2010台灣HIV治療指引導讀(1)--開始用藥時機

2010台灣HIV治療指引已經公布在疾病管制局的網站上，可以全文下載。這份指引由台灣治療HIV的專家共同編撰，今年已經是第三版，內容增修不少，足可說是當代的中文HIV治療寶典。我有幸作為編撰群，知道整個過程耗時近一年，相當仔細周到。對於HIV醫療有興趣的版友不妨花點時間念一念，必定功力大增。

由於全文200多頁，又是pdf檔，不容易用搜尋引擎查閱，我將針對幾個重要的子題，擇要分次轉錄在版上，供讀者參考。

【開始使用抗病毒藥物治療時機】(第1章13-14頁)

對於已經發生美國疾病管制局所界定愛滋病相關病症(加上台灣國內和東南亞特有的青黴菌[Penicillium marneffei]感染)的病患，我們建議應協同個案管理師在與病患解釋抗病毒藥物的好處與可能遭遇的副作用以後，儘快開始使用抗病毒藥物治療。

對於無症狀的感染者，如果CD4淋巴球數已經低於200 cells/μl，則應儘快衛教病患，開始使用藥物，以減少發生伺機性感染和死亡的風險。

對於沒有發生任何相關愛滋病症的感染者，最近幾個大型的跨國、多中心的觀察研究顯示，在較高的CD4淋巴球數(350-500 cells/μl)開始使用高效能抗病毒藥物的病患，相較於在CD4淋巴球數低於350 cells/μl 才開始使用藥物治療的病患，較不會發生伺機性感染或死亡。

因此，對於病患CD4淋巴球數低於350 cells/μl，但仍高於200 cells/μl的病患，目前也是建議開始抗病毒藥物治療。但是，如果這類病患尚未準備好開始用藥，我們可建議病患在三個月後，再返院追蹤病毒量和CD4淋巴球數，並在其間提供相關治療資訊，督促病患加強疾病與藥物認知，待病患已經準備好時，才開始用藥。

對於CD4>350 cells/μl以上的病人，病毒量的高低是另外一個參考指標。如果連續檢驗的病毒量都高於100,000 copies/mL時，我們建議要留意定期追蹤CD4的淋巴球數變化，因為病毒量高，所造成CD4淋巴球數破壞也較快。

一般對於CD4>350 cells/μl以上，而且沒有病症的感染者，是否應該開始使用抗病毒藥物治療，目前仍缺乏足夠的研究證據支持早期開始用藥，用藥前應由醫師評估病人情況，與病患討論並確認其服藥順從性。

特殊族群：

孕婦--對於所有的愛滋病毒感染的孕婦，不論CD4淋巴球數，都應配合婦產科醫師的追蹤照護，儘快開始高效能抗病毒藥物治療。值得注意的是，用藥上必須是標準三種抗病毒藥物的合併，而不是僅有使用過去建議的zidovudine或nevirapine單一藥物或兩種藥物合併，因為三種抗病毒藥物的合併治療效果優於單一藥物或兩種藥物合併。孕婦的抗病毒處方必須避免使用efavirenz，因為efavirenz在動物實驗中有致畸胎的風險。懷孕過程中，孕婦服藥後的血中病毒量已經檢測不到時，再配合排定時程進行剖腹產，可以大大降低新生兒被愛滋病毒傳染的風險。

腎病變--愛滋病毒感染可能會造成感染者出現腎病變，主要以腎功能下降和大量的蛋白尿為表現。抗病毒藥物的治療抑制病毒複製後，可以改善腎功能和蛋白尿。因此，不論CD4淋巴球數，當病患併發愛滋病毒感染相關的腎病變時，應儘快開始抗病毒藥物治療。

B型肝炎--目前台灣地區愛滋病毒感染者的B型肝炎病毒合併感染盛行率大約是20%。根據國內外的研究顯示，合併B型肝炎病毒感染的愛滋病毒感染者，發生急性肝炎和慢性肝炎併發症和因肝病致死的風險，較單純只有愛滋病毒感染的病患來得高。愛滋病毒感染治療藥物中lamivudine、emtricitabine和tenofovir，是同時具有抑制B型肝炎病毒複製的效果，故使用此類藥物可以減少急性肝炎發作和降低慢性肝炎併發症的風險。因此，tenofovir目前在國內的使用建議，必須是B型肝炎病毒已經對於lamivudine產生抗藥性，或愛滋病毒對於其他核苷酸反轉錄酶抑制劑產生抗藥性，但仍對於tenofovir具有感受性時，才能使用。

但是在國內，目前對於合併B型肝炎病毒感染的愛滋病毒感染者，開始使用往往僅含有一種對B型肝炎病毒具有抑制效果的zidovudine + lamivudine或abacavir + lamivudine的抗愛滋病毒藥物組合時，我們必須留心B型肝炎病毒在治療過程中對於lamivudine產生抗藥性的機會。因此，我們也建議醫療人員必須和病患討論定期每年檢測一次B型肝炎病毒量，和偵測是否產生抗藥性。

(資料來源：愛滋病檢驗及治療指引。行政院衛生署疾病管制局出版。2010年10月。)