2013年11月5日 星期二

不可輕忽的水泡--再談帶狀皰疹

軀幹帶狀疱疹嚴重發作
我不是要嚇人,照片中這些像紅葡萄成串長在腰間背部的可怕水泡,就是俗稱的「皮蛇」,正式名稱叫做「帶狀疱疹」。

照片中是HIV感染者,CD4在400-500左右,還沒有開始服藥,這是帶狀疱疹發作第七天的照片,非常疼痛。在此之前,他只有去皮膚科拿藥膏擦,我們緊急安排住院讓他接受抗病毒藥物注射。

帶狀疱疹是HIV感染者常見的皮膚病,特別愛發生在以下兩種情形:

(1) CD4在200-500之間,還沒開始吃藥的感染者,容易在CD4起伏不定的期間發作。

(2) 因CD4低於200開始服藥的感染者,開始服藥半年內,CD4快速回升,也容易發作。

特別要澄清,帶狀皰疹跟生殖器疱疹不同,帶狀疱疹不是「性病」,只是小時候得過水痘,水痘病毒潛伏在神經節內,長大後在免疫系統不穩定的時候發作,就成為帶狀疱疹,好了就又潛伏回神經節,等著往後伺機而動,可以一再發作,無法把它從身體徹底趕出去。通常是50歲以上的中老年人容易發作,但是年輕人如果有免疫疾病、癌症、HIV感染,或是身心壓力大、重大手術後,帶狀疱疹也容易發作。


帶狀疱疹會怎樣發作

由於帶狀疱疹的病毒潛伏在神經節,發作時也會沿著人體的神經線路分佈,引起疼痛不適。像上圖是在軀幹,軀幹的神經是沿著左右肋骨分佈的,因此發作時會是左半圈或右半圈,像蛇一樣逐漸往前胸後背的皮膚遊移,才被叫做「皮蛇」。

臉部帶狀疱疹發作初期
如果發作在臉上,則是沿著臉部的三叉神經分佈,就像上圖,特別喜歡在額頭、髮線、眉毛、眼睛周圍出現。起初的水泡像是「荷葉上的露珠」,一顆一顆晶瑩剔透。有人會誤以為是長青春痘或是毛囊炎。

臉部帶狀疱疹發作中期
如果放著不管,就會越長越多,水泡下的皮膚越來越紅,甚至往眼皮、眼睛開始侵犯,這樣非常危險,可能會影響視力,甚至往腦部侵犯引起腦炎、腦膜炎。即使是沒有免疫疾病的一般人,如果帶狀疱疹長在臉部,就必須立刻就醫接受抗病毒藥物治療。如果是假日或晚上發現,去掛急診都是應該的,以免延誤時機。

手臂帶狀疱疹發作初期
在HIV感染者,有時帶狀疱疹會在手臂上發作,就像上圖一樣。由於手臂的神經是從手掌、手臂、肩膀回到頸椎的,路徑很長,萬一帶狀疱疹發作在手臂,往往整條手臂水泡會長得密密麻麻、會讓手臂無力、疼痛不堪。


帶狀疱疹發作怎麼治療?

像HIV感染者這類的免疫不全患者,無論帶狀疱疹發作在身體哪個部位,健保都有給付特效的抗病毒藥物「怯疹易」(Valacyclovir,商品名Valtrex)或「艾賽克威」(Acyclovir,商品名Zovirax),通常服用7到10天即可,越早治療效果越好,可以縮短病程、減少疼痛不適,也避免帶狀疱疹蔓延到內臟引起嚴重的併發症。

不過,實際上常發生的故事卻是:HIV感染者出現水泡紅疹之後去診所看病,被醫生診斷了帶狀疱疹,卻因為醫生不知道這位年輕人有HIV,只開了止痛藥,沒有開立抗病毒藥物。或者是醫生有問是否要自費幾千元買抗病毒藥物吃,因為價錢太貴就作罷。於是帶狀疱疹就持續蔓延惡化,變成像最上面的照片那麼嚴重。這樣的案例已經屢見不鮮。

每一位HIV感染者都應該要注意,出現像照片中這些水泡紅疹的時候,請趕快跟你的個管師或感染科醫師聯絡,我們會幫你安排儘速回診來接受健保給付的口服抗病毒藥物治療,如果長在臉部、會陰部,或是發作範圍很大,還會建議住院接受抗病毒藥物靜脈注射。


帶狀疱疹發作表示我的免疫力崩盤了嗎?

尚未服藥的HIV感染者,第一次發作帶狀疱疹時,往往很恐慌,覺得自己免疫力是否要崩盤了,會主動詢問醫生是否要開始服用雞尾酒療法。根據美國衛生部的建議,是否開始服用雞尾酒療法的決定,不必受到第一次發作帶狀疱疹而左右,也就是仍然回歸到以CD4數值和整體健康狀況來判斷。如果帶狀疱疹反覆發作,就會強烈鼓勵患者開始服用雞尾酒療法。


聽說現在有帶狀疹疫苗,我可以打嗎?

台灣已經有帶狀疱疹疫苗剛在今年10月上市,可自費使用於50歲以上的成人,能減少發作機率約55%,但價格滿昂貴的,聽說是一劑數千元,台大醫院 尚未引進。由於帶狀疱疹疫苗是活性減毒疫苗,美國衛生部的建議是,CD4低於200的HIV感染者,不宜接種帶狀疱疹疫苗,以免疫苗當中的活病毒引發疾 病。至於CD4高於200的HIV感染者,用疫苗預防帶狀疱疹發作的效果如何,仍有待藥廠針對HIV感染者進行的疫苗臨床試驗結果。目前國內外都不建議 HIV感染者常規接種帶狀疱疹疫苗。
 

延伸閱讀:

1. 心之谷:當帶狀疱疹遇上HIV

2. 美國衛生部 (DHHS):成及青少年HIV感染者伺機性感染預防治療指引 (Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-infected Adults and Adolescents):水痘-帶狀疱疹病毒疾病 (Varicella-Zoster Virus Disease)

13 則留言:

匿名 提到...

請問,帶狀疱疹疫苗,是不是打一針就可以? 打了是終身有效嗎? 還是像流感疫苗每一年要打一次?

羅一鈞 提到...

目前是打一針,據說保護力是七年,不過還有待更多實際使用經驗來佐證。而且,再次強調,在HIV感染者使用的效果不明,CD4<200更不建議使用。

匿名 提到...

謝謝羅醫師的說明, 這樣對帶狀疱疹有更多的認識了解.

匿名 提到...

還記得3年前得了這個皮蛇,開始不知道是什麼,在左側腹部跟背部好癢,不斷抓它,慢慢開始出現水泡,硬硬的,過程大概2天。然後自覺不能再拖延,終於去看醫生,診斷是蛇皮,開了藥給我,但是痛苦的時間來了。癢得就想讓您抓破患處,偶然會有痛苦的電擊感,睡覺的時候要固定一側,否則壓了患處,會有想死得感覺。經過3,4天慢慢康復,到第7天得療程就好了。當時我才24歲,不是HIV+(三年來都做了2次健康檢查,還有單一性伴侶),得了皮蛇的原因應該是我自己有2,3星期的時間經常夜睡,吸煙,喝啤酒,沒有吃水果,壓力還有點大,這樣就引了皮蛇出來。醫生跟我說生蛇不再是老人家的病,現在愈來愈多年輕人因為經常熬夜不注重健康有這個病,我也不知道是否有這個現象?所以要請教羅醫生是不是真的如此?無論如何,不論H+與否,都要好好保持身體健康。謝謝羅醫生。

羅一鈞 提到...

年輕人身心壓力大就可以發作帶狀疱疹, 不一定要有免疫疾病才會發作

匿名 提到...

羅醫生你好,
我是剛剛在11月答問那邊留言的大陸患者,在那個留言中有提到我剛得了帶狀皰疹。
看到您的第一張圖片,其實我的發作狀況比圖片中還嚴重很多,差不多在最下面的肋骨附近圍繞身體完整有半圈,直到背後,高度差不多有10幾釐米這樣,背後更高有30釐米而且稍微超過了脊椎中線。不過現在水泡都已經消掉,那些皮疹的地方也開始變硬產生黑頭。請問這個部分是不是表示這次的發作已經告一段落?不會再度惡化?
另外作為hiv患者這個是不是會復發?應該怎樣避免復發呢?
謝謝羅醫生

羅一鈞 提到...

結痂就是快好了。要避免復發,服用HIV藥物可能有幫助。未來如果帶狀皰疹疫苗通過HIV感染者的臨床試驗且證明有效,接種也可能有助於降低復發機率。

艾略特 提到...

原來泡疹長在臉上一定要就醫 ,以前除非痛到受不了 或覺得不好看不想忍才會去看醫生 。

想請教羅醫師 ,關於泡疹疫苗若給未得過水痘的小孩施打 ,是否能終生免疫?

羅醫師是否建議那些成年人去注射疫苗?

羅一鈞 提到...

沒得過水痘的小孩要打的應該是水痘疫苗

匿名 提到...

醫生您好
我最近發現H+,(現CD4是209,病毒量還在等)
因週六下午發現手臂突然出現帶狀皰疹,週一早上就醫,醫師開給我的是五天份的抗濾兒famciclovir 250mg,吃了一天之後皰疹範圍仍繼續擴大,背部與手掌也開始要發疹跡象....我致電個管,她說這藥很有效,持續吃就對了,可是為何狀況看起來卻是更惡化呢...?

羅一鈞 提到...

抗皰疹藥物,只能讓皰疹病毒複製降低、被控制,並非完全消滅病毒,口服是有效,但有時受到腸胃道吸收的影響,打針會比口服更確保藥效。原先的水泡在服用前一兩天是有可能繼續擴大,請再觀察,每日跟個管師保持聯絡,持續惡化或惡化很快速,可考慮住院靜脈注射抗皰疹藥物。

匿名 提到...

我今年18歲,目前面臨申大學,我自認沒有熬夜也沒有壓力過大,每天最晚12點睡,可我還是得皮蛇了,我年紀這麼輕就長,而且還不知道為甚麼,會不會以後很容易免疫力低就又長出來了?有人說得過一次復發率很低,是真的嗎?

羅一鈞 提到...

帶狀皰疹復發機會不低. 雖然帶狀皰疹發作不等於免疫系統有生病, 但如果你曾經發生過無套性交, 請去篩檢HIV以安心.