2009年10月29日 星期四

HPV疫苗使用於男性預防菜花之最新消息


資料來源:美國食品藥物管理局(FDA)網站

美國食品藥物管理局(FDA)已於10月16日公告,核准HPV疫苗『嘉喜』(Gardasil)可以使用於9到26歲的男性,作為預防罹患HPV第6型第11型引起之生殖器菜花之用。

據統計,每年在每1千名美國男性當中,就有2名會新診斷有生殖器菜花。

『嘉喜』原已核准適用於9到26歲的女性,用於預防HPV第16型和第18型引起的子宮頸癌、陰唇癌和陰道癌;預防HPV第6、11、16、18型引起的癌前病變;及預防HPV第6型第11型引起之生殖器菜花之用。

HPV是美國最常見的性病,絕大部分的生殖器菜花都是由HPV引起。

『嘉喜』的生殖器菜花效果,在一項針對年齡介於16到26歲共4055位男性的臨床試驗被驗證。這項研究顯示,在研究開始未感染HPV第6型和第11型的男性,『嘉喜』有將近90%的保護力,可預防罹患由HPV第6型和第11型引起的生殖器菜花。

另有研究測量此疫苗使用於9到15歲的男性所產生的免疫反應。結果發現,此年齡群產生的免疫反應,與16到26歲年齡群的免疫反應相當,顯示此疫苗在9到15歲男性應該也有相似的預防效果。

疫苗製造廠『默克(Merck)』將會在疫苗核准使用於男性後,針對男性進行『嘉喜』上市後的安全及效果之研究。

『嘉喜』必須在6個月當中注射共3次。最常見的副作用包括:發燒、注射處疼痛、皮癢、紅腫和瘀青。

關於『嘉喜』的產品資訊,可以參考www.fda.gov/cber/products/gardasil.htm (英文檔,已有核准使用於男性的說明);http://www.hpvcare.com.tw/dr-3.html (台灣中文版,但是核准使用於男性的說明還沒有列上去)

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另外是在新聞網站上看到的:

美國的疾管局(CDC)疫苗接種諮詢委員會(ACIP)在10月21日和22日於亞特蘭大召開,會中決議,不將HPV疫苗『嘉喜』列為9到26歲男性需例行接種的疫苗,而是允許接種的疫苗。也就是說『想接種的話,可以向醫師要求接種。』

目前在9到26歲女性,HPV疫苗是列為需例行接種的疫苗。

為何男女有別?ACIP委員會解釋,是因為使用於女性可以同時預防菜花和癌症,但在男性目前只核准於預防菜花,而一些ACIP委員認為菜花是良性的問題,除了少數例外,一般並不如其他疫苗可預防的疾病那麼嚴重。

支持例行接種者認為,男性接種疫苗有助於預防女性感染HPV,但是哈佛大學進行的成本效益研究,結論並不支持這種說法。完成三劑疫苗接種,需將近400元美金,以此昂貴的成本和接種效益考量,ACIP委員會傾向將資源多分配在讓女性接種HPV疫苗。

美國疾管局通常都會接受ACIP委員會的建議,公告列入美國疫苗接種指引。
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有美國FDA和CDC背書,男性朋友去接種HPV疫苗應該不會再被白眼了。預估這個疫苗的保護效力應該滿持久的,至少可以保護10年以上吧,所以國中、高中生其實就可以去接種了,以免不慎在性行為傳染到HPV第6型、第11型,長出菜花,那時候再想去接種疫苗也來不及了,還要承受痛苦的治療。

2009年10月28日 星期三

(新聞) 健保擴大B 、C肝藥物給付條件


消息來源:健保局網站
發布日期:098.10.27

慢性肝炎一直是影響我國民健康的重要疾病,B型及C型肝炎病毒感染已被證實與肝硬化及肝癌有密切的相關性。病毒性肝炎帶原者的病人中,有部分在後來會演變成肝硬化,而其中一部分會成為肝癌患者,最終造成死亡。

為了防堵母子B型肝炎病毒之「垂直傳染」,政府自民國73年起已補助大筆的經費,對新生兒全面施打B型肝炎疫苗。雖然台灣地區兒童B型肝炎帶原率已顯著下降,但由於慢性B型肝炎患者大多數需經數十年才會發展至肝硬化及肝癌,故目前國人罹患肝癌及肝硬化的發生率仍未顯著下降。台灣目前仍約有300萬名B型肝炎帶原者,平均每年因肝癌死亡者約有5000人,肝硬化者約4000人。

C型肝炎是台灣地區肝硬化及肝癌盛行率僅次於B型肝炎排名第二之致病原因,台灣地區約有30萬人感染C型肝炎,而慢性C型肝炎約有30%會演變成肝硬化,25%會演變成肝癌。

中央健保局為配合行政院衛生署推動肝炎防治計畫提升肝炎患者的照護品質,提撥一定費用,於92年10月1日開始施行「慢性病毒性B型及C型肝炎治療試辦計畫」,同時訂定治療用藥给付規定。由於當時之健保財務狀況,為照顧所有為疾病所苦之病患,包括為數眾多之B型及C型肝炎病患,健保資源只能先作妥適之分配,日後再考慮作階段性之開放。

中央健保局於98年10月1日實施例行藥價調整,一部分藥費節餘將使用於有實證支持治療效益的給付對象及範圍,期使病患能及早接受有效的治療,B型及C型肝炎治療藥物即為給付條件放寬的第一波。

此次B、C肝炎治療藥物給付條件放寬的內容包括:

1. B型肝炎及C型肝炎的篩選條件,可以「抽血檢驗病毒量」取代「肝穿刺」,以評估病患是否需接受B型肝炎藥物治療。

2. B型肝炎治療的給付條件:
(1) 口服抗病毒藥物療程由給付18個月延長至36個月。
(2) 新增HBeAg陽性之肝代償不全病患,若於36個月療程內經檢驗證明轉為陰性者,可再給付12個月。
(3) 新增接受癌症化學療法,經照會消化系專科醫師同意後,可於化學療法前1週開始給付使用,直至化學療法結束後6個月,以預防B型肝炎發作。
(4) 經使用第一線口服抗病毒藥物出現抗藥性,「合併救援治療」原來只給付第二線藥物,新增可以同時給付原第一線藥物再加上第二線藥物治療2年或再使用干擾素治療1年。例如:原來使用干安能發生抗藥性後,可以給付併用干適能2年。

3. C型肝炎治療的給付條件,將依病毒對藥物之反應區分,有別於原有固定療程4至6個月(即16週至24週),治療有效者可延長至48週,且第一次治療24週後復發者,可以給予第二次治療。
(1) 有「快速病毒學反應」者,給付治療不超過24週。
(2) 沒有「快速病毒學反應」,但有「早期病毒學反應」者,給付治療48週。
(3) 到第12週未達到「早期病毒學反應」者,應中止治療,治療期間不超過16週。


給付條件放寬後,預計B型肝炎將有10,000人受惠,每個病患一年可省下約5萬的藥費;預計C型肝炎約有5,000人受惠,每個病患一療程(24週)可省下約14萬的藥費。

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B型肝炎的部分,由於雞尾酒療法幾乎一定包括肝安能(3TC lamivudine)的成分,所以條件是否放寬跟HIV病友大概無關。

C型肝炎則影響滿大的,首先,不用作肝穿刺就是一大福音,可以用C型肝炎病毒量取代,免去住院肚子挨一針的痛苦。但是C型肝炎病毒量檢驗要自費2000多元,在台大醫院參加HIV臨床研究計畫則可以省下這筆錢。

此外,C型肝炎的治療根據治療反應,能延長到48週,也有助於C型肝炎的治療成功率,減少復發。
建議有C型肝炎的病友可以在回診時跟感染科醫生討論,是否可以加入C型肝炎治療計畫!關鍵是CD4要高,不管有沒有服用雞尾酒療法,最好CD4>250,越高越好,這樣治療成功率比較好。

(關於HIV合併C型肝炎的檢查和治療,請爬文看5月份和6月份的部落格文章)

2009年10月23日 星期五

小威的急診之旅


前情提要:小威服藥一個月後,CD4已經從最初的14/μL,升高到87/μL,病毒量由503,000 copies/mL,降低到9,800 copies/mL。不久以後小威去日本玩,回台北後開始出現發燒不退的症狀,適逢週末沒辦法看門診,個管師建議小威去掛台大醫院急診。去急診會是什麼樣的局面?

有人說:『急診如戰場』,也有人說:『急診像是菜市場』。在週末的台大醫院,急診幾乎一定是人滿為患,連走道上、藥局門口都擺滿了觀察病床。看到這麼多人,不要說病人,連去值班、會診的醫生,都覺得恐怖。不過對於HIV病人來說,去掛台大急診大致還是一趟親切之旅。

第一站、檢傷區

『檢傷區』是急診入口的第一個櫃台,有穿著白衣的護理人員坐鎮,你不用急著去排隊掛號,先到這裡坐著,護理人員會詢問你看病的理由、過去疾病和過敏史等等。

此時除了敘述症狀之外,請放心的告知檢傷區的護理人員自己有HIV。不用擔心對方歧視或白眼,記得這裡是『戰場』,急診的護理同仁、志工叔叔阿姨,個個見多識廣、身經百戰,尤其台大醫院門診的HIV病人超過1000位,每天至少都有1-2個HIV患者會跑來掛急診,早就司空見慣,因此不需害羞,老實說出來,沒什麼好擔心的。這樣反而能讓急診的醫生更快掌握你的狀況。

有人說:『既然已經在台大看,病歷不是應該有寫嗎?』不過,門診病歷存放在病歷室,檢傷護理人員無法立刻取得門診病歷,電腦也不會厲害到打名字就直接蹦出HIV,所以你不講的話,檢傷護理人員是很難猜出你有HIV的。

簡單問故事的同時,會量體溫、量血壓,就會依病情嚴重度分成1級到4級,1級最嚴重,4級最輕微,並且決定你看內科、外科還是小兒科。HIV病人除非是外傷、生產,否則應該都是分到內科。最後從電腦印出一本薄薄的急診病歷,請你、或你的家人朋友,拿去掛號櫃台掛號。掛號時就會先交掛號費,假如最近沒漲價的話,應該是600多元。如果檢傷區發現你很虛弱,會找一張推床讓你躺上去,然後直接推你到診療區,請別人去幫你掛號。

第二站、內科診療區

掛號後,要到第二站『內科診療區』。這裡有點捉迷藏,因為台大醫院急診部像迷宮,通常一時會找不到『內科』的位置。記得看地上的標線,會有不同顏色,有一個顏色會寫著到內科,沿著那條地上的線走,就會到了。必須自己或家人、朋友拿著那本薄薄的急診病歷,交給內科的護士或醫生,才算進入等候看診的順序。

等候看診要多久,看人潮狀況、也看你的病情等級。通常15-20分鐘,但是忙起來的時候,2級等半小時、3級等1小時都不為過。最好乖乖在附近等待,不要跑去星巴克買咖啡或7-11看雜誌。因為會突然叫你的名字,萬一到處叫名字都沒有回應,病歷就會被放回架上重新排隊。

終於等到醫生看,你可能會發現醫生很年輕。急診有不少實習醫生、住院醫生在負責第一線的工作,急診主治醫生則負責指導他們。我當實習醫生、住院醫生時,就去過急診上班幾個月。HIV對於許多年輕醫生來說是陌生的領域,所以在基本的問診、身體檢查後,往往就會打電話會診當天值班的感染科醫生,詢問意見和對策。我在當感染科總醫師時,大概一個星期就要值一次班,接受急診照會。這樣的後援系統,是全年無休的,不論假日、半夜都要接電話,還常需要到現場親自問診和檢查。所以請勿對眼前的年輕醫生沒信心,他後面是有值班感染科醫生當靠山的。

如果是因為發燒掛急診,由於有許多細菌可能是元兇,會需要抽血檢驗、照X光等等。醫生會開立這些檢查,然後把病歷放到一個格子裡再度排隊,這時排隊等的是『醫囑執行』。輪到時,護理人員會叫名字,安排抽血、照X光等檢查。照X光又是一個迷宮之旅,反正看地上的標線走就沒錯。

這些檢查做完後,可能有1-2小時的等待時間,緊急檢驗的結果才會出爐、負責醫生會跟值班感染科醫生討論,決定是否可開藥回家,還是要留下觀察、甚至住院。以小威為例,CD4還頗低的,發燒不退,可能有嚴重的細菌或黴菌感染,若病房有空床,應該就會安排住院。但是如果是CD4已經在200以上的患者,免疫力沒有差到會得伺機感染的病菌,就不一定非要住院不可,視醫生評估決定。

若可以出院,醫生會開藥、預約回門診追蹤時間,若預約已滿,可以自己找個管師幫忙。到藥局領藥,一樣看地上的標線前進。最後去批價櫃台結帳,若無自費項目,通常掛號費就包下了,沒有需要再掏錢。

由於急診使用醫療服務卡並無優待,所以通常都不會特別要看那張卡。不過最好還是帶在身邊,以免萬一要住院時,病房書記要核對,還要請家人、朋友回家去拿。

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小威到急診後循著如上的程序。在檢傷區量到體溫39.5度C,心跳、血壓正常。急診醫生問診發現除了發燒、疲倦以外,沒有其他如頭痛、咳嗽、腹瀉等症狀,基本身體檢查無異常。抽血結果發現白血球、血紅素、血小板都在正常範圍內,胸部X光也未發現異狀。急診醫生打電話會診值班感染科醫生,值班感染科醫生決定到場親自問診和檢查病人。

感染科醫生的第一個問題就是:『在日本玩的時候,有沒有吃生食?例如生魚片、生蠔、生魚卵、生雞蛋,或是生菜沙拉?』小威回想,遵照個管師的建議,堅持不碰生食,但是有一頓火鍋的沾醬跟生雞蛋混合了,想說煮熟的東西只是沾一沾,應該不會怎樣。若說是生食,大概就這一頓。

究竟小威吃到有生雞蛋的火鍋沾醬,跟他的發燒有何關連呢?請待下回分曉...

2009年10月18日 星期日

HIV藥物過敏的處理


前情提要:小威在開始使用克為滋+希寧後第十天,發現手臂、大腿出現紅疹,隔天早上在前胸、後背和肚皮也跟著有紅疹出現,因此小威緊急打電話與個管師聯絡,尋求建議。個管師說可能又是藥物過敏,請小威提早回診跟醫生討論。

治療HIV的藥物,每一種都有可能引起過敏,典型症狀就是起紅疹,通常在用藥的第二週(7-14天)會出現,如上圖所示。在常用藥物當中,希寧和衛滋是最容易引起過敏的,有報告服用希寧的人當中,26%會有紅疹出現,通常輕微,只要吃吃組織胺紅疹就會消掉。不過也有2%厲害到需要停藥的人。而且紅疹容易引人注目,在剛開始服藥的病友,往往會因此極度不安。

醫生幫小威檢查後,認為紅疹的範圍滿大的,應該是藥物過敏,需要停藥。其中希寧是最有可能的『過敏源』。

不過雞尾酒療法的原則是:絕對不能單吃一種或兩種藥,否則抗藥性很快、很可能就會發生。所以停掉希寧,必須補上其他藥物搭配,維持雞尾酒療法『三合一』的架構。

此時又回到九月曾討論過的:要選哪一種藥?跟克為滋搭配,還有快利佳、瑞塔滋可以選。由於小威害怕漲氣、腹瀉,而且想每天服藥一次就好,省得麻煩,因此醫生最後決定使用瑞塔滋跟克為滋搭配。並提醒有B肝帶原的小威,常照鏡子注意眼白是否有變黃的現象,以便早期偵測出是否因瑞塔滋、或B肝發作,出現黃疸的副作用。

有時醫生會猜錯引起過敏的藥物。例如,停希寧之後,紅疹還是持續惡化,這時就要懷疑其他的藥物,例如克為滋,甚至是病友自己在其他地方拿到的藥,例如皮膚藥膏、感冒藥等等,所以需要詳細的紀錄所有藥物使用情形。萬一懷疑是克為滋造成的過敏,就要停掉克為滋,假如停藥後皮疹改善,就表示過敏源並非原先懷疑的希寧,那麼日後希寧還是可以使用的。

在停掉希寧、換成瑞塔滋之後,小威的紅疹開始消退,經過三天,身上已經幾乎看不見紅疹了。服用瑞塔滋之後,除了稍覺疲累,並無其他副作用。

服藥後出現紅疹,是需要專業評估的症狀,因為有罕見但致命的嚴重過敏,延誤就醫是會喪命的,所以我想所有個管師都會提醒病友服藥的頭兩週內,要回報紅疹的發生。若紅疹迅速擴大,卻沒有個管師或醫生聯絡方式,也剛好遇到非看診時間,最好去有感染科醫生值班的大醫院掛急診,以免延誤過敏處理的時機。

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又經過兩星期,小威在醫院抽血追蹤。CD4已經從最初的14/μL,升高到87/μL,病毒量由503,000 copies/mL,降低到9,800 copies/mL。以服藥一個月的治療成果來說,是相當不錯的。檢驗黃疸指數、肝功能也無異常。

某個星期六下午,個管師接到小威的電話,說上週去日本玩,前天回台北後,便開始出現發燒,量體溫可以達到39度半,這兩天吃退燒藥也不會好,不知道該怎麼辦?又碰上星期六,感染科門診都不開,要去找誰看病呢?

由於小威的CD4還是滿低的,個管師擔心發燒表示有嚴重的感染,請小威趕快到台大醫院掛急診。小威想起發病時去掛急診的恐懼,現在自己檢查出有HIV,不知道急診的醫生護士會怎麼對待?會有感染科醫生來嗎?

下一回,向各位揭開急診部的面紗,以HIV病人的觀點,帶各位從急診掛號流程,直到住院,詳細的走一遍,以減少病友對於看急診這件事的恐懼。


註:此為教案,通常病友都不會像案例中的小威如此倒楣,接二連三的發生狀況,所以請勿自行對號入座。

2009年10月16日 星期五

(創作) 我於青春無悔--陳克華


這是一個時代的輓歌,不曾經歷過的我們,難以想像的消逝和悲哀。珍惜在這十餘年當中,治療的突飛猛進,更多美好青春的靈魂,能不只是苟延殘喘,而是抬頭挺胸、光明正大的活下去。那個時代,要的僅僅是生存,那麼這個時代,就需要自尊、榮譽,以及不逃避的勇氣。

~謹引用此文,與所有的病友共勉之~

寫給Allen,以及那些葉落歸根的同志遊子們
【聯合報╱陳克華】

青春的滋味如何?如果,你的青春歲月是一位一位風華正茂的朋友在你身邊相繼凋萎?是每一次激情擁抱之後死命漱口刷牙並連續三個月抽血無數次證明自己仍是潔淨之身……

轉眼之間,Allen已經辭世逾十年了。

與Allen結識的五年間(1991-1996),正好是台灣真正和愛滋病迎頭撞上的五年。1991年台灣年度新增愛滋帶原人數首度破百,這五年間感染人數(官方數字)年成長約三倍,而死亡人數卻大於十倍。1996年雞尾酒療法正式報告出爐,Allen卻也於此時病逝。

青春的滋味如何?如果,你的青春歲月是一位一位風華正茂的朋友在你身邊相繼凋萎?是每一次激情擁抱之後死命漱口刷牙,並連續三個月抽血無數次證明自己仍是潔淨之身?是每一次打開電視看見愛滋新聞便要在心裡盤算一次自己的告別式或是安排如何就此人間蒸發?

但最折磨人的,卻是你如何在你深愛的人面前,顯露出你的懷疑?──你上次驗血是什麼時候了?最近變消瘦了?每次你都採取安全措施了嗎?襯衫解開來讓我看看可有卡波西氏肉瘤?

每次盯看著對方的眼神、身體和表情,看見的總是自己的恐懼,以及死亡──和性、和愛永遠牽連在一起的死亡。

而什麼性啊愛啊,以及其無數荒誕可笑,或也並不太荒誕可笑的衍生物,不也正是每一個人一生僅有的青春所必然奉行的主題嗎?

當然還有羞恥,罪惡感,在那個深信「愛滋是同志的天譴」的年代,在衛生署還在以「生者難堪,死者難看」恫嚇的時候,在一切陰霾都還沒有「雞尾酒療法」的一絲曙光來穿透的悶局裡……



他是在那樣的時代背景及氛圍裡,認識了Allen──他們同在一家教學醫院工作,他才第一年住院醫師,Allen已經是總住院(第四年)醫師了。

他害羞、自閉,在人群中極度不自在,而Allen開朗活潑,善體人意,隨時隨地談笑風生,廣結善緣,又加上學長學弟的關係,兩人的周末經常是一起在餐廳、電影院、舞會或同志酒吧裡度過的。

他經由Allen和其他朋友,逐漸有了屬於自己的社交圈,更和Allen一時興起,吆喝一群同屬醫業的同志朋友,組成了一個社團就叫「台北同志醫生俱樂部」(Taipei Gay Doctor Club,簡稱TGDC),資格以醫師及牙醫師為限,每月定期一個周末,輪流在一位醫師家裡聚會,全盛時期會員竟超過廿人。

然而愛滋的陰影同時也隨伺在側,以耳語或謠言或傳聞的方式,在他看似無憂的青春歲月裡,隨時見縫插針,四處萌芽。總是以「誰誰誰好像得了愛滋病」為始,而以他如何「從此和所有的人失去聯絡」為結。那個時候,似乎獨自躲在不為人知的一個角落安靜地死去,是愛滋病同志理所當然的人生結局。

然後,他認識了Liam。之後又遇見了Yate。Liam成了他無話不談的好友,而Yate卻是他暗自戀慕的對象。

Liam和Yate條件背景十分相像──兩人年紀相仿,約莫四十出頭,正是男人展現成熟魅力的年紀,都生得高碩英挺,且英文流利、見多識廣,又都在美國工作居住多年。

Liam永遠一身齊整的西裝外套搭配合身的牛仔褲,一絲不亂的旁分西裝頭,身高逾一八五,經年打網球的身材,舉止文雅,談吐脫俗,熟識了之後他還展示他在美國華盛頓州家中的生活照。他的伴侶卻是位胖大禿頭的猶太人,兩人同居在市郊一處有游泳池及美麗風景的豪宅裡。照片中兩人貌極恩愛,如同好萊塢電影中的中產階級菁英,當時真是羨煞了這一群愁困在台灣同志圈裡,又找不到理想伴侶的小東方同志們。

而Yate條件更加駭人,聽說第一晚他出現於當時台北最紅火的同志酒吧「名駿」時,立刻引起一陣不算小的騷動。在那台灣同志還不習慣標舉身分的年代,他開風氣之先,蓄著短削精悍的海軍頭,皮膚被陽光熨得銅亮,臉卻酷似四、五○年代香港電影裡的英俊小生,不必多加打聽,自然有人來報,他原是台灣駐美的一位外交武官。

在一個大夥共同吃飯飲酒的場合,有人偷偷代為傳遞他愛慕Yate的訊息。只見Yate在人群間遠遠回頭望了他一下,之後也沒有什麼動作,他便隱約明白了Yate的意思,不再表態,只維持「普通朋友」的狀態。

認識Liam不到一年,有一日接到Liam電話說他胃痛了好幾天,幾乎什麼也吃不進去。聽一向爽朗的Liam出奇焦急的口氣,他立刻要Liam到醫院來找他,一見面發覺才幾個禮拜不見,Liam整個人瘦了一大圈,天氣並不冷,但Liam身裹北國冬天才穿的厚長大衣,面色紙白。他立刻帶Liam先看腸胃科門診,不料那門診醫師看Liam如此蒼白,建議抽個血紅素看看。結果出來赫然血紅素值不到八,立刻安排第二天照胃鏡,懷疑他上消化道大量出血。

不料Liam從此音訊杳然。

電話永遠空響,而他們雖熟,卻發現沒有一個朋友知道Liam住在哪裡。他狂打電話一陣,最後也放棄了。數個月後,他居然收到一張寄至醫院的訃聞,「是Liam!」他幾乎驚呼了出來。

但他終究沒有參加Liam的告別式,不為什麼,隱約已經猜到是怎麼一回事。年少的他,此刻只想把頭轉開,告訴自己他不想知道。

只是,又幾個月過去,更令他震驚的事發生了。

Yate死了。說的人說已經死好幾個月了。而且就是死在他工作的醫院。他當時第一個反應是:為什麼他能死得那麼安靜悄無聲息的?彷彿偷偷摸摸把一切都事先安排好了似的?!接著眼前浮現那醫生、護士全身包裹得像太空人,迎接愛滋病人住院的荒謬場面。

他當下瞿然而起,是巨大無可言喻的哀傷,但夾帶著更多的是憤怒。他知道他不可能再不去看見這個事實──原來,Liam、Yate,可能還有更多從美國或地球其他任何角落回來台灣的同志,在愛滋橫掃全球之際,放下了他們原來的工作,離開他們心愛的伴侶,捨棄他們早已熟悉的生活方式,回到了他們出生、成長、求學的台灣,目的無他,只為了葉落歸根,只為了回來等死。

Yate的死訊,讓許多原先存在於他心底的謎團頓時都得到了解答。包括他們為何放得下多年的伴侶,更重要的,為何他們永遠只是混在台灣的同志酒吧裡聊聊天看看人,打發些時間,而從沒看見他們認真談過戀愛,或有過性伴侶。

而他,還有他們這一群朋友,或說整個台灣那一個世代,就為何矇昧愚騃至此呢?就沒有人看出他們那種對生命已經脫鉤鬆手的態度?

一個個回家鄉等死的人,能要求他們什麼?又為什麼是他活該倒楣,接連讓他碰到兩個?



而在1996年的夏天,Allen也接著離開了。

在Allen走的前兩年,足足有整整兩年,他整個人低盪盪地,彷彿執意讓炙熱熱的有限青春從他手中平白流逝,他甚至希望他能夠也隨便得個什麼癆症癩病的死去,死前且先把這害人惱人的青春活活用雙手掐死,好圖個同時雙雙氣絕。在一個又一個他可能愛上的對象之前,他發覺他已沒有勇氣真正去愛;他只有賴活,只能夠賴活,接吻時牙關永遠緊緊咬著,每一次性於他都是一次巨大的絕望、椎心的挫敗和無情的嘲弄,重複證明著他只能苟活,不能愛,不敢愛,不配去愛。

當他得知Allen罹病,他真的是逐漸疏遠了Allen。雖然他們曾經是那麼要好的朋友。事實上是,他疏遠了他生命當中的一切真實。

還有什麼更恰當的形容詞?行屍走肉?

有一回希望工作坊找他座談,會前意外地播放了一部有關愛滋被單的紀錄片,他竟一時情緒失控,在演講台上當眾放聲大哭。是的,只有能哭的時候,他才能感受他似乎還有一口活氣。有一段時間他是絕對不能聽見、看見或想起任何與「愛滋」有關的事物。或僅僅是「愛滋」兩個字,一碰到便是鼻頭一酸,淚水淋漓而下。

明知時間有限,但他就是無法親眼再去看見Allen。

後來他聽說這兩年間,Allen都是如何一個人乘公車去醫院看病、拿藥。有時體力太差,回到家樓下已是力竭,他都是如何雙手扳著樓梯欄杆,一級一級掙扎踩上樓梯回到家門口,渾身汗水虛脫也咬著牙不讓父母知道。

待他再見到Allen時,不到兩星期後Allen便走了。

當他接到電話,說Allen可能快不行時,他倒也沒有太多猶豫,立刻決定要往他的病房走一趟,彷彿此時再多忍他一忍,便可無愧地放手了。

已兩年未見的Allen平靜躺在白色褥單的病床上,明顯瘦削了許多,可用「身薄如紙」來形容,但模樣其實和他記憶中的相差並不大。一張直髮覆蓋過前額的娃娃臉,深邃的褐色大眼,白裡透紅到幾乎要看見血管的皮膚,那雙彈琵琶得過全國冠軍的秀氣的手。Allen看見他來也只是淡淡地笑談,整個人神情氣色看來還不差,他當時幾乎以為這是個玩笑,Allen健康其實好得很,根本還沒有到要走的時刻。

陸續有些昔日醫學院的同學及學弟妹來看Allen。有時病房裡充滿了同學會式的笑語,有時又安靜了下來。

他有時坐在Allen床邊和他聊天,說話時雙手只環繞胸前,看著Allen,像看著具體活生生的一具「死亡」。他的手指謹慎地收在身後,害怕觸碰這病房或褥單,或Allen,或任何可能沾染病毒的地方。他只記得他說了又說,在Allen面前,他害怕突來的靜默,眼神的接觸,甚至是清晰可辨的自己的呼吸聲。他害怕在Allen面前洩露自己的害怕。

他離開病房後,也並沒有任何如釋重負之感。因為Allen在他心中早是已經死了。而已經死了的人,何苦還活那麼久來折磨還活著的人?他把這個念頭壓得很深很深,深到自己幾乎都無法覺察。

之後他又去過病房幾次。然後Allen便走了。每次他的手指都緊緊收在身體後頭。

沒有任何公開的儀式,遺體據說是馬上火化了。又聽別人說,Allen自己也覺得活夠了,上天畢竟待他不薄,世間種種快樂他都嘗過嘗夠,等等等。

但他直覺這不像Allen會說的話,更不會是他的遺言。他更忿忿地想:Allen怎能如此超脫?怎能遺忘了這人世間還存在一個懦弱的、自私的、賴活著的朋友,需要他原諒?Allen一定知道且介意的,他們曾經是那麼要好的朋友。



很快地1996年便被世人遺忘,1997年的四月,台灣引進了雞尾酒療法。

那年的國際愛滋日,有人提議要為Allen縫製一張被單,他被推舉為被單設計人。當時他正忙著趕辦出國進修的諸多繁瑣雜事,抽空木木然提筆在紙上大筆一揮,隨意勾勒幾筆,便急急送出,自然有人照著裁製。事後他卻完全忘了他畫過什麼。那可是紀念Allen的被單呵!

也直等到多年以後,他歷經了更多人事滄桑,才隱約明白了他終究還是沒有辦法完全活過來。坐四望五之年,常自嘲要「努力抓住青春的尾巴」,但他始終不能明白的是,命運曾經交付給他的,究竟是怎樣的青春?他到底要從中抓住些什麼?不曾大死一番的人,自然只值得平庸猥瑣,談何死地復生?

「當時……如果怎樣、怎樣……便好了。」他有時會不能自主地這樣那樣想。印象最深的是,他永遠收在身後的手指頭。

是的,如今他最需要的是一個擁抱,手指遠遠向前伸出的擁抱。一個簡單的、誠意的、真實的擁抱。身體必須是向前的,臉頰感受得到對方體溫的,手指扣住了背脊的,那樣一個結結實實的擁抱。如果今生他無緣得到,最起碼,他必須給得出。

是這樣的一個擁抱。

「安息吧。Allen。」

多年以後他聽見自己無聲在說。卻像安慰著自己。

多少次他回到他懼怕進入的愛滋病房,看見他自己正緊緊擁抱著渾身病毒的、垂死的、身體薄如紙片的Allen。在那張雪白床單的病床上,Allen在教他擁抱。

是的,必定是這樣。Allen微笑著告訴他,這是他這一生最珍貴的學習:你必須學會及時擁抱。如果可以,在擁抱時流淚,因為被擁抱的人看不到。

如今他終於可以擁抱自己。

青春的滋味如何?他曾經嘗到的盡是死亡、恐懼、孤獨,和羞恥。怨上天待他何其之薄,要如此的青春何用?

而經由認識了Allen,和Liam、Yate及那些不斷消失著的生命的死亡,他終於明白,青春其實是一份美好的禮物。

【2009/09/19 聯合報】@ http://udn.com/

2009年10月1日 星期四

十月答客問


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