不可輕忽的水泡--再談帶狀皰疹

軀幹帶狀疱疹嚴重發作

我不是要嚇人，照片中這些像紅葡萄成串長在腰間背部的可怕水泡，就是俗稱的「皮蛇」，正式名稱叫做「帶狀疱疹」。

照片中是HIV感染者，CD4在400-500左右，還沒有開始服藥，這是帶狀疱疹發作第七天的照片，非常疼痛。在此之前，他只有去皮膚科拿藥膏擦，我們緊急安排住院讓他接受抗病毒藥物注射。

帶狀疱疹是HIV感染者常見的皮膚病，特別愛發生在以下兩種情形：

(1) CD4在200-500之間，還沒開始吃藥的感染者，容易在CD4起伏不定的期間發作。

(2) 因CD4低於200開始服藥的感染者，開始服藥半年內，CD4快速回升，也容易發作。

特別要澄清，帶狀皰疹跟生殖器疱疹不同，帶狀疱疹不是「性病」，只是小時候得過水痘，水痘病毒潛伏在神經節內，長大後在免疫系統不穩定的時候發作，就成為帶狀疱疹，好了就又潛伏回神經節，等著往後伺機而動，可以一再發作，無法把它從身體徹底趕出去。通常是50歲以上的中老年人容易發作，但是年輕人如果有免疫疾病、癌症、HIV感染，或是身心壓力大、重大手術後，帶狀疱疹也容易發作。


帶狀疱疹會怎樣發作？

由於帶狀疱疹的病毒潛伏在神經節，發作時也會沿著人體的神經線路分佈，引起疼痛不適。像上圖是在軀幹，軀幹的神經是沿著左右肋骨分佈的，因此發作時會是左半圈或右半圈，像蛇一樣逐漸往前胸後背的皮膚遊移，才被叫做「皮蛇」。

臉部帶狀疱疹發作初期

如果發作在臉上，則是沿著臉部的三叉神經分佈，就像上圖，特別喜歡在額頭、髮線、眉毛、眼睛周圍出現。起初的水泡像是「荷葉上的露珠」，一顆一顆晶瑩剔透。有人會誤以為是長青春痘或是毛囊炎。

臉部帶狀疱疹發作中期

如果放著不管，就會越長越多，水泡下的皮膚越來越紅，甚至往眼皮、眼睛開始侵犯，這樣非常危險，可能會影響視力，甚至往腦部侵犯引起腦炎、腦膜炎。即使是沒有免疫疾病的一般人，如果帶狀疱疹長在臉部，就必須立刻就醫接受抗病毒藥物治療。如果是假日或晚上發現，去掛急診都是應該的，以免延誤時機。

手臂帶狀疱疹發作初期

在HIV感染者，有時帶狀疱疹會在手臂上發作，就像上圖一樣。由於手臂的神經是從手掌、手臂、肩膀回到頸椎的，路徑很長，萬一帶狀疱疹發作在手臂，往往整條手臂水泡會長得密密麻麻、會讓手臂無力、疼痛不堪。


帶狀疱疹發作怎麼治療？

像HIV感染者這類的免疫不全患者，無論帶狀疱疹發作在身體哪個部位，健保都有給付特效的抗病毒藥物「怯疹易」(Valacyclovir，商品名Valtrex）或「艾賽克威」(Acyclovir，商品名Zovirax），通常服用7到10天即可，越早治療效果越好，可以縮短病程、減少疼痛不適，也避免帶狀疱疹蔓延到內臟引起嚴重的併發症。

不過，實際上常發生的故事卻是：HIV感染者出現水泡紅疹之後去診所看病，被醫生診斷了帶狀疱疹，卻因為醫生不知道這位年輕人有HIV，只開了止痛藥，沒有開立抗病毒藥物。或者是醫生有問是否要自費幾千元買抗病毒藥物吃，因為價錢太貴就作罷。於是帶狀疱疹就持續蔓延惡化，變成像最上面的照片那麼嚴重。這樣的案例已經屢見不鮮。

每一位HIV感染者都應該要注意，出現像照片中這些水泡紅疹的時候，請趕快跟你的個管師或感染科醫師聯絡，我們會幫你安排儘速回診來接受健保給付的口服抗病毒藥物治療，如果長在臉部、會陰部，或是發作範圍很大，還會建議住院接受抗病毒藥物靜脈注射。


帶狀疱疹發作表示我的免疫力崩盤了嗎？

尚未服藥的HIV感染者，第一次發作帶狀疱疹時，往往很恐慌，覺得自己免疫力是否要崩盤了，會主動詢問醫生是否要開始服用雞尾酒療法。根據美國衛生部的建議，是否開始服用雞尾酒療法的決定，不必受到第一次發作帶狀疱疹而左右，也就是仍然回歸到以CD4數值和整體健康狀況來判斷。如果帶狀疱疹反覆發作，就會強烈鼓勵患者開始服用雞尾酒療法。


聽說現在有帶狀疱疹疫苗，我可以打嗎？

台灣已經有帶狀疱疹疫苗剛在今年10月上市，可自費使用於50歲以上的成人，能減少發作機率約55%，但價格滿昂貴的，聽說是一劑數千元，台大醫院 尚未引進。由於帶狀疱疹疫苗是活性減毒疫苗，美國衛生部的建議是，CD4低於200的HIV感染者，不宜接種帶狀疱疹疫苗，以免疫苗當中的活病毒引發疾 病。至於CD4高於200的HIV感染者，用疫苗預防帶狀疱疹發作的效果如何，仍有待藥廠針對HIV感染者進行的疫苗臨床試驗結果。目前國內外都不建議 HIV感染者常規接種帶狀疱疹疫苗。
 

延伸閱讀：

1. 心之谷：當帶狀疱疹遇上HIV

2. 美國衛生部 (DHHS)：成年及青少年HIV感染者伺機性感染預防治療指引 (Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-infected Adults and Adolescents)：水痘-帶狀疱疹病毒疾病 (Varicella-Zoster Virus Disease)

崎嶇的免疫重建之路—嗜伊紅性毛囊炎

小銘在服用雞尾酒療法3個月後拿到第一張漂亮的成績單：CD4從90/μL 升高到 150/μL，病毒量迅速降到測不到。然而就在這個時間點他的前胸後背，開始出現一粒粒發癢的紅疹，跟著脖子、手臂和額頭上也冒出來，像是青春痘一樣，但是擠不出東西，只覺得癢得厲害經常想抓，甚至癢到無法好好睡覺，影響白天注意力難以集中。到處抓的結果，身上和臉上留下了醜陋的痘疤。感染科主治醫生先是懷疑藥物過敏，試用了抗組織胺無效，轉介給皮膚科醫生做了皮膚切片，判定是嗜伊紅性毛囊炎。

在1980和1990年代，嗜伊紅性毛囊炎(Eosinophilic folliculitis)曾經是HIV感染者免疫低下的皮膚表現之一，常在CD4小於250/μL且並未服藥的HIV感染者出現，像是暴風雨的前兆，暗示伺機性感染即將席捲而來。隨著雞尾酒療法的普及，嗜伊紅性毛囊炎的鐘擺擺向了服藥族群，成為HIV感染者在免疫重建過程中常遇到的皮膚狀況，不再是發病的預兆，皮疹和發癢卻讓盼望身體好轉的患者深感困擾。

這個皮膚新狀況的歷史還很短。2005年舊金山總醫院的皮膚科醫生發表了研究報告，發現28名HIV感染者在服用HIV藥物後6個月內出現嗜伊紅性毛囊炎，其中大多數人是在服藥後3個月內出現，少數人在第3個月到第6個月之間才出現。這些服藥後發生嗜伊紅性毛囊炎的HIV感染者，絕大多數是CD4低到小於200/μL才服藥 (平均CD4是66/μL)。這篇報告讓嗜伊紅性毛囊炎成為「免疫重建症候群」的家族成員之一。

CD4偏低的HIV感染者，免疫系統就像被地震震垮或颱風掃過一樣，滿目瘡痍慘不忍睹。服用雞尾酒療法可以讓免疫重建，但是就像921震災後的重建之路一樣，災情越嚴重、挑戰越大。病毒被有效壓制，使得許多新誕生的白血球湧入身體各處，像是勇士般想要找出遭受病毒摧殘的部位加以整治，可惜有時過猶不及，太多的免疫動員或免疫反應，反而讓身體吃不消，引起各種變化和症狀。嗜伊紅性毛囊炎當中的「嗜伊紅性」指的就是「嗜伊紅性白血球」，在顯微鏡下觀察皮膚切片，可以看到皮膚的毛囊周圍充滿了被召喚而來的嗜伊紅性白血球，彷彿毛囊內有大敵當前想要決一死戰，其實這些精力過剩的嗜伊紅性白血球可能才是讓毛囊炎越演越烈的禍首。

嗜伊紅性毛囊炎的外觀是一粒粒的紅疹，有時可以連結成片像是蕁麻疹。特徵是很癢，並且容易復發和引起倦怠感，通常沒有膿疱可以擠出。好發位置是上半身，包括額頭、眼皮、臉頰、脖子、耳後、手臂和軀幹都可以發生。服用雞尾酒療法的HIV感染者，在出現嗜伊紅性毛囊炎時往往CD4已在升高但尚未高過200/μL，抽血有半數的人會發現白血球計數內的嗜伊紅性白血球升高。服藥前的CD4偏低，發生嗜伊紅性毛囊炎時的CD4也仍偏低。雞尾酒療法的藥物本身，則跟嗜伊紅性毛囊炎無關，不管你是哪一種雞尾酒療法組合，假如服藥前的CD4偏低，都有可能在服藥過程中發生嗜伊紅性毛囊炎。

針對嗜伊紅性毛囊炎的治療，目前皮膚醫學界還沒有找到最佳的治療策略。皮膚科醫生可能選擇的藥物包括抗組織胺、抗生素Metronidazole、抗黴菌藥Itraconazole、抗寄生蟲藥物Ivermectin或dapsone、局部塗抹抗寄生蟲藥物permetrhim、口服青春痘藥物Isotretinoin、局部塗抹類固醇或口服類固醇、局部塗抹免疫抑制劑tacrolimus。會選擇抗生素、抗黴菌藥、抗寄生蟲藥物是根源於想減低毛囊內的微生物量，讓嗜伊紅性白血球無敵可殺自動撤退。抗組織胺、類固醇、免疫抑制劑則是要試圖調控免疫系統。不過這些藥物的治療效果都不掛保證，常要一試再試或多藥齊下。藥物之外，紫外線UVB照射治療也是選擇之一。臨床上觀察到在雞尾酒療法服用更久之後、CD4超過200/μL，嗜伊紅性毛囊炎會自動改善，因此雞尾酒療法必須繼續服用，不宜中斷。

皮膚科醫生給小銘使用局部塗抹的類固醇藥膏和口服抗黴菌藥Itraconazole，兩週後回診，小銘表示有些微改善，比較沒那麼癢了，但是對治療效果只能勉強接受。繼續治療了三個月，症狀開始明顯好轉，不再有新冒的發癢紅疹。此時雞尾酒療法半年後追蹤的CD4已經升高到230/μL。

【提醒】

1. 到皮膚科就診時，要提醒皮膚科醫生自己有HIV，才容易聯想到嗜伊紅性毛囊炎，否則皮膚科醫生很可能只當你是一般的毛囊炎治療。

2. 口服抗黴菌藥Itraconazole跟希寧、快利佳、瑞塔滋都有交互作用。要告知皮膚科醫生自己正在服用的HIV藥物名稱，以便選擇和調整Itraconazole劑量。也要告知感染科主治醫生自己正在服用Itraconazole，以便留意對HIV藥物治療的影響。

HIV藥物過敏的處理

前情提要：小威在開始使用克為滋+希寧後第十天，發現手臂、大腿出現紅疹，隔天早上在前胸、後背和肚皮也跟著有紅疹出現，因此小威緊急打電話與個管師聯絡，尋求建議。個管師說可能又是藥物過敏，請小威提早回診跟醫生討論。

治療HIV的藥物，每一種都有可能引起過敏，典型症狀就是起紅疹，通常在用藥的第二週(7-14天)會出現，如上圖所示。在常用藥物當中，希寧和衛滋是最容易引起過敏的，有報告服用希寧的人當中，26%會有紅疹出現，通常輕微，只要吃吃組織胺紅疹就會消掉。不過也有2%厲害到需要停藥的人。而且紅疹容易引人注目，在剛開始服藥的病友，往往會因此極度不安。

醫生幫小威檢查後，認為紅疹的範圍滿大的，應該是藥物過敏，需要停藥。其中希寧是最有可能的『過敏源』。

不過雞尾酒療法的原則是：絕對不能單吃一種或兩種藥，否則抗藥性很快、很可能就會發生。所以停掉希寧，必須補上其他藥物搭配，維持雞尾酒療法『三合一』的架構。

此時又回到九月曾討論過的：要選哪一種藥？跟克為滋搭配，還有快利佳、瑞塔滋可以選。由於小威害怕漲氣、腹瀉，而且想每天服藥一次就好，省得麻煩，因此醫生最後決定使用瑞塔滋跟克為滋搭配。並提醒有B肝帶原的小威，常照鏡子注意眼白是否有變黃的現象，以便早期偵測出是否因瑞塔滋、或B肝發作，出現黃疸的副作用。

有時醫生會猜錯引起過敏的藥物。例如，停希寧之後，紅疹還是持續惡化，這時就要懷疑其他的藥物，例如克為滋，甚至是病友自己在其他地方拿到的藥，例如皮膚藥膏、感冒藥等等，所以需要詳細的紀錄所有藥物使用情形。萬一懷疑是克為滋造成的過敏，就要停掉克為滋，假如停藥後皮疹改善，就表示過敏源並非原先懷疑的希寧，那麼日後希寧還是可以使用的。

在停掉希寧、換成瑞塔滋之後，小威的紅疹開始消退，經過三天，身上已經幾乎看不見紅疹了。服用瑞塔滋之後，除了稍覺疲累，並無其他副作用。

服藥後出現紅疹，是需要專業評估的症狀，因為有罕見但致命的嚴重過敏，延誤就醫是會喪命的，所以我想所有個管師都會提醒病友服藥的頭兩週內，要回報紅疹的發生。若紅疹迅速擴大，卻沒有個管師或醫生聯絡方式，也剛好遇到非看診時間，最好去有感染科醫生值班的大醫院掛急診，以免延誤過敏處理的時機。

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又經過兩星期，小威在醫院抽血追蹤。CD4已經從最初的14/μL，升高到87/μL，病毒量由503,000 copies/mL，降低到9,800 copies/mL。以服藥一個月的治療成果來說，是相當不錯的。檢驗黃疸指數、肝功能也無異常。

某個星期六下午，個管師接到小威的電話，說上週去日本玩，前天回台北後，便開始出現發燒，量體溫可以達到39度半，這兩天吃退燒藥也不會好，不知道該怎麼辦？又碰上星期六，感染科門診都不開，要去找誰看病呢？

由於小威的CD4還是滿低的，個管師擔心發燒表示有嚴重的感染，請小威趕快到台大醫院掛急診。小威想起發病時去掛急診的恐懼，現在自己檢查出有HIV，不知道急診的醫生護士會怎麼對待？會有感染科醫生來嗎？

下一回，向各位揭開急診部的面紗，以HIV病人的觀點，帶各位從急診掛號流程，直到住院，詳細的走一遍，以減少病友對於看急診這件事的恐懼。

註：此為教案，通常病友都不會像案例中的小威如此倒楣，接二連三的發生狀況，所以請勿自行對號入座。

HIV + 肺囊蟲肺炎：藥物過敏

前情提要：小威住院接受肺囊蟲肺炎治療的第9天，出現發燒和紅疹，但是小威覺得自己身體在變好，胸部X光也持續改善。

主治醫生對小威解釋：

「這是藥物過敏，你對肺囊蟲肺炎的特效藥(TMP/SMX)出現過敏。這樣的情形很常見，有高達30-50%的HIV病人，在接受這種藥物時會發生過敏。通常是在治療開始後的第9-11天，會出現紅疹，常伴隨發燒。我們現在只要把這個會過敏的藥物停掉，大概48小時以內，紅疹就會開始退，發燒就會結束。」

小威問：「那肺囊蟲肺炎怎麼辦? 還要繼續治療嗎?」

主治醫生：「還是要。標準的療程是21天，所以還剩下12天，我們要換成另外的藥物繼續下去。」隨即轉頭吩咐身旁的住院醫生：「要填單傳真給疾管局，申請Primaquine。」

當對首選藥物TMP/SMX發生過敏時，替代選擇是二種藥物的組合：Primaquine 和 Clindamycin。後者(Clindamycin)是醫院常用的藥物，前者(Primaquine)比較麻煩，台灣的醫院都沒有藥，只有疾管局有儲備，所以醫生要填申請單向疾管局各區的分局請領，以下是這六個分局的轄區：

第一分局：台北縣市、基隆市、宜蘭縣、金門縣、連江縣

第二分局：桃園縣、新竹縣市、苗栗縣

第三分局：台中縣市、彰化縣、南投縣

第四分局：雲林縣、嘉義縣、台南縣市

第五分局：高雄縣市、屏東縣、澎湖縣

第六分局：花蓮縣、台東縣

傳真給轄區所屬的疾管局分局後，分局承辦同仁就會用快遞把Primaquine寄給醫院。除了Primaquine之外，像是跟HIV有關的弓型蟲腦炎、阿米巴痢疾、隱胞子蟲腸炎，疾管局也有相關用藥Pyrimethamine、Iodoquinol、Paramomycin，由醫生循同樣的管道申請。

主治醫生又告訴小威：「上次你問過我，要不要立刻開始雞尾酒療法，現在可以跟你解釋了。其實因為治療肺囊蟲的這種藥很容易過敏，所以我都會等到肺囊蟲肺炎治療9-11天後，避開這個容易過敏的時間，才開始給雞尾酒療法，免得發生過敏時分不出是對肺囊蟲的藥物過敏、還是對HIV的藥物過敏。」

「不過也不適合拖太久。如果已經發病，最遲2-3週內要開始雞尾酒療法，否則死亡率會上升。所以等你換肺囊蟲替代藥物過幾天後比較適應，我們就要開始用雞尾酒療法。」

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故事繼續：

小威順利的開始使用肺囊蟲肺炎替代藥物，並未出現副作用，發燒和紅疹也如預期在停舊藥後的48小時內消退。為了準備開始雞尾酒療法，主治醫生和住院醫生仔細評估小威的身體狀況，發現小威有B型肝炎帶原，但驗血肝功能和胎兒蛋白正常，肝臟超音波也無異狀。
主治醫生對住院醫生說：「你有空念念書或查文獻，了解一下B型肝炎在HIV病人有什麼特別要注意的事情，對雞尾酒療法的藥物選擇有沒有影響。我們明天要跟小威討論他的B肝和HIV用藥選擇，你先預習才會比較有概念。」

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關於肺囊蟲肺炎的討論，就在此先打住。我們下一回合，會跟小威的住院醫生一起學習，關於B型肝炎帶原者感染HIV的特殊議題，以及對於雞尾酒藥物選擇，是否有影響。

當帶狀疱疹遇上HIV

最近我有HIV患者因為帶狀疱疹發作而住院，藉這個機會把帶狀疱疹稍微介紹一下。

大部分的人在小時候都得過水痘吧！水痘是由水痘病毒感染造成的，在水痘退了之後，水痘病毒會潛伏到我們的臉部和身體的神經節裡面，靜靜的等待時機發作，當壓力大、年紀變老，或是免疫力變差，就是水痘病毒再發威的時候，變成帶狀疱疹，台語叫做『皮蛇』。因此，水痘和帶狀疱疹，其實是同一種病毒在人生不同階段造成的疾病，第一次感染水痘病毒，會出現水痘，水痘病毒潛伏然後再發作，就變成帶狀疱疹的樣子。

根據統計，得過水痘的人，一輩子當中有15-20%的機率，會出現帶狀疱疹發作。另外又有90年代的研究說，HIV感染者出現帶狀疱疹的機率，是同年齡其他人的15倍以上。這樣乘起來，是表示HIV感染者一輩子一定會發生帶狀疱疹嗎？很難說，因為HIV發現至今不到30年，大多數的病人都還沒變老，還必須等『一輩子』再進行比較。

雖然CD4<200時，帶狀疱疹發作機率最高，但其實HIV感染者不論CD4高低，帶狀疱疹都可能發作，而且服用雞尾酒療法，並不會降低發作帶狀疱疹的機率。舉例來說，這次住院的患者，就是在服用雞尾酒療法之下，CD4已經升到410左右，才發作帶狀疱疹。實際上，不少病患是在開始服用雞尾酒療法的前半年，發作帶狀疱疹，推測是因為免疫系統快速重建，免疫力回昇，讓潛伏的水痘病毒被『逼』出來之故。

帶狀疱疹，常發作在以下幾個位置：軀幹(40-50%)、臉部(20-25%)、上肢(15-20%)。常見的症狀，是先在快要冒疱的位置，出現疼痛的感覺，然後出現帶狀分佈的水泡紅疹，而且疼痛加劇。水泡紅疹有時圍著胸部、腰部繞半圈，有時在手臂、大腿長一大片。如果長在這些位置，在免疫力正常的人，是不需要吃藥治療的，健保也沒給付藥物費用，自費治療至少七天共要花4200元！但如果長在額頭和眼窩附近，可能影響到視力，就需要趕快住院接受藥物治療，把病毒控制下來，健保有給付治療發作在眼窩附近的帶狀疱疹治療。

不過，針對HIV感染者發作帶狀疱疹，不論發作位置在身上或臉上，都需要使用藥物治療，而且健保都有給付。並不是健保偏愛HIV感染者，主要是因為帶狀疱疹在HIV感染者容易出現全身併發症：腦炎、脊髓炎、腦膜炎、視神經炎、顏面神經麻痺、視網膜壞死等等，尤其是在CD4<200的感染者。所以HIV感染者在帶狀疱疹發作時，應該趕快去找自己的感染科醫生開立帶狀疱疹的特效藥，以免延誤病情。特別強調感染科醫生，是因為如果去找的皮膚科（或家醫科）醫生，不知道患者有HIV，或是不熟悉HIV特別的健保給付規定，就會用對待一般病患的方式，只開止痛藥，不開帶狀疱疹特效藥（因為健保針對一般人不給付這種用藥），這樣就不妙了。>

帶狀疱疹的特效藥，中文名稱叫做『怯疹易』，英文名稱叫做Valtrex (學名Valacyclovir)，滿貴的藥，自費價大約1顆100元。外觀是白色膠囊，1天3次，每次2顆，治療7到10天。副作用是偶而有頭痛頭暈、噁心嘔吐、疲倦、腹痛。最好在出疹一週內開始使用，比較有療效。如果HIV感染者的帶狀疱疹分佈比較廣、或是影響到眼睛耳朵等重要器官，就應該住院接受靜脈注射的特效藥Acyclovir治療，直到沒有出現新的水泡紅疹，才可以出院，轉為口服特效藥繼續治療。這些藥物跟HIV藥物之間沒有明顯交互作用，所以可以繼續服用原本的雞尾酒療法藥物。我的患者是因為水泡紅疹面積滿大的，而且腰部左右兩邊都有，所以請他住院治療。

帶狀疱疹最難受的，是發作過後的持續神經痛，大約10-15%的人會出現這樣的神經痛，可以請醫生開一些治療神經痛的藥，減輕症狀。HIV感染者如果發作過帶狀疱疹，再復發的機率是大約10%，不過目前並沒有什麼好辦法可以預防帶狀疱疹再復發。歐美有一種『帶狀疱疹疫苗』，是使用在60歲以上老人，用來預防帶狀疱疹發作的疫苗，但是還沒有用在HIV感染者身上，所以安全性、有效性都不清楚，還有待進一步的研究。我個人滿看好這個疫苗，希望未來能應用在HIV感染者，降低帶狀疱疹的發作。

HIV感染相關皮膚變化--Part 2

以下介紹的，是服用HIV藥物之後，因為免疫力回昇，常出現的皮膚問題。

這些皮膚問題，屬於『免疫重建發炎症候群』的一部份。望文生義，『免疫重建發炎症候群』指的就是服用HIV藥物之後，免疫力回昇（咬文嚼字一點，叫做免疫重建），這些新產生的不成熟白血球，喜歡去身體各處尋找並攻擊潛在病原體，而引發出發炎反應。服用HIV藥物後，有10-20%的人會出現『免疫重建發炎症候群』，其中皮膚問題就佔了一半。服藥一開始CD4比較低、病毒量比較高，以及服藥治療後CD4增加很快、病毒量降低迅速的人，更容易出現，『免疫重建發炎症候群』。

所以，當服用HIV藥物後，出現以下的皮膚問題，其實也是代表免疫力已經提高，已經進入免疫重建的時期。再過幾個月到半年左右，這段過渡期結束，也就不會再出現這些問題。

1. 帶狀疱疹（如下圖）：

俗稱『皮蛇』的帶狀疱疹，是水痘病毒潛伏在體內，在免疫力波動時沿著神經發作的結果。會在臉上、身上甚至手腳上，出現帶狀分佈的水泡，出水泡前常常會在發作的部位先覺得刺痛。帶狀疱疹幾乎都只出現在身體的半邊，是一大特徵。治療的方式是口服或注射Acyclovir(祛疹易)，如果在發作早期服用，效果比較好。

2. 嗜伊紅性毛囊炎（如下圖）：

這算是開始服用HIV藥物後，最常見的皮膚問題了，特別是在CD4小於200的患者。經常出現在額頭、臉頰和上半身，特點就是『很癢』。因為是毛囊炎，其實長相就滿像青春痘的。幾乎都在服藥後的前半年內發生，治療方式很多種，塗類固醇藥膏、吃抗組織胺、抗黴菌藥、抗細菌藥、消炎藥、a酸，都有人用來治療，不過效果不一定好，常要換來換去，試到一個最合適的療法。

3. 傳染性軟疣（如下圖）：

這是一種病毒傳染（傳染性軟疣病毒），在免疫力正常的人通常不嚴重，會自己好，在免疫力較弱的人則會引起比較厲害和大面積的皮膚病。特點是一顆顆小小亮亮的痘子，仔細看中央有凹陷，像是肚臍眼一樣，用力擠可以擠出一條條油脂狀的內容物（但不建議擠出來，會細菌感染或留疤）。常在服用HIV藥物後的第二個月左右出現。沒有特效藥物治療，免疫力回昇更多一點通常就會自己消。

～The End～

HIV感染相關皮膚變化--Part 1

有圖有真相，以下是一些常見的皮膚變化：

1. 對HIV藥物過敏引起的全身紅疹（如下圖）：

這大概是病人最擔心的夢魘了。一般都是在開始服藥後，第7-14天內會出現。以目前常開的藥物中，希寧(efavirenz, 商品名Stocrit) 最常會遇到，根據國外文獻希寧皮疹發生率大概15%，1.7%需要停藥，停藥之後48小時內紅疹會開始消退，除了開幾天抗組織胺減輕症狀外，不需特別治療，只要停藥就會自己好。其他HIV的藥物也可以引起過敏，比例較低而已。過敏的紅疹大概都長這樣，最嚴重的會眼紅嘴破，還好最嚴重的現在已經很少看到。

2. 二期梅毒（如下圖）：

梅毒是常和HIV合併出現的感染。感染梅毒後大約第2週到第8週之間，會出現二期梅毒的症狀。最典型的是手掌和腳掌的脫皮紅疹，往往也會伴隨軀幹的紅疹、發燒、頭痛、倦怠和肝功能異常。抽血檢驗VDRL和TPHA兩項指標即可確診，以盤尼西林肌肉注射就可治好。如果對盤尼西林過敏，則用四環黴素類(常用doxycycline)口服治療。



3. 卡波西肉瘤 (Kaposi's sarcoma 簡稱KS)（如下圖）：

這個算是病人常會疑神疑鬼、懷疑自己是否得到的皮膚問題中，名列前茅的。老實說從有雞尾酒療法後，現在已經不是那麼常看到KS了。KS最常出現在皮膚和口腔，呈現紫紅色或酒紅色，可能是平的或稍微隆起，不痛不癢的。如果只有長在皮膚和口腔，吃HIV藥物讓免疫力回昇，KS就會自動消掉，不用另外特別去治療。如果侵犯到內臟就要接受化學治療，會比較辛苦。還好現在不多見。

（未完待續...）