2009年9月28日 星期一

(新聞) 愛滋疫苗大突破 效果達3成


這次終於不再是空中樓閣,美國疾管局也公開恭賀這項研究成果。當然一個預防效果只有31%的疫苗,就個人來說是不夠的,但是對於高帶原率的非洲國家、高風險的族群來說,減少31%的HIV新感染人數,則有很顯著的意義。下一步是研究為什麼有人有效、有人沒效,然後試著繼續改良疫苗,提高預防效果。

預估真的普遍使用還要好幾年的時間。希望回台灣後不久,就可以增加門診的新服務項目:接種HIV疫苗!

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中國時報【黃文正/綜合報導】愛滋病疫苗研發獲得突破進展!美國軍方與泰國衛生官員廿四日在曼谷宣布,研究人員耗時七年,在泰國進行全球最大規模、共有一萬六千名志願者參與的愛滋疫苗人體臨床試驗之後,證實可降低「人類免疫缺乏病毒」(HIV,即愛滋病毒)感染機率達三一.二%。這是第一次有證據顯示,愛滋病疫苗有預防功效。


這項臨床試驗係由美國軍方贊助、泰國公共衛生部負責執行,而接種疫苗其實是將兩種舊疫苗混合而成,一種是由法國賽諾菲藥廠(Sanofi-Pasteur)研發的「ALVAC」,另一種是由洛杉磯VaxGen公司研發的「AIDSVAX」。採用疫苗組合係著眼於「先發─增強」(prime-boost)策略。第一種疫苗啟動免疫系統攻擊病毒,第二種疫苗則加強免疫反應。


二○○三年起,研究人員在泰國愛滋病感染率最高的省份,挑選一萬六千名年齡介於十八至卅歲的男女志願者,這些人愛滋檢測都呈陰性反應。研究人員將他們平分成兩組,一組接種疫苗(實驗組),另一組則施打安慰劑(對照組)。三年之後,實驗組有五十一人感染愛滋病毒,對照組則有七十四人感染。


換言之,該疫苗可成功降低愛滋病毒感染機率三一.二%。研究人員對結果大感意外,認為成效遠超出預期,並表示雖然防疫效果還不夠好,但仍是一項重大突破,證明研發更安全有效的愛滋疫苗是可行的。


英國醫學期刊《刺胳針》(Lancet)總編輯赫頓博士說:「這項結果令人振奮,儘管臨床試驗人數規模太小,差異性也可能與機率有關,但此一發現仍是愛滋病疫苗研發近十年來第一個好消息。我們必須謹慎小心,但也要抱持希望,此一發現須要立刻進行重複試驗和研究調查。」


泰國公衛部表示,這次試驗係針對泰國常見的愛滋病毒株,對美國、非洲或其他地方的愛滋病毒是否有效,仍須進一步研究。據統計,目前全球約有三千三百萬人感染愛滋病。

當陽性遇上陽性:HIV交叉傳染? -- 建議篇


HIV交叉傳染,是指在感染了一種HIV後,又被傳染到另一種HIV。既然已經有了HIV,會再多得另一種HIV嗎?這樣會有影響嗎?相信是許多雙方均為HIV感染者的伴侶會疑惑的問題,九月份的美國疾管局網站針對這個問題,提供了一份說帖。上一篇針對原理做過解釋,請與本篇互相參照。

1. 交叉傳染的機會有多高? 多久會發生?

這個問題的答案,不同研究有不同的結果。根據某個門診追蹤78位新感染HIV且未服藥的患者,發現有4位(5%)在HIV感染後6到12個月內,又感染了另一種HIV。針對36位肯亞女性HIV感染者的研究,則發現在HIV急性感染後的5年內,共有7位(19%)感染了另一種HIV。這7位交叉感染的發生時間點,2位在急性感染期,3位在感染後第1年到第2年之間,2位在第2年到第5年之間。

2. 交叉傳染的影響?

就個人而言,交叉傳染對臨床症狀的影響,差異很大,但是有些人會出現加速發病,有些人則是感染到抗藥性HIV。

就公共衛生而言,交叉傳染的影響則不明確。交叉感染可能造成原本地理分佈相異的HIV亞型,在同一人體內相遇,產生出HIV重組型,但是目前尚未證實這樣的重組,可以導致病毒變得更加容易傳染、或是致病力變強。

另外,在服用雞尾酒療法的HIV感染者,因為藥物對不同亞型、重組型、細分株都有效的機會極高,出現交叉傳染則是相當罕見的。

3. 美國疾管局的建議:

當伴侶雙方都是HIV感染者時,發生交叉傳染可能帶來的影響仍不清楚,在更多研究結果出爐之前,建議HIV感染者與HIV感染者發生性行為時,還是要使用保險套。

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當然,就現有的研究結果,是很難叫公共衛生單位能夠放話說,雙方都是HIV感染者發生性行為時,不需要使用保險套。但是也不需要像我過去的一些患者那樣過度緊張到,覺得對方的HIV跟自己的HIV,會在身體裡面怎樣排列組合出超級賽亞人般的科學怪物。有正確的知識和觀念,才是最重要的。

2009年9月24日 星期四

當陽性遇上陽性:HIV交叉傳染? -- 原理篇


HIV交叉傳染,是指在感染了一種HIV後,又被傳染到另一種HIV。既然已經有了HIV,會再多得另一種HIV嗎?這樣會有影響嗎?相信是許多雙方均為HIV感染者的伴侶會疑惑的問題,九月份的美國疾管局網站針對這個問題,提供了一份說帖,下一篇會翻譯說明,但是有一些關於HIV分型的基本道理,比較複雜,先在此說明。

首先我先解釋一下,HIV有多少『種』。生物有界門綱目科屬種,可以分類到很細,以下針對HIV在病毒學上的分類,會有些容易混淆的概念,所以由大分類開始,逐一解釋,並稍微提一下如何檢測。

1. HIV-1和HIV-2:

這是最大的分類,但事實上除了西非少數人有HIV-2感染,全世界目前流行的HIV,可說幾乎全是HIV-1,為何如此?是因為HIV-1的傳染力和致病力都遠超過HIV-2,結果當然就是HIV-1稱霸全球。所以醫界已經習慣用HIV代替HIV-1。

怎麼知道自己是HIV-1還是HIV-2感染?不管是快篩、匿篩使用的抗體檢驗,都可以同時檢測HIV-1和HIV-2,當抗體陽性時,則無法區分兩者。必須做西方墨點法,才會區分出HIV-1和HIV-2的蛋白質抗體。就我所知,台灣還沒有報告過HIV-2感染病例,目前全是HIV-1感染。所以只要西方墨點法是陽性,醫生又沒有特別說是HIV-2,就表示感染的是HIV-1。

2. HIV亞型:

其實應該叫做『HIV-1的亞型』。這是HIV-1的分類,根據基因序列的相似性,用字母代表,從A亞型到H亞型,共分為8種亞型。龜毛的人還會找到有J、K、O和N這些型別,因為很少見所以我省略不談。在歐美、澳洲、東亞,包括台灣,都是以B亞型為主,俄國和赤道非洲是A亞型比較多,東南非洲、印度、金三角附近則是C亞型居多,D亞型較侷限在東非,E亞型較侷限在東南亞(如泰國、印尼),剩下的亞型都不常見,零星分佈在南美洲和非洲等地。所以如果醫生問你HIV的感染來源是國外嗎?就可能是想評估感染的亞型。臨床上,偶爾確實會遇到病友自述是在泰國、越南感染,或是在台灣跟外國人發生性關係而感染,這時感染到的就可能不是B亞型。

當不同HIV亞型在體內相遇,基因片段可能會重組,稱為『重組型』,名字前面加個英文代號CRF,就代表是重組型,例如A和E可以重組為CRF 01_AE,B和C可以重組為CRF 07_BC,這兩種重組型在台灣都常見。但並不是說兩個不同亞型的人互相傳染後,就一定會產生重組型,事實上,絕大多數的基因重組是失敗組合,只有極少數基因重組產生傳染力優勢的HIV,才可能在人群當中傳播開。

而且在台灣,亞型的分佈跟傳染途徑有很密切的關連。同性間性行為傳染幾乎全是B亞型(是歐美傳入嗎?可以合理懷疑),異性間性行為傳染以CRF 01_AE居多,靜脈藥癮者傳染的以CRF 07_BC佔絕大多數。其中CRF 07_BC被認為和毒品運輸路線有關,自從罌粟供應地由金三角轉移到阿富汗、巴基斯坦後,運毒、製毒、販毒的路線會分兩路經過新疆、雲南,或印度、緬甸,進入中南半島國家和中國南方,這一路上的用毒針具共用,可能導致了東亞的B亞型和中亞、南亞的C亞型頻繁重組,終於產生出CRF 07_BC這樣的重組型,席捲中國、台灣等地的靜脈藥癮感染者。

需要知道自己是哪種HIV-1亞型嗎?例行的檢驗,不論是抗體、西方墨點法、PCR、病毒量,都不會去檢驗感染的是哪一種亞型。目前研究最清楚的,當然是歐美主流的B亞型,診斷治療基本上都是根據B亞型HIV感染者的研究,所幸台灣也是B亞型為主,即使是另兩種重組型CRF 01_AE和CRF 07_BC,目前也未看到有病程特別凶猛、或是抗藥性特別高的狀況。事實上,CRF 07_BC反而是台灣抗藥性比率最低的HIV型。所以,目前而言,病友知不知道自己是哪一種亞型,對診斷、治療都沒有影響。很想知道的話,其實回顧自己的感染史,是否可能在外國感染、或是由外國人感染?以及自己的傳染途徑為何?應該有很高的比例會猜對正確答案。

至於亞型對交叉傳染的影響,我在下一篇會再詳述。

3. HIV細分株

就算雙方都是HIV-1的B亞型,那雙方的HIV就一模一樣嗎? 很可能不是。B亞型稱霸歐美、東亞已經很久,所以病毒早就演化出許多不同的基因序列。根據HIV基因定序去做比對,已經報告不少夫妻或伴侶雙方HIV序列有明顯差異的案例,從而戳破『從一而終』的謊言。利用基因序列差異,可以進一步將HIV-1分成眾多的細分株,科學家可以認真畫出細分株族系,像是聖誕樹的分支般的複雜。

這樣精密的檢查,有一些運用的場合。法律案件當然是其中最灑狗血的。比如說,原告指控遭HIV感染的被告侵害,而感染到HIV,鑑定發現兩者的細分株確實相同,於是被告被判有罪。又比如說,依現行法律,外籍配偶在台灣發現感染HIV,若能證明為本國籍(台灣)的配偶傳染,可以免除強制離境的待遇。但是進行HIV基因序列比對後,發現配偶雙方的HIV細分株差異很大,顯示雙方各有不同感染來源(悲~),無法證明是本國籍配偶傳染給外籍配偶,於是還是必須採取強制離境。

國外有些研究,則是用細分株來找出傳染源。例如捐血遭感染的病患,回溯血袋找出數名在空窗期捐血的HIV感染者,利用細分株可以決定究竟是遭誰傳染。當社區突然爆發許多HIV感染個案時,根據細分株可以協助研判是否來自共同傳染源(例如轟趴、遭污染的毒品稀釋液),甚至找出『超級傳播者』。不過,由於這種鑑定十分昂貴,目前並未廣泛運用。

此外,如果比對出雙方的細分株不同,是可以推翻因果關係。但是,比對出細分株相同時,不代表A就是被B傳染,因為兩人可以都是被C傳染啊。還是要有其他證據,才能決定因果關係。還有,細分株如果99.999%相同,只有0.001%不同,到底是判定相同還是不同,就會有歧異。畢竟HIV進入另一個人的身體後,也可能會有突變發生,所以不能期待雙方的HIV基因序列會100%一模一樣。

經過上述的說明,讀者對於什麼才算是『同一種』HIV,應該有比較清楚的概念了。根據這些道理,下一篇再介紹伴侶間的HIV交叉傳染及其影響和重要性。

2009年9月21日 星期一

生殖器疣(菜花)的治療選擇



有鑑於不少版友有菜花治療的相關問題,我將以前翻譯過的美國疾管局指引摘要在此。雖然該指引是針對HIV感染者編寫的,但是不管有沒有HIV,治療選擇都是這些,所以非HIV感染者的菜花也同樣適用。

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生殖器疣的治療有很多種,但沒有任何一種是絕對有效的治療方法,也沒有任何單一治療方法被證明比其他治療方法更好,更沒有任何單一治療方法對所有患者、或所有的生殖器疣都是理想的。無論使用哪一種治療方法,生殖器疣的復發都很常見。針對HIV感染者治療生殖器疣的研究很有限,因此目前是依據非HIV感染者的治療指引。針對罹患生殖器疣但治療無效或復發的HIV感染者,應提供其他生殖器疣的治療選擇。

針對單純的外生殖器疣,通常建議提供病人可自行塗抹的治療方法,有以下兩種選擇:

1. Podophyllotoxin(0.5%溶液或凝膠):這是一種對抗細胞分裂的藥物,每天應在生殖器疣塗抹兩次,共塗抹三天,然後休息四天不需塗藥,這樣以一週為單位,療程應該要每週重複,可持續多達四週。這種治療方法在免疫功能正常者,效果為40-60%。副作用主要是局部皮膚的刺激反應。由於podophyllin多次被報告可引起胎兒死亡,因此懷孕是絕對禁忌症,不可使用於孕婦。譯註:目前市面上的商品為Wartec(化疣敵或史帝富)。

2. Imiquimod(5%軟膏):這是一種局部的細胞激素誘發物,可以引發針對生殖器疣的發炎反應。患者應每週選三天的睡前各塗抹一次,療程應該要每週重複,可持續多達十六週。塗抹部位在每次塗藥6-10個鐘頭後,應該用肥皂和清水洗淨。這種治療方法在免疫功能正常者,效果為30-70%,在愛滋病毒感染者的療效可能會較低。副作用主要是局部塗抹部位的發炎反應。因為Imiquinod並無使用於孕婦的經驗,不建議在懷孕時使用。譯註:目前市面上的商品為Aldara(樂得美)。

針對複雜、多處或較深部的生殖器疣,例如肛門內或陰道的疣,通常由醫師進行治療,有以下幾種選擇:

1. 冷凍治療(液態氮或冷凍探頭):這是透過溫度引發細胞瓦解以破壞病灶的治療方式。施用液態氮應看到每個病灶完全凍結,有些專家建議每次治療時,應在病灶第一次凍結後,再凍結第二次。療程為每1-2週重複治療一次,治療效果為60-80%。副作用主要是局部疼痛。

2. 三氯乙酸(Trichloroacetic acid, 簡稱TCA)或是二氯乙酸(Bichloroacetic acid, 簡稱BCA)(80-90%):這是一種具腐蝕性可以殺死疣組織的藥物,使用時僅需塗抹小量於疣上,讓其風乾並出現類似白霜的變化,每週塗抹一次,共治療3-6週,治療效果為60-80%。副作用主要是局部疼痛,與鄰近正常皮膚的刺激或潰瘍。

3. 外科治療(如剪除、刮除、電燒、紅外線凝固術、雷射等):可治療外生殖器與肛門疣,雷射治療較昂貴。治療效果視手術部位影響,最佳效果接近100%。副作用主要是局部疼痛、出血,及續發性感染。紅外線凝固術可能導致出血與形成膿瘍。

4. Podophyllin樹脂(10-20%懸浮液):含有Podophyllotoxin和其他細胞毒素,塗抹後可以引發疣的壞死。醫師可以大範圍的塗抹(皮膚範圍可到10平分公分),在數個鐘頭後清洗除去樹脂。每週塗抹一次,共治療3-6週,治療效果為20-80%。通常只用於外生殖器疣。副作用主要是局部皮膚的刺激反應,此外大範圍塗抹時,可能經皮膚吸收造成全身反應,包括噁心、嘔吐與中樞神經副作用。Podophyllin可引起胎兒死亡,因此不可使用於孕婦。

其他治療方法還有以局部塗抹cidofovir治療生殖器疣,但目前並無針對皮膚設計的塗抹劑型,而需由針劑另外製備。於病灶內注射干擾素治療生殖器疣,則可能引起發燒、倦怠、肌痛、憂鬱、類流感症狀、白血球低下等全身性副作用。

2009年9月9日 星期三

美國的HIV醫師荒:台灣會步後塵嗎?


八月份的美國聯邦醫學雜誌,刊出一篇美國HIV醫學會做的調查,提到關於HIV醫師荒,標題叫做「扭轉HIV照顧的危機」。

美國目前照顧HIV病友的醫師,大部分是完成訓練後、已經進入這個領域長達20年以上的醫師。有三分之一的現任HIV照顧醫師,再過5到10年就會退休。反觀HIV的病患人數仍然有增無減,壽命越來越長,如果不趁現在趕快招募新血的話,HIV照顧將會面臨出現斷層的危機。

為什麼美國年輕醫生不願意選擇HIV作為專業呢? 這個調查認為,是醫學生階段已經因就學貸款背負高額債務,而HIV照顧的保險給付偏低,難以償還負債,因此HIV照顧對年輕醫生不具吸引力。

另外,HIV的照顧模式,已經在最近幾年出現了改變。過去HIV診斷較晚、病症較嚴重、治療仍在發展中的年代,住院需求多,所以年輕醫生和醫學生在訓練階段,有機會接觸到愛滋發病的患者,整個HIV訓練內容也是偏重住院病患的照顧。

現在,先進的藥物已經讓HIV進入以門診醫療為重心的時代。但是年輕醫生和醫學生仍在病房接受訓練,缺少機會,到門診學習如何評估和照顧無症狀的HIV感染者,所以也就難以認識複雜的HIV藥物治療。這會讓年輕醫生存有「HIV是嚴重、末期疾病」的錯覺,不清楚充滿挑戰與興奮的門診,其實已經成為照顧HIV最重要的一環。這樣的錯覺便減低了年輕醫生對進入HIV照顧專業的興趣。

隨著HIV病友的壽命延長,越來越多的病友步入中年、老年,需要「預防醫學」的服務,例如癌症篩檢、疫苗注射,因此一般內科、家醫科醫師作為第一線HIV照顧提供者的角色,將會越來越重要。美國國會可能會通過一項400萬美金的預算,在全國各地設置愛滋教育訓練中心,提供第一線HIV照顧醫師更好的訓練,鼓勵年輕醫生投入這個專業。

台灣的狀況又是怎樣呢?

還好,現在HIV照顧的主要醫師們,大概還要至少15到20年才會退休,年輕一輩的醫生,逐漸有人對HIV有興趣開始投入,所以還不至於有很嚴重的斷層會發生,年輕醫生大多沒有負債的問題。不過HIV照顧在台灣是冷門中的冷門,仍是不爭的事實。

第一個冷門,是感染科在內科系的各次專科算是冷門,收入不如心臟科、腎臟科、腸胃科等大科;第二個冷門,是HIV在感染科當中,也算是冷門,因為病患集中在北中南的幾家醫學中心,所以如果不在醫學中心接受感染科訓練,對HIV會感到陌生,而照顧走向個案管理、慢性病模式後,跟急性傳染病的照顧模式有很大的差異,假如沒機會在HIV門診歷練過,出道後要在門診為HIV病友看診,勢必覺得千頭萬緒、不易招架。

台灣目前每年約新增1500位HIV病友,每年新增的成人感染科執業醫師約25位,如果平均分配的話,每個新進感染科醫師會有60位HIV新病友等著看診,而且每三到六個月就要回診一次、可能會跟著這位醫師看診一輩子! 所以看診的需求是很強的。但許多病友會利用網路、個人管道互通消息,各家比較,最後的現象就是,病友固定集中於某些大醫院,死忠的留守在某幾位有口皆碑的醫師手上,讓年輕醫師要踏進這個領域的門檻更高,更難留住病人,而幾位金字招牌醫師只好眼睜睜看著門診人數屢創新高,繼續與時間作戰苦撐看診品質。

美國HIV學會的這篇文章,提醒我們要注意台灣在HIV照顧的潛在危機。以HIV感染者人數成長的幅度,現任的HIV照顧醫師不久就會達到照顧極限(有的已經是極限),年輕、新進的感染科醫師終究無法逃避照顧HIV病友的責任,所以在感染科訓練的兩年中,應該要想辦法加緊學習HIV的門診照顧,讓自己加入愛滋照顧團隊,日後有信心能獨當一面。

希望病友亦能多給年輕醫師一些機會,不僅只是分擔資深醫師的高門診量,而是在一次又一次的看診接觸中,讓醫病雙方都能互相成長與學習,有朝一日能幫助更多的HIV病友。

亞東醫院週二有夜診

好康相報一下,位於板南線上的亞東醫院,自七月開始,週二晚上有感染科夜診,是由我的台大同學楊家瑞醫師看診。醫師介紹和掛號連結請看這裡

夜診時間為晚上6:00到8:30,亞東醫院同樣有個案管理師,夜間提供抽血服務,包括CD4、病毒量均可檢驗。常用HIV藥物例如卡貝滋、克為滋、快利佳、瑞塔滋、希寧等,都有提供,而且是綜合醫院,可以處理其他科別的問題。白天看診不方便的朋友,可以考慮這個選擇喔。

另外,重點是『掛號無限額』。(可怕的財團醫院,可憐的醫生...)

不過楊家瑞醫師因為七月才開始在亞東看診,應該病人還不至於滿坑滿谷,還可以吃的消。我在六月結束門診後,就轉了幾位病人過去給楊醫師繼續照顧,看診品質我是對他相當有信心的。

倒是聽說台大醫院的HIV病人多到要滿出來了,感染科門診上限30名,卻必須加號到50號才能看完所有病人,不想枯等的朋友不妨自動疏散至亞東醫院,反正我們這些小輩遇到疑難問題,還是會向台大的老師請益。

下一篇聊一聊美國看HIV的『醫師荒』,順便想想台灣是不是也會變這樣?

2009年9月2日 星期三

初次見面:雞尾酒藥物該怎麼選?

上個月的案例討論,提到小威因為有HBV+HIV的關係,服用雞尾酒療法時須含有3TC。至於剩下兩種藥物成分怎麼選,在這邊做一下說明。

如果是在美國,醫生不做第二考慮,一定是選可以同時治療HIV和HBV的tenofovir。事實上,有一個跟3TC類似的藥物emtricitabine,也可以同時治療HIV+HBV。這兩種藥物(tenofovir + emtrcitabine)已經有製成合併的藥錠,叫做Truvada,一天一顆。更厲害的,還有合併三種藥物(tenofovir + emtricitabine + 希寧) 的藥錠,叫做Atripla,一天一顆就完成雞尾酒療法的目的,所以治療HIV可以像吃維他命、魚肝油,每天睡前一粒就好。

不過在台灣,Truvada或Atripla都還沒有上市。所以我們的選擇就比較複雜一點。

首先,是要挑一個藥物跟3TC搭配。目前最方便的藥物組合,有卡貝滋(Combivir = AZT + 3TC),或是克為滋(ABC + 3TC),都含有3TC。卡貝滋早晚各一粒,克為滋每天一粒,所以克為滋較方便。卡貝滋可能的副作用是貧血、白血球降低,在小威CD4 = 14的此時,對於CD4的回升,卡貝滋可能會不如克為滋,所以我會建議選擇克為滋。

使用克為滋要注意的是:極少數人對ABC會有嚴重的過敏反應,跟遺傳基因HLA-B5701有關,尤其是白人,歐美國家甚至建議使用含有ABC的藥物前要先做基因檢測,確定沒有HLA-B5701才可以服用。幸好台灣帶有這樣基因的比率很低,所以我們不需要檢測,也幾乎沒有遇過對ABC出現嚴重過敏反應的案例。

另外,去年美國有一個大型研究發現,有心血管疾病危險因子(例如抽煙、高血壓、高膽固醇、糖尿病等)的HIV感染者,服用ABC可能會稍微增加心臟病發作的風險,所以我們要了解小威是否有上述危險因子,一併列入考慮。但因目前只有一篇這樣的研究報告,是否適用於亞洲人也未知,所以正在服用或準備服用ABC的人,無須恐慌,注意自己有沒有其他危險因子才比較重要。如果有的話,控制這些危險因子,例如戒煙、控制血壓和血糖,對於心臟病的預防效果,遠比換不換ABC來得更有效。

小威CD4太低,既不是白人,也沒有抽煙和其他心血管疾病的危險因子,所以先選定克為滋。剩下來是要選擇跟克為滋搭配的另一個藥物。

根據台灣和美國的治療指引,這『另一個藥物』包括:希寧、瑞塔滋、快利佳。每天的顆粒數來看,由小到大依次是希寧(1顆)< 瑞塔滋(2顆)< 快利佳(4顆),其中瑞塔滋如果搭配ritonavir會連同ritonavir共3顆。為什麼要先提顆粒數?因為研究發現,藥物顆粒數越多,服藥的耐心和正確性都會降低。最怕就是算錯顆粒數,或是自動減少藥量,這兩種舉動都是極其危險,簡直可以說病毒在偷笑,不產生抗藥性也難。

就對HIV治療的效果而言,這三種都是差不多。但是就產生抗藥性的機會而言,希寧的『門檻』最低,也就是不按醫囑服藥的話,吃希寧會出現抗藥性的機會最高,因為只要一兩個突變,HIV就可以輕易的產生抗藥性。所以我的方式是,會了解一下病人的作息狀況、生活習慣。如果容易作息混亂、或容易忘東忘西,最好不要用希寧,以免因為漏了或忘了服藥,迅速讓希寧報銷。

上面兩項都考慮過後,如果沒有特別,大概就是靠『副作用』掀底牌。三種藥物各有各的副作用,出現比例並非100%,但都算常見,所以列舉出來,跟病友討論選哪一種。

希寧的副作用最主要就是頭暈、作夢,尤其剛開始吃的頭一兩天,可能會暈的很厲害,甚至想吐,但是兩三天後會漸漸適應。建議睡前吃,以避免白天出現頭暈對工作或學業的影響,不過少數人可能睡醒還是會有暈暈的感覺,帶著去上班,所以如果是飛機或卡車駕駛,為了避免頭暈時駕駛影響自身和他人安全,我們會避免使用希寧。其他工作,就看病友自己的評估,頭暈會產生多大的影響。另外,希寧比較容易過敏,所以在服藥的第二週,要特別注意手腳和身上紅疹發作。

瑞塔滋的副作用主要是良性的黃疸,僅影響外觀,對身體無害,也並非爆肝,而且只要停藥,黃疸就會恢復。還有幾位病友曾描述過,服用瑞塔滋後,會暫時覺得全身軟趴趴的,沒有力氣,幾個鐘頭後才恢復。此外,瑞塔滋最好飯後吃,吸收比較好;不要跟胃藥併用,以免影響瑞塔滋的吸收。如果搭配ritonavir的話,ritonavir需要放冰箱冷藏。

在小威有B肝的情形下,假如選擇瑞塔滋,要注意如果發生黃疸時,不可一廂情願的認定是瑞塔滋造成,要留意B肝發作也會出現黃疸,所以必須找醫生評估黃疸的原因。好在雞尾酒療法包含3TC,可以控制B肝病毒,所以在服用雞尾酒療法時出現B肝發作相當少見。

快利佳的副作用,眾所周知,就是漲氣和腹瀉,而且發生機率還滿高的。有人形容『一吃下去就準備到洗手間報到』。此外倒是不常發生頭暈、倦怠或過敏。長期服用的話,在這三種藥裡面,快利佳是最容易引起三酸甘油脂和膽固醇升高的藥物,因此要留意是否有其他心血管疾病危險因子。

以上這些原則,是一般HIV病友都適用的,不只限於HBV+HIV的病友。因此該怎麼選擇,各有各的考慮,但是彈性也蠻大的,常常沒有標準答案,也偶而會遇到兩難的狀況。

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小威聽完這些說明後,決定選擇藥物顆粒總數最少的組合:克為滋 + 希寧,總共2顆,睡前一起服用。三天後,由於肺囊蟲肺炎已經控制得不錯,醫生讓小威出院回家,預約一星期後回門診追蹤。

就在回門診的前兩天,小威發現手臂、大腿出現紅疹,隔天早上在前胸、後背和肚皮也跟著有紅疹出現,因此小威緊急打電話與個管師聯絡,尋求建議。個管師說可能又是藥物過敏,請小威提早回診跟醫生討論。

下一回,我們要看一看,醫生會如何處理這個『藥物過敏』。

2009年9月1日 星期二

九月答客問

美國這裡天氣已經轉涼,日照開始縮短了。台灣還是很熱吧,希望不要再有颱風囉。有問題請在這裡留言,我會盡快答覆。