2009年7月26日 星期日

HIV + 要命的肺炎: 診斷盲點


沒錯,如同大家猜想的,這個案例罹患的肺炎,就是肺囊蟲肺炎。

肺囊蟲過去認為是一種寄生蟲,最近認為比較像黴菌。不管是蟲還是黴菌,在環境當中到處都有,免疫力正常的人吸進肺部不會致病,但是免疫力不好的人,特別是HIV感染者(CD4小於200)、接受器官移植的人,很容易引起肺炎。事實上,當初1980年代就是因為美國加州有許多年輕人相繼罹患肺囊蟲肺炎,cd4都很低,才進一步發現hiv的存在。

肺囊蟲肺炎的初期症狀,跟感冒很類似,患者年紀又多半很年輕,所以醫生常掉以輕心,誤以為真的是感冒。等到患者拖了一個多禮拜,症狀還是不好,醫生應該會想到可能是肺炎,偏偏肺囊蟲肺炎很詭異,用聽診器很難聽出來有異常,胸部X光變化又不明顯,所以即使醫生警覺,做了聽診、照了X光,還是經常診斷不出來,就叫病人回家靜養。下面的故事就跟這個案例一樣,拖到第三、第四週以上,進展到呼吸困難、高燒不退,終於到大醫院掛急診,此時X光的變化終於明顯到誰都看得出有異常了,才會安排住院。

住院就萬事ok嗎? No! 如果沒有想到跟HIV有關,許多醫生會用治療一般肺炎的藥物,像是盤尼西林類、或是紅黴素類的藥物,來治療年輕人的肺炎,這樣的藥物對肺囊蟲是無效的。非要到醫生因為檢查到有口腔念珠菌,或是由白血球過低、體重減輕等等,聯想到病人可能是HIV發病,才會想到可能是肺囊蟲肺炎,此時改成肺囊蟲的特效藥TMP/SMX(商品名為Baktar或Septrin),病情才有好轉的可能。但是常為時已晚,病人已經呼吸衰竭、無法自行呼吸,必須靠呼吸器維持生命,死亡率滿高的。

這樣的例子屢見不鮮,最主要有以下兩種原因:

1. 病人沒有危機意識,不知道HIV已經纏身:世界各國皆然,大約有20-40%的HIV感染者,是一直到了CD4小於200,也就是進展到愛滋發病的階段,才檢查出來自己有hiv。這幾年匿名篩檢的推動,越來越多的人在平時就可以去免費檢查hiv,讓hiv早期診斷的比例,有明顯的上升,避免感染者到了發病才就醫,延誤治療時機。

2. 醫生沒有警覺心,不熟悉HIV的發病症狀:很多醫生沒有看過HIV病人,更別提肺囊蟲肺炎了。一般肺炎相當常見,年輕人絕大部分都會順利痊癒,假如病人自己不提危險行為,醫生又漏掉檢查口腔有無白斑、體重變化,很難想到眼前的病人竟然有HIV。

因此,醫病雙方都有加油的空間,要讓討論HIV、檢查HIV,變成一件經常會想到的事情。

我曾經看過幾個病人,是因為高燒喘咳一直不好,又有危險因素,自己來做匿名篩檢,立刻被我們安排住院治療,撿回一條命。

另一個極端,是CD4只有100卻不認真吃藥的病人,因為高燒不退、呼吸困難到家醫科就醫,雖然病歷已註明HIV,醫生也照了X光,還是被當作正常。剛好當天我預查門診資料,看到他的X光片發現是肺囊蟲肺炎,趕緊打電話到他家,發現他已經是躺在床上奄奄一息,上氣不接下氣。幸好緊急住院治療後,總算從鬼門關逛了一圈回來,如今平安的在門診追蹤服藥。

總之,如果你擔心HIV,一定要熟記肺囊蟲肺炎的發病表現。什麼? 感冒超過一兩個星期都還沒好,反而越來越嚴重? 如果你擔心HIV,這有可能是急性HIV感染(請見6月份的案例討論),也可能是肺囊蟲肺炎的早期症狀。最好主動出擊,自己去做HIV檢查,或是坦白告知,讓醫生可以想到HIV,才不會讓上述的故事,重演在自己的身上。

當然更好的還是:貫徹安全性行為,並且每三個月或半年,定期檢查HIV。這樣早期發現、早期治療,才可以避免發病的危機。

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故事繼續:

感染科主治醫生讓小威接受肺囊蟲肺炎的特效藥TMP/SMX(商品名Septrin)靜脈注射,一天注射四次。兩天後,小威體溫恢復正常,呼吸越來越平順,開始可以正常進食,所以藥物改成口服TMP/SMX(商品名Baktar,中文叫「撲菌特」),一天四次,每次三顆。

小威問主治醫生,CD4這麼低,是否要開始雞尾酒療法? 醫生說先等肺囊蟲肺炎控制更好一點再說。

住院第9天,小威發現手臂、大腿、肚皮開始出現紅色丘疹,護士量體溫發現38.5度,但是小威自己完全沒有感覺發燒,飲食、活動狀況都很良好。當天追蹤胸部X光,看到肺炎狀況是持續改善。

醫生來查房了,臉上完全沒有擔心的表情,胸有成竹的說出底下一段話...

這裡我先賣個關子。小威到底發生了什麼事? 為什麼醫生不立刻開始雞尾酒療法? 要等到何時才適合開始雞尾酒療法? 請靜待下回分解。

2009年7月22日 星期三

HIV + 要命的肺炎: 你會怎麼回答?


小威在半個月前開始覺得呼吸偶會不順、深呼吸時會胸口不舒服,最近一週出現發燒達38.5度,曾經因寒顫半夜驚醒,呼吸不順變得更嚴重,造成晚上無法安眠,甚至無法正常行走,並出現乾咳的情形。

在這半個月生病期間,小威去過附近的耳鼻喉科診所,醫生說是感冒,開了退燒藥,但症狀並未改善。後來到醫院掛內科,醫生聽診說正常,照了胸部X光也說無明顯異狀,所以開了治療氣喘和咳嗽的藥物,小威服用兩三天情況未好轉,反而越來越嚴重,高燒不退,臉色蒼白、嘴唇發紫,已經幾乎難以下床活動,講話上氣不接下氣。

小威的室友發現情況不對勁,叫了計程車陪小威到大醫院掛急診,血氧濃度只有85%(正常值是95%以上),急診護士立刻幫小威戴上氧氣面罩。急診醫生安排再照了一次X光片,這次X光片報告是左肺、右肺都有肺炎,抽血報告:白血球偏低,於是小威住進內科病房治療肺炎。

住院當天,感染科主治醫師來查房,檢查了小威的口腔,發現有白色念珠菌結成的斑塊,問起小威最近半年有沒有體重變化? 小威才想到確實在這一陣子,莫名其妙瘦了8公斤。

在技巧性的清場後,房間只剩下主治醫師和小威兩人。主治醫師開始向小威解釋,這些症狀極可能是HIV感染,並問起小威是否檢查過HIV? 是否曾發生過不安全性行為? 是否曾注射海洛英? 等等問題。取得小威同意後,安排小威抽血檢驗HIV。檢驗結果為陽性,以西方墨點法確認也是陽性。CD4 = 14/μL,病毒量 = 503,000 copies/mL。


請問讀者:

1. 小威除了HIV、白色念珠菌之外,主要住院原因是肺炎。他最可能是得了什麼樣的肺炎?

2. 為什麼小威前面看過兩次醫生,都沒有找出病因?


可能不少讀者都已經猜到第一題的答案了,甚至自己是親身經歷過這種恐怖的肺炎,請大家試著回答看看吧,也歡迎以過來人的身份,分享當時就醫的經驗。事實上,因為剛好有病友寫信提到最近得到「這種肺炎」的經歷,我在取得他同意之下,融入了他自己的一些描述,綜合以前一些病友的故事,改名換姓編成這個病例。「這種肺炎」的故事滿常發生,好在大部分病友在我們治療下,都能在化險為夷、順利恢復。

不過,關於「這種肺炎」的治療,還滿常遇到狀況的,等答案公布後,會在下一篇文章詳細介紹。

2009年7月1日 星期三

七月答客問

又過了一個月啦,因為在美國剛開始新生活,所以沒很多時間寫新的文章。不過有人post問題,我還是會回應的。放馬過來吧!