惠立妥引起骨質流失：補充維他命D可能有助預防

衣索比亞--首都市集

美國國家衛生研究院今年1月10日發佈新聞稿，說明一項最近針對雞尾酒療法副作用的預防研究成果。

背景介紹

惠立妥 (tenofovir) 是常用的雞尾酒療法藥物，主要副作用之一，就是骨質缺乏與骨質疏鬆，參見：台灣新增列的HIV第一線用藥(1)--Viread (惠立妥)。

人體有兩股勢力在調節骨質：內分泌腺製造的『副甲狀腺素』這種荷爾蒙，會讓骨質密度減少；由食物或曬太陽攝取到的維他命D，則會促進身體吸收和利用鈣質，也會抑制身體分泌多餘的『副甲狀腺素』，綜合結果就是讓骨質密度增加。

惠立妥為什麼會扯上骨質流失？研究人員發現，服用惠立妥，會讓『副甲狀腺素』升高，造成骨質流失。

大家知道，在更年期後的婦女，醫生會建議補充維他命D來預防骨質疏鬆。針對服用惠立妥的HIV感染者，過去我們不知道服用維他命D是否也有預防骨質疏鬆的效果。

研究發現

最近這項美國的研究，是針對大約200名年齡18到25歲正在服用雞尾酒療法的HIV感染者，分成兩組，實驗組每個月服用5萬單位的維他命D，對照組則只服用安慰劑，兩組都服用連續三個月。研究發現，在服用惠立妥的HIV感染者，補充維他命D前後，身體分泌的『副甲狀腺素』下降14%，有利於骨質維持。

研究也發現，如果沒有服用惠立妥，而是服用其他雞尾酒療法藥物，補充維他命D並未增加任何好處。

另外，雖然服用惠立妥又補充維他命D，可以讓身體分泌的『副甲狀腺素』下降，讓骨質少流失，但是『副甲狀腺素』的濃度還是比吃其他HIV藥物的人來得高，意味著惠立妥引起骨質流失的風險，即使補充維他命D，仍無法完全抵銷。

研究團隊準備籌畫為期兩年的追蹤研究，針對服用惠立妥的HIV感染者，評估長期服用維他命D的安全性，並且觀察『副甲狀腺素』的下降，是否能長期維持、確實能讓骨質流失變慢、改善骨質密度。

關於維他命D

目前成人每日維他命D建議攝取量，台灣是400單位，美國是600單位。如果要按這項研究的方法，達到每個月5萬單位，每天則要服用1700單位的維他命D。坊間販售的維他命D，每錠是400到500單位，就每天大約要吃4顆，就花費金錢和服用習慣來說，都是一項負擔。。

維他命D可以透過飲食攝取，富含維他命D的食物，包括鮭魚、沙丁魚、鮪魚等深海魚類，還有豬肝、蛋黃、魚肝油、小魚乾、牛奶、乳製品、經過日曬的香菇等等。不過僅靠飲食，是無法達到每天攝取1700單位的量，要配合其他管道。

陽光當中的紫外線(UV-B)可以讓皮膚快速合成維他命D。常在大太陽下工作的人，不需要額外補充維他命D。但是住在都市的上班族和學生都很少曬太陽。如果每天能曬太陽10-15分鐘，至少可賺進600-1000單位的維他命D，不無小補。

建議大家曬『溫和』的太陽。烈日當空，雖然有助皮膚產生維他命D，卻可能曬傷。如果擦防曬油隔掉了紫外線，皮膚又無法產生維他命D。所以建議大家趁太陽沒那麼烈的時候，出去曬太陽。

維他命D也不能補充過量，如果連續數月每天補充超過4000單位，就可能造成高血鈣症，引起噁心、嘔吐、食慾不振等症狀，甚至腎臟衰竭。不過以現代人的生活習慣，除非刻意猛吃維他命D錠劑，是不可能出現維他命D過量和中毒的。曬太陽和飲食攝取這兩種管道，因為身體會自動調節吸收量和合成量，是不會過量和中毒的。

我在服用惠立妥，我該補充維他命D嗎？

答：先別急。這個研究只觀察了三個月，長期的研究正在籌畫中。我們不知道長期補充高劑量的維他命D會不會產生後遺症，讀者最好不要自行嘗試。另一方面，骨質流失是緩慢的過程，不會一年、兩年就出現身體異常，你可以等長期研究的結果出爐，再決定是否補充維他命D。

在此同時，鼓勵吃惠立妥的讀者，多吃含維他命D的食物、多曬溫和的太陽，以維持好骨質。無法靠飲食、曬太陽達陣的人，按一般成人的建議攝取量，每天補充400-600單位的維他命D，也是安全的方法。

我沒有服用惠立妥，我該補充維他命D嗎？

答：不用。HIV感染者如果沒服用惠立妥，也沒有骨質缺乏或骨質疏鬆，就不用刻意去為了預防骨質疏鬆，購買維生素D服用。只要你飲食均衡、有適當的戶外活動會曬到太陽，就可達到一般人每日建議攝取量。

延伸閱讀：
雞尾酒療法長期副作用(6)--骨質缺乏與骨質疏鬆
台灣新增列的HIV第一線用藥(1)--Viread (惠立妥)

檢驗陽性之後(4)--確診篇

大部分人，HIV篩檢陽性，西方墨點法也會是陽性。但有少數人，雖然HIV篩檢陽性，西方墨點法卻是陰性、或是未確定。所以這篇要針對西方墨點法的結果，分成陰性(Negative)、未確定(Indeterminate)、陽性(Positive)三個部分來說明。

篩檢陽性、西方墨點法陰性

篩檢陽性，西方墨點法卻陰性，表示你的血液裡沒有「真正的HIV抗體」，卻是有「類似HIV抗體的東西」，會跟篩檢試劑作用，造成偽陽性的結果。仔細詢問，有時會問出患者有自體免疫疾病（例如紅斑性狼瘡、風濕性關節炎等）或甲狀腺發炎的病史，偶而也會在肝臟衰竭需要做肝臟移植手術前的評估時，抽血意外發現。更多人則是沒有相關的病史，憑空產生這種莫名其妙的反應。

患者常問的問題是：既然我沒有感染HIV，為什麼篩檢會陽性？這要從篩檢檢驗的原理說起。

EIA、PA、快篩這些篩檢的試劑都含有HIV的蛋白質抗原，而且是好幾種蛋白質抗原。如果你的血液含有抗體，能夠跟篩檢試劑作用，被檢驗偵測到，篩檢結果就會是「HIV抗體陽性」。

很少數情形，例如有自體免疫、甲狀腺發炎、肝臟衰竭等毛病的人，身體會莫名其妙產生出「類似HIV抗體的東西」。明明你體內沒有HIV病毒，「類似HIV抗體的東西」卻能跟篩檢試劑作用，被檢驗偵測到，讓篩檢結果判為陽性。

怎麼辦？因此要用西方墨點法。西方墨點法是讓篩檢驗到的「HIV抗體」徹底解構，檢查「HIV抗體」究竟跟哪些蛋白質抗原能作用。利用西方墨點法，就能順利區分「真正的HIV抗體」和「類似HIV抗體的東西」。

西方墨點法陰性，表示你的血液裡沒有「真正的HIV抗體」。但這樣是否就表示你沒有HIV感染? 別忘了還有空窗期，空窗期之內，「真正的HIV抗體」可能還不會出現。因此醫生會建議你3個月後再來複驗，以排除空窗期的影響。

患者常常會為了不一致的結果，心煩意亂，擔心自己是不是驗錯了，或是醫生判斷錯誤。實際上，篩檢陽性，西方墨點法卻陰性，後來會驗到「真正的HIV抗體」的機率，是很低的。如果你的檢驗結果是這種，我建議可以先買鞭炮在家準備，反正3個月後複驗結果出爐，八九不離十還是陰性。

篩檢陽性、西方墨點法未確定

篩檢陽性，西方墨點法卻未確定，大部分是確實感染HIV但處在空窗期，少部分則是像前一段講的，有「類似HIV抗體的東西」讓篩檢呈現偽陽性。

什麼叫做未確定? 西方墨點法判為陽性，要符合一定的標準，gp41、gp120、gp160這三個HIV病毒外套膜上的蛋白質，至少要有2個蛋白質出現抗體，才能判為陽性。如果有任何HIV蛋白質出現抗體，但不符合上述條件，就會判成未確定。

空窗期的時候，少數HIV蛋白質的抗體可能已經出現，但是gp41、gp120、gp160的抗體如果還沒出現，西方墨點法就會是未確定，這在空窗期是相當常見的。

另一方面，前一段所說的「類似HIV抗體的東西」，偶爾會讓西方墨點法顯示出某個HIV蛋白質出現抗體。雖然絕對湊不到西方墨點法陽性的標準，卻被判為未確定。

患者最關心的就是：到底是有感染（空窗期）還是沒感染（偽陽性）?

此時要回頭看3個月內究竟有沒有不安全行為? 本身有沒有自體免疫、甲狀腺發炎、肝臟衰竭等毛病? 醫師會幫你作分析，看押寶在感染還是沒感染，但是仍然需要3個月後複驗。如果3個月後還是未確定，就確定沒感染。3個月後變陽性，就是確定感染。

再等3個月當然是很煎熬的，在高風險族群，如果篩檢陽性、西方墨點法未確定，可以做PCR，假如醫院的PCR陽性，送疾管局複驗PCR仍是陽性，就可以提早確診HIV感染。(參見「急性HIV感染」：解答)


我沒有自體免疫、甲狀腺發炎、肝臟衰竭等毛病，卻有「類似HIV抗體的東西」讓篩檢偽陽性。我是不是身體哪裡出問題了?

你的身體沒問題，醫生不建議你為此去做任何檢查。因為檢查也檢查不出個頭緒。推測是過去接觸的過敏原、感冒病毒、或疫苗等，讓你免疫系統產生出「類似HIV抗體的東西」。日後有可能會自動消失，有可能會持續好幾年，總之對身體無害，也不是任何身體疾病的前兆或警訊，醫生跟你都不需要做任何事。

西方墨點法陽性 ＝ 確定感染到HIV

西方墨點法陽性，就是確診感染HIV。在你得知最終結果時，心裡必定是五味雜陳的，接著排山倒海而來的，會是更多的不確定。常見的問題是：我會被通報嗎? 家人朋友會知道嗎? 我是不是快死了? 要開始立刻吃藥嗎? 聽說藥物很多副作用?

(1) 通報、辦卡和隱私

醫師依法要在24小時之內向衛生主管機關通報，你的姓名、身份證字號、生日、住址、聯絡電話等個人基本資料，都會列在通報資料內。如果你在醫院的病歷資料沒有留手機號碼，建議你主動告知醫生你的手機號碼，以免衛生主管機關聯絡到家裡，引起你家人的疑心。

根據你留的地址，通報資料會到所屬的衛生局或衛生所。例如台北市，就是西門町的台北市立聯合醫院昆明院區；新北市則是各區的衛生所。在接到通報後，衛生局(所)通常在下一個上班日就會以電話跟你聯絡，請你去衛生局(所) 辦全國醫療服務卡。

全國醫療服務卡是就醫看愛滋必備的，有這張卡可以免除就醫看愛滋的部分負擔，以台大醫院為例，健保身份每次看診要付460元，持全國醫療服務卡看愛滋每次看診則只要付100元。此外，有全國醫療服務卡，醫生才能開立雞尾酒療法和CD4、病毒量檢驗。所以務必要盡快辦好這張卡，並且在每次看感染科門診時攜帶著。

大家常擔心通報對隱私帶來的影響。衛生局(所)的個案管理人員，需要每三到六個月跟你電訪瞭解身體狀況和醫療情形，雖然你可能不情願，但這是他們的工作。只要找得到你，他們就不用去打擾你的家人，更不可能把你的事情透露給朋友、老闆、同事、老師、同學，就算他們逼問都不會講。公務員因業務知悉隱私，不得無故洩漏，違反是會丟飯碗甚至坐牢的，我們不會跟自己過不去。

(2) 我是不是快死了? 還能活多久?

你還能活很久，可能活得比你眼前的醫生還久。參見感染HIV還能活多久?--生存的延長賽。

(3) 要立刻開始吃藥嗎? 聽說藥物很多副作用?

你不見得需要立刻開始吃藥，醫生會進一步安排抽血檢驗，評估你的免疫力和病毒量，再做決定。參見2010台灣HIV治療指引導讀(1)--開始用藥時機。

藥物有很多種，各自有不同的副作用，而且副作用不是一定會發生。當醫生決定要開藥之前，會跟你詳細討論藥物的可能副作用。如果你想自學，心之谷有很多文章介紹藥物的副作用，你也可以參考露德協會的副作用與服藥因應手冊。

確診之後當然還有很多其他的醫療、社會、心理議題，無法在此逐一詳述。主要是希望藉這一系列的文章「除魅」，讓大家知道篩檢陽性後會面臨的醫療流程，不要因為恐懼而延誤就醫確診。

~系列完~

2012年1月答客問

各位讀者，新年快樂。1月份的問題請在此標題下留言。懷疑或擔心自己感染HIV的讀者，過去版主已經回答過很多了，留言前請先參閱我這樣是不是感染了HIV? 和 HIV的傳染途徑：破除迷思。

特別強調：環境不會傳播HIV、手也不會作為傳播HIV的媒介，這些都是無效的傳染途徑。不管你的手摸到了什麼血液體液或髒東西，你再怎樣毛毛的覺得上面帶有HIV，都不可能真的傳染到HIV，也從未有這樣的感染案例發生。怎麼問都是這樣的答案。

心之谷的答客問是要解決讀者切身問題的，不是百科全書網站。留言的問題，如果是一道申論題，沒有描述跟自身相關的接觸人時地、接觸風險狀況(例如性行為保護措施)，和你所擔心的問題，版主有權拒絕答覆。

以下類別的問題版主已經答過N遍了，以下統一作答，個別問題不會再重複回答：

1. 「我服用的XX藥物或從事的XX行為是否會影響HIV檢驗?」-- 答案很簡單，只有服用HIV治療藥物、B肝治療藥物 (肝安能和惠立妥)、器官移植後的抗免疫排斥劑，有可能影響HIV檢驗。否則，不管你吃心肺肝腎腦骨腸胃各科的藥物，或是抽煙喝酒打牌熬夜，或是自覺身體虛弱免疫力差，都對HIV檢驗沒有任何影響。這裡的HIV檢驗包括抗體檢驗(ELISA, PA, 西方墨點法)、快篩、PCR。

2. 「我X週後檢驗PCR陰性(或抗體陰性)，請問我還可能有HIV嗎?」-- 版主依照全球公共衛生界的共識，建議要「滿12週抗體檢驗陰性」才能排除HIV感染。理由在2010年12月答客問已經有很多討論了。此處的檢驗包括ELISA、PA、血液快篩。個別醫師或醫檢師的意見可能不會跟公共衛生界的建議一致，為什麼不一致在2010年12月答客問也有討論。站在成本效益的考量，滿12週去做抗體檢驗，一翻兩瞪眼，是最經濟的方式。如果你擔心過度、終日惶惶不知所措，提前去做HIV檢驗(PCR、抗體)可能有助於早期發現感染(假如陽性)或暫時安心(假如陰性)，但是版主建議滿12週還是要去做抗體檢驗，確保一勞永逸。

版主敬上2012年1月1日