2010年12月2日 星期四

2010台灣HIV治療指引導讀(1)--開始用藥時機


2010台灣HIV治療指引已經公布在疾病管制局的網站上,可以全文下載。這份指引由台灣治療HIV的專家共同編撰,今年已經是第三版,內容增修不少,足可說是當代的中文HIV治療寶典。我有幸作為編撰群,知道整個過程耗時近一年,相當仔細周到。對於HIV醫療有興趣的版友不妨花點時間念一念,必定功力大增。

由於全文200多頁,又是pdf檔,不容易用搜尋引擎查閱,我將針對幾個重要的子題,擇要分次轉錄在版上,供讀者參考。

【開始使用抗病毒藥物治療時機】(第1章13-14頁)

對於已經發生美國疾病管制局所界定愛滋病相關病症(加上台灣國內和東南亞特有的青黴菌[Penicillium marneffei]感染)的病患,我們建議應協同個案管理師在與病患解釋抗病毒藥物的好處與可能遭遇的副作用以後,儘快開始使用抗病毒藥物治療。

對於無症狀的感染者,如果CD4淋巴球數已經低於200 cells/μl,則應儘快衛教病患,開始使用藥物,以減少發生伺機性感染和死亡的風險。

對於沒有發生任何相關愛滋病症的感染者,最近幾個大型的跨國、多中心的觀察研究顯示,在較高的CD4淋巴球數(350-500 cells/μl)開始使用高效能抗病毒藥物的病患,相較於在CD4淋巴球數低於350 cells/μl 才開始使用藥物治療的病患,較不會發生伺機性感染或死亡。

因此,對於病患CD4淋巴球數低於350 cells/μl,但仍高於200 cells/μl的病患,目前也是建議開始抗病毒藥物治療。但是,如果這類病患尚未準備好開始用藥,我們可建議病患在三個月後,再返院追蹤病毒量和CD4淋巴球數,並在其間提供相關治療資訊,督促病患加強疾病與藥物認知,待病患已經準備好時,才開始用藥。

對於CD4>350 cells/μl以上的病人,病毒量的高低是另外一個參考指標。如果連續檢驗的病毒量都高於100,000 copies/mL時,我們建議要留意定期追蹤CD4的淋巴球數變化,因為病毒量高,所造成CD4淋巴球數破壞也較快。

一般對於CD4>350 cells/μl以上,而且沒有病症的感染者,是否應該開始使用抗病毒藥物治療,目前仍缺乏足夠的研究證據支持早期開始用藥,用藥前應由醫師評估病人情況,與病患討論並確認其服藥順從性。


特殊族群:

孕婦--對於所有的愛滋病毒感染的孕婦,不論CD4淋巴球數,都應配合婦產科醫師的追蹤照護,儘快開始高效能抗病毒藥物治療。值得注意的是,用藥上必須是標準三種抗病毒藥物的合併,而不是僅有使用過去建議的zidovudine或nevirapine單一藥物或兩種藥物合併,因為三種抗病毒藥物的合併治療效果優於單一藥物或兩種藥物合併。孕婦的抗病毒處方必須避免使用efavirenz,因為efavirenz在動物實驗中有致畸胎的風險。懷孕過程中,孕婦服藥後的血中病毒量已經檢測不到時,再配合排定時程進行剖腹產,可以大大降低新生兒被愛滋病毒傳染的風險。

腎病變--愛滋病毒感染可能會造成感染者出現腎病變,主要以腎功能下降和大量的蛋白尿為表現。抗病毒藥物的治療抑制病毒複製後,可以改善腎功能和蛋白尿。因此,不論CD4淋巴球數,當病患併發愛滋病毒感染相關的腎病變時,應儘快開始抗病毒藥物治療。

B型肝炎--目前台灣地區愛滋病毒感染者的B型肝炎病毒合併感染盛行率大約是20%。根據國內外的研究顯示,合併B型肝炎病毒感染的愛滋病毒感染者,發生急性肝炎和慢性肝炎併發症和因肝病致死的風險,較單純只有愛滋病毒感染的病患來得高。愛滋病毒感染治療藥物中lamivudine、emtricitabine和tenofovir,是同時具有抑制B型肝炎病毒複製的效果,故使用此類藥物可以減少急性肝炎發作和降低慢性肝炎併發症的風險。因此,tenofovir目前在國內的使用建議,必須是B型肝炎病毒已經對於lamivudine產生抗藥性,或愛滋病毒對於其他核苷酸反轉錄酶抑制劑產生抗藥性,但仍對於tenofovir具有感受性時,才能使用。

但是在國內,目前對於合併B型肝炎病毒感染的愛滋病毒感染者,開始使用往往僅含有一種對B型肝炎病毒具有抑制效果的zidovudine + lamivudine或abacavir + lamivudine的抗愛滋病毒藥物組合時,我們必須留心B型肝炎病毒在治療過程中對於lamivudine產生抗藥性的機會。因此,我們也建議醫療人員必須和病患討論定期每年檢測一次B型肝炎病毒量,和偵測是否產生抗藥性。



(資料來源:愛滋病檢驗及治療指引。行政院衛生署疾病管制局出版。2010年10月。)

10 則留言:

RaRa 提到...

HBV+HIV,使用LVD的部分,似乎是太保守了.....

羅一鈞 提到...

期待"與時俱進"吧

匿名 提到...

醫師你好,我有問題想請教
愛滋傳染是體液的交換是甚麼意思.

比如是對方的陰道分泌物或精液跟我的生殖器傷口接觸到嗎?

還是對方的液體沾染到我的生殖器不管有沒受傷,都會被病毒侵入?

打擾你了 敬祝日安

羅一鈞 提到...

請見去年8月20日的文章-HIV的傳染途徑:破除迷思。

我是一個台北黑鬼人 提到...

敬愛的羅醫師您好:
我是台北黑鬼人;台大醫院感染內科的病患,小弟有問題想求教羅醫師:
(一)小弟接受台大A肝疫苗注射,第三劑(2010/04/30) 注射後,在(2010/10/27)已測得到抗體。很高興 !!

(二)肺炎疫苗也打兩劑了,佳吟說:要抽數次的血,才知道有沒有抗體的產生,這點我倒是可以放心等待結果,畢竟我現在CD4有500多,病毒低於40,胸部X光也都OK,所以慢慢等待paper的結果,我可以接受。

(三)我比較緊張的是關於B肝的部份:B肝疫苗注射,第三劑在(2010/05/28) 注射後,(2010/10/27)抽血檢驗後,醫師說並沒有測到抗體的產生,請問羅醫師該怎麼辦呢?

佳吟給了我的一些資料,上面寫著:
Anti – HBc 核心抗體 (+) 。
HBs Ag 表面抗原 (-) 。
Anti-HBsAb 表面抗體 (-) 。

我上網爬文後發現,像上面這三種組合,也許有兩種可能:
第一種:是低濃度的B肝帶源者。
第二種:曾經產生表面抗體,但現在抗體濃度已經低到測不到。

接下來我該怎麼辦呢?為什麼我打三針B肝疫苗還沒有抗體產生?還是要我自己再自費再挨三針後,在測有沒有B肝抗體呢?請羅醫師幫幫我解說一下吧。千萬個感謝。

羅一鈞 提到...

HIV感染者接種B肝疫苗會產生B肝抗體的比例,各研究報告介於18-72%,比非HIV感染者低(非HIV感染者打疫苗產生B肝抗體的比例>90%)。即使CD4>350,也有些人無法產生B肝的保護抗體。目前美國疾管局的建議是,再打一輪B肝疫苗(三劑)然後測B肝抗體。有的專家甚至建議改打兩倍的劑量(原先是1mL--20毫克、改打2mL--40毫克)。假如打完新的一輪仍然產生不出抗體,就放棄不打,改採其他預防措施(例如安全性行為)。

以上僅供參考,請跟台大醫院的主治醫師討論。

匿名 提到...

您好 羅醫師
我是2012/3/16台大初測結果為CD4384
至於病毒量,各管師說要等到下週五再打去問。
我去年2011七月做過檢查是陰性。
想請問我到底該何時吃藥?
因為我看到有篇文章圖表CD4不同數值回到較高水平的比例不同,CD4越早服用回升機率越大。我一直再翻文章想知道我該初測384就吃藥還是等到三個月後再測一次?但萬一這段時間就掉到350以下那不就錯失了350以上的更好時機,真的很困惑。

PS:我真的很怕延誤治療,那是不是也要這兩天順便去驗驗有無HIV抗藥性?還是必須等病毒報故出來才能檢測?

辛苦您了羅醫師 我好著急也很怕過得痛苦

羅一鈞 提到...

你去年7月驗過陰性,表示是感染還沒超過一年,這段期間CD4通常會自動上升,尤其你現在CD4=384,確實可以先繼續抽血追蹤就好,有的人能夠升高到600-700以上,可以維持好幾年都先不用吃藥。你擔心的『延誤治療』,應該是不會發生的。

HIV抗藥性在台灣不是例行檢驗,並非你想驗就可以驗,要醫生認為有需要才會驗。沒吃過藥的人,會有抗藥性的機率是低的,除非你確定傳染給你的人有抗藥性,否則醫生不會認為有必要在此時檢驗抗藥性。

匿名 提到...

羅醫師您好:
我2月2日西方墨點法已確認HIV帶原,2月8日抽血檢查後結果是CD4:179,病毒量8523,血液尿液檢查的數值,除了飯前血糖106略高,B肝抗體未達標準值,其他都在正常範圍內。無B、C肝炎。最近身體除了輕微感冒(咳嗽、流鼻水),並無發燒等其他症狀。
2月22日門診看報告後,醫師與我討論是否用藥,我無法作決定。因醫師並未堅持一定要用藥,要我自己決定(包含選擇用藥組合,例如卡貝滋+衛滋或卡貝滋+希寧?我完全沒概念),所以我猶豫了。
距離上次篩檢已5年以上,故我並不確定何時感染HIV,我自己也沒辦法作決定是否要馬上用藥。請問羅醫師,如果我身體狀況沒有問題,是否可以3個月後再作檢查,看cd4跟病毒量的增減變化,然後決定是否用藥?

羅一鈞 提到...

CD4=179,已經屬於免疫力差(CD4<200)的範圍,醫生應該會建議立刻用藥,以免發病。就算你決定三個月後追蹤,也要做好心理準備,勢必拖不久就必須吃藥,現在不吃藥反而要時時刻刻提心吊膽身體的風吹草動是不是發病徵兆?卡貝滋+衛滋或卡貝滋+希寧,你都可以選,主要是考量藥物可能的副作用:衛滋和希寧相比,衛滋較多引起肝炎或肝功能異常,希寧則容易頭暈影響睡眠。如果不想自己決定,就請醫生幫你選擇。