威而鋼副作用。
(2) Tadalafil (犀利士Cialis)：快利佳可能讓犀利士藥物濃度上升。若要併用，建議犀利士從5毫克開始服用，而且72小時內的總量不能超過10毫克。需小心監控犀利士副作用。
(3) Vardenafil (樂威壯Levitra)：快利佳可能讓樂威壯藥物濃度上升。若要併用，建議樂威壯從每72小時服用25毫克開始。需小心監控樂威壯副作用。

抗黴菌藥物：

(1) Itraconazole (適撲諾Sporanox)：快利佳可能讓Itraconazole藥物濃度升高。服用大劑量(Itraconazole劑量超過每天200毫克) ，需特別留意副作用。
(2) Ketoconazole (Nizoral或Sugen)：快利佳可能讓Ketoconazole藥物濃度上升。服用快利佳時，建議Ketoconazole不要超過每天200毫克。

抗結核菌或分支桿菌藥物：

(1) Rifampin (立復黴素) 或含有Rifampin成分的複方(包括Rifinah和Rifater)：禁忌！不應與快利佳併用。
(2) Clarithromycin (開羅里黴素Klaricid) ：與快利佳合併使用可能會讓Clarithromycin藥物濃度升高。建議與快利佳併用時，要小心監控Clarithromycin副作用。腎功能不佳，Clarithromycin劑量減半或減少75%。
(3) Rifabutin (Mycobutin)：與快利佳合併使用可能會讓Rifabutin藥物濃度升高。建議與快利佳併用時，Rifabutin的劑量要調整為每兩天服用150毫克。比如說：今天150毫克，明天不吃，後天150毫克，大後天不吃，以此類推。[註：快利佳併用每週服用三次的Rifabutin藥物濃度會不穩定，容易產生Rifabutin抗藥性]

抗癲癇藥物：

(1) Carbamazepine (癲通Tegretol)：與快利佳併用，可能讓快利佳濃度下降、Carbamazepine濃度上升。建議改用其他抗癲癇藥物，否則就要小心監控Carbamazepine血中濃度，並小心監控HIV病毒控制效果。服用Carbamazepine勿採用一天一次的快利佳服用法。
(2) Lamotrigine (樂命達)：與快利佳併用，可能讓Lamotrigine濃度下降。必須小心調整Lamotrigine劑量以達到癲癇治療效果。
(3) Phenobarbital ：與快利佳併用可能讓快利佳濃度下降。建議改用其他抗癲癇藥物，否則就要小心監控Phenobarbital血中濃度，並小心監控HIV病毒控制效果。
(4) Phenytoin (癲能停Dilantin)：與快利佳併用，可能讓快利佳和Phenytoin濃度都下降。建議改用其他抗癲癇藥物，否則就要小心監控Carbamazepine血中濃度，並小心監控HIV病毒控制效果。服用Phenytoin勿採用一天一次的快利佳服用法。
(5) Valproic acid (帝拔癲Depakine)：與快利佳併用，可能讓Valproic acid濃度下降，快利佳濃度上升。必須小心調整Valproic acid的血中濃度和劑量，並小心監控HIV病毒控制效果。

Bupropion (治療憂鬱症/尼古丁依賴/過度換氣症候群)：

與快利佳併用可能讓Bupropion濃度下降。須注意Bupropion 治療效果，據此調整Bupropion 劑量。

雞尾酒療法與其他藥物的交互作用(1)—瑞塔滋篇

服用雞尾酒療法的患者，經常擔心跟別的藥一起吃，會有藥物間的干擾。誠然有滿多藥物確實會干擾，不過也不用歇斯底里或莫名恐慌。以下是服用瑞塔滋的人要注意的藥物列表，資料來源是2009年12月美國衛生部公佈的HIV治療指引。我只略過了兩個很罕用的抗黴菌藥、一個很罕用的肺動脈高壓用藥、以及台灣沒有上市的藥物。除此之外，列為禁忌或需要注意的藥物全都在裡面了。

如果你吃的西藥被沒列出來，就請安心跟瑞塔滋一起使用。常用的感冒藥、抗過敏藥、止痛藥(胃痛藥除外)、止吐或止瀉藥，都不影響瑞塔滋的使用。要注意的是胃藥、胃潰瘍藥、安眠藥、降膽固醇藥、高血壓藥、避孕藥和壯陽藥等等。至於中藥、補品、健康食品，會不會影響雞尾酒療法，很多都沒有被研究過，想服用就要承擔白老鼠的風險，我不鼓勵跟雞尾酒療法一起使用。

服用瑞塔滋的患者，以下的藥物是禁忌，不應該與瑞塔滋併用：

胃潰瘍或十二指腸潰瘍用藥：如果你只用瑞塔滋，没搭配諾億亞(Ritonavir)，則不可以使用氫離子幫浦抑制劑類的潰瘍用藥。台灣常用的氫離子幫浦抑制劑包括Rabeprazole (百抑潰Pariet)，Esomeprazole (耐適恩Nexium)，Lansoprazole (泰克胃適Takepron)，Pantoprazole (治潰樂Pantoloc)

腸胃藥：Cisapride (台灣少用)

降膽固醇藥物：Simvastatin (素果Zocor) ，Lovastatin (Mevacor)

神經科藥物：Pimozide (通常用來治療妥瑞氏症候群)

安眠藥或鎮靜劑：Midazolam (導眠靜Dormicum)，Triazolam (酣樂欣Halcion)

偏頭痛藥物：含有Ergotamine (麥角胺)的藥物，例如Cafegot (加非葛錠)

子宮收縮劑：Ergonovine，Methylergonovine

抗結核菌或分支桿菌藥物：Rifampin (立復黴素) 或含有Rifampin成分的複方(包括Rifinah和Rifater)

西方草藥：St. John’s warts (聖約翰草，台灣少用)

抗愛滋藥物：Etravirine (台灣列為第二線抗愛滋藥物，需醫師申請使用) ，Indinavir (台灣少用) ，Nevirapine (衛滋Viramune)

類固醇藥物：Fluticasone

癌症化療藥物：Irinotecan

服用瑞塔滋的患者，以下的藥物應小心使用：

胃藥(制酸劑)：

胃藥或制酸劑會影響瑞塔滋的吸收。可以先吃瑞塔滋，隔至少兩小時後再吃胃藥，或是先吃胃藥，隔至少一小時後再吃瑞塔滋。

胃潰瘍或十二指腸潰瘍用藥：

胃潰瘍或十二指腸潰瘍用藥有一類叫做H2受體拮抗劑，會影響瑞塔滋的吸收。台灣常用的H2受體拮抗劑包括Famotidine (蓋舒泰Gaster), Cimetidine (泰胃美Tagamet), Ranitidine (善胃得Zantac)。服用瑞塔滋的患者，使用H2受體拮抗劑有劑量上限，視藥物種類而異，請與醫師討論。瑞塔滋+諾億亞，可以跟H2受體拮抗劑同時服用，或是先吃H2受體拮抗劑，至少10小時後再服用瑞塔滋+諾億亞。只用瑞塔滋，沒有搭配諾億亞，可以先吃瑞塔滋，至少2小時後再服用H2受體拮抗劑，或是先吃H2受體拮抗劑，至少10小時後再服用瑞塔滋。

安眠藥，鎮靜劑或抗焦慮劑：

(1) Alprazolam (贊安諾Xanax)：瑞塔滋可能讓贊安諾藥物濃度上升。宜考慮改用其他較無交互作用的安眠藥。
(2) Diazepam (煩寧Valium)：瑞塔滋可能讓煩寧藥物濃度上升。宜考慮改用其他較無交互作用的安眠藥。
(3) Lorazepam (安定文Ativan)：較無交互作用。
(4) Oxazepam (Alepam)：較無交互作用。
(5) Temazepam (Restoril)：較無交互作用。
(6) Midazolam (導眠靜Dormicum)：禁忌！不應與瑞塔滋併用。
(7) Triazolam (酣樂欣Halcion)：禁忌！不應與瑞塔滋併用。

高血壓藥物：

各大類高血壓藥物中，瑞塔滋只會影響鈣離子通道阻斷劑，讓鈣離子通道阻斷劑濃度升高。常用的鈣離子通道阻斷劑包括Amlodipine (脈優Norvasc)，Felodipine (順壓樂Fedil) ，Nifedipine (冠達悅歐樂Adalat OROS) ，Diltiazem (合必爽Herbesser) 。如果要併用瑞塔滋和鈣離子通道阻斷劑，建議從小劑量開始使用，再做調整，並小心追蹤心電圖與副作用。與瑞塔滋併用時，Diltiazem (合必爽Herbesser) 劑量要減半。

降膽固醇藥物：

(1) Atorvastatin (立普妥Lipitor)：瑞塔滋會讓立普妥藥物濃度上升。若要併用，建議立普妥從最小劑量開始服用。或者改用其他較無交互作用的降膽固醇藥物。
(2) Rosuvastatin (冠脂妥Crestor)：瑞塔滋會讓立普妥藥物濃度上升。若要併用，建議冠脂妥從最小劑量開始服用。或者改用其他較無交互作用的降膽固醇藥物。
(3) Lovastatin (Mevacor)：禁忌！不應與瑞塔滋併用。
(4) Simvastatin (素果Zocor)：禁忌！不應與瑞塔滋併用。
(5) Pravastatin (Pravachol)：無影響。

避孕藥：

瑞塔滋會讓避孕藥所含的雌性素血液濃度下降。如果瑞塔滋與避孕藥要併用，避孕藥應含有至少35公絲(mcg)的雌性素才有足夠效果。

壯陽藥物:

(1) Sildenafil (威而鋼Viagra)：瑞塔滋可能讓威而鋼藥物濃度上升。若要併用，建議威而鋼從每兩天25毫克開始服用。比如說：今天25毫克，明天不吃，後天25毫克，大後天不吃，以此類推。需小心監控威而鋼副作用。
(2) Tadalafil (犀利士Cialis)：瑞塔滋可能讓犀利士藥物濃度上升。若要併用，建議犀利士從5毫克開始服用，而且72小時內的總量不能超過10毫克。需小心監控犀利士副作用。
(3) Vardenafil (樂威壯Levitra)：瑞塔滋可能讓樂威壯藥物濃度上升。若要併用，建議樂威壯從每72小時服用25毫克開始。需小心監控樂威壯副作用。

抗黴菌藥物：

(1) Itraconazole (適撲諾Sporanox)：與瑞塔滋合併使用可能會讓彼此的藥物濃度都升高。服用大劑量(Itraconazole劑量超過每天200毫克) ，需特別留意副作用。
(2) Ketoconazole (Nizoral或Sugen)：瑞塔滋本身不影響，若搭配諾億亞，則諾億亞可能讓Ketoconazole藥物濃度上升。服用瑞塔滋+諾億亞時，建議Ketoconazole不要超過每天200毫克。

抗結核菌或分支桿菌藥物：

(1) Rifampin (立復黴素) 或含有Rifampin成分的複方(包括Rifinah和Rifater)：禁忌！不應與瑞塔滋併用。
(2) Clarithromycin (開羅里黴素Klaricid) ：與瑞塔滋合併使用可能會讓Clarithromycin藥物濃度升高，可能導致心電圖異常(QTc延長)。建議與瑞塔滋併用時，Clarithromycin要劑量減半。宜考慮改用其他藥物。
(3) Rifabutin (Mycobutin)：與瑞塔滋合併使用可能會讓Rifabutin藥物濃度升高。建議與瑞塔滋併用時，Rifabutin的劑量要調整為每兩天服用150毫克或每週服用三天。比如說：今天150毫克，明天不吃，後天150毫克，大後天不吃，以此類推。或是週一/週三/週五各吃150毫克，週二/週四/週六/週日休息不吃。

抗癲癇藥物：

(1) Carbamazepine (癲通Tegretol)：與瑞塔滋+諾億亞併用，可能讓瑞塔滋濃度下降、Carbamazepine濃度上升。只與瑞塔滋併用，可能讓瑞塔滋濃度下降。建議改用其他抗癲癇藥物，否則就要小心監控Carbamazepine血中濃度，並小心監控HIV病毒控制效果。
(2) Phenobarbital ：與瑞塔滋合併使用可能讓瑞塔滋濃度下降。建議改用其他抗癲癇藥物，否則就要小心監控Phenobarbital血中濃度，並小心監控HIV病毒控制效果。
(3) Phenytoin (癲能停Dilantin)：與瑞塔滋+諾億亞併用，可能讓瑞塔滋和Phenytoin的濃度都下降。只與瑞塔滋併用，可能讓瑞塔滋濃度下降。建議改用其他抗癲癇藥物，否則就要小心監控Carbamazepine血中濃度，並小心監控HIV病毒控制效果。

頭痛欲裂的旅程(完)：抉擇

出院前又見發燒的W君，電腦斷層掃瞄發現腹腔內有個腫大的淋巴結，主治醫生認為是發燒的原因，必須抽膿出來化驗。

抽膿的過程，是在電腦斷層掃描室進行。放射科醫師利用電腦斷層掃描定位，把一根針從後腰戳入，卻抽不出膿液，因此改做切片。切片一部分送到細菌室進行培養，另一部分經福馬林固定後，經過病理科三天的處理，用耐酸性染色(acid-fast stain)，在顯微鏡下觀察，發現有一些呈現紅色的細長菌體，判定為分支桿菌感染。

分支桿菌(Mycobateria)是一類難纏的細菌，屬於這類的各種病原中，最有名的是引起肺結核的結核菌，和引起漢生病(leprosy)的麻風桿菌。環境當中有很多其他的分支桿菌，統稱非典型分支桿菌(atypical mycobacteria) 。這些非典型分支桿菌，到處都有，連海水、溫泉中都可以找得到，不過在免疫力正常的人不會致病，只有在免疫力受損的人(例如愛滋發病者、使用免疫抑制劑者、器官移植者、糖尿病沒妥善控制者等) ，才可能引起身體疾病。

跟愛滋病最常被扯在一起的，除了結核菌，就是禽型分支桿菌(Mycobacterium avium complex，簡稱MAC)，或叫鳥型分支桿菌。從1980年代愛滋發現之初伊始，MAC就跟肺囊蟲肺炎、卡波西肉瘤等，都一直並列愛滋定義疾病(AIDS defining illness)名單中，是赫赫有名的愛滋發病狀況之一。MAC之所以叫做「禽型」或「鳥型」分支桿菌，是因為這類細菌最主要的亞種是影響鳥類為主的，不太影響哺乳類，但是在免疫力很弱(CD4<50)的愛滋病人，MAC也不分鳥類人類了，長驅直入。

接獲病理報告的主治醫生，陷入長考。雖然印證自己最初的假設，可是分支桿菌有幾十種，W君的CD4還不到50顆，結核菌和禽型分支桿菌都有很高的可能性。假如等培養結果，自然就水落石出，知道是哪一種分支桿菌造成，但是分支桿菌生長緩慢，培養可能要3到6星期以上才有結果，在此之前就放著W君一直發燒不管嗎?

結核菌和禽型分支桿菌的治療藥物不同。假如狠一點，把治療兩種菌的治療藥物全部投下，則W君在雞尾酒療法的藥物和抗黴菌藥物(治療隱球菌腦膜炎)之外，會需要另外再同時服用6到7種副作用不小的抗菌藥物，姑且不論藥物間的複雜交互作用，每個藥物的副作用就常會難以招架。

如果碰碰運氣，只挑結核菌和禽型分支桿菌的其中一種投藥，猜對了沒事，萬一猜錯了，沒選到的那個分支桿菌可能會對已給的藥物產生抗藥性，讓治療變得更棘手。

攻守之間，有得有失。究竟是狠下絕招、兩菌通殺? 或是來場豪賭、二中選一? 還是乾脆無為而治、靜觀其變? 沒有人知道標準答案，醫療的不少時刻，是沒有標準答案的。只能根據已知情形，在眾多未知中作出判斷和選擇。會不會「一子錯、滿盤皆輸?」這是每個行醫者，每天都在天人交戰的問題。期待更多的研究，能讓醫療難題逐一消滅。

在W君的案例中，主治醫生選擇了「以退為進」。他留著W君繼續住院服用雞尾酒療法和抗黴菌藥物，小心觀察每天的發燒情形和身體變化，除非逼不得已，在培養結果出爐前暫不給予治療任一分支桿菌的藥物。這當然是冒著讓分支桿菌感染走下坡的風險，但是主治醫生評估認為HIV病毒已獲控制，分支桿菌不至於惡化太多，如果亂槍打鳥式的眾藥其給，反而平添副作用的困擾。

就這樣W君每天反覆發燒著，在病房又住了一個月。雖然發燒沒退，精神卻越來越好，體重也逐漸上升。抽血追蹤CD4從原先的7顆/µL上升到22顆/µL，病毒量從原先的680,000 copies/mL降低到12,000 copies/mL。終於培養報告出爐，確定是禽型分支桿菌(MAC)，主治醫生給予治療MAC的口服藥物共3種，發燒逐漸好轉。又過了一個星期，在住院剛好滿3個月時，W君順利出院。

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歲月流轉，經過三年，W君的CD4已經回升到270顆/µL，病毒量始終測不到。抗黴菌藥物和抗MAC的藥物都早已中止，只剩原先的克為滋和希寧。某次回診時，W君看見主治醫生身旁有張似曾相識的臉孔，細看白袍上的姓名，想起是當年病房遇過的楊格醫生。

原來，楊格已從當時的T大醫院第一年住院醫生，成為感染科的總醫師了。來不及跟楊格打招呼，他已接起手機。「喂，我是楊格醫生。喔，是急診。你們有個24歲男性病人，發燒和頭痛，懷疑隱球菌腦膜炎。好，我現在就過去看。」他欠了欠身跟主治醫生說了幾句話，疾步在T大醫院的走道向急診暫留區前進。

主治醫生跟W君微笑著說：「隱球菌腦膜炎，不是只有你才會得。」他又補了一句：「住院醫生，不是永遠都是住院醫生。」

不論是世紀末或世紀初，折翼的天使不曾減少，我們跟狂妄病毒的戰爭只有一直下去。

20歲、30歲、40歲。上一代、這一代、下一代。

九月答客問

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9月27日公告：

這個月留言又破百了，留言版需要冷卻一下，我不想每天回答焦慮恐愛的問題。開版一年多來，問題總是一再重複。有那個版友是從口腔、皮膚症狀去鑽牛角尖猜HIV、後來確定感染HIV的?通通是瞎操心，我也白費時間回答問題。

焦慮恐愛的問題，從現在起，不再於留言版或email回覆。不是太離譜的，我不會刪留言，但我『絕對』不會再回答焦慮恐愛的問題，道歉諂媚慣迷湯都沒用。一年多回答過一堆了，請自行爬文。