2014年3月25日 星期二

測得到,但數字很低? -- 談服藥後的病毒量檢測判讀

20093月版主曾在心之谷寫過兩篇病毒量的常識 (Part IPart II)。經過五年,病毒量的檢測與解讀都有些新進展,特別在診間常遇到服用雞尾酒療法的患者,病毒量「測得到,但數字很低」需要解釋,在此撰文說明。

儀器靈敏,讓病毒量可以越測越低

1999年迄今,檢測HIV病毒量的儀器一直在進步,可以偵測的病毒量下限越來越低。簡單分成第一代至第三代,最低檢驗值如下:
第一代:400-500 copies/ml
第二代:50-75 copies/ml
第三代:20-40 copies/ml

以台灣現在普遍使用的第三代來說,常用廠牌是亞培RealTime和羅氏TaqMan v2.0。檢驗的病毒量下限,亞培RealTime40 copies/ml,羅氏TaqMan v2.0則是20 copies/ml

雖然能測到20 copies/ml看起來比較精準,但是研究發現羅氏TaqMan v2.0可能會高估病毒量,比如說,以亞培RealTime檢驗為病毒量測不到 (低於40 copies/ml) 的檢體,拿去羅氏TaqMan做,有20%仍會測到病毒量,範圍為41-897 copies/ml,但也有人認為是亞培RealTime低估了病毒量。其實,檢驗是一種測量,必定會有估計值的誤差,解讀結果的時候,應該要把誤差列入考量,不要一昧被檢驗值牽著鼻子走。

關於病毒量的一些名詞解釋

儀器靈敏的時代,診間醫生跟病人解釋討論的詞彙,也發生語意的些微變化。提到以下這些詞彙時,醫生的意思可能是:

病毒控制良好:理想上是病毒量一直維持在測不到,視醫院儀器的靈敏度,在台灣通常是小於20 copies/ml40 copies/ml。但考慮誤差範圍、病毒小竄升(底下會解釋)等因素,通常病毒量能維持在200 copies/ml以下,就可以視為病毒控制良好。

病毒控制不好:經過一段時間的藥物治療(通常是半年),病毒量仍超過200 copies/ml。如果這種情形持續,就叫做治療失敗。

病毒小竄升(blips)病毒量已經低於50 copies/ml後,出現的單一次病毒小量回升 (介於50-400 copies/ml,更嚴格定義用50-200 copies/ml),下次檢測就降低到50 copies/ml以下。研究顯示在治療追蹤的第一年當中,大約19%的病人會出現一次或兩次病毒小竄升,不代表抗藥性、不影響治療效果,也不必因此更換處方。

持續性低病毒量 (persistent low-level viremia)病毒量已經低於50 copies/ml後,出現連續兩次或兩次以上病毒小量回升 (介於50-400 copies/ml,也有寬鬆的定義用50-1000 copies/ml)。研究顯示在治療追蹤的第一年當中,大約6%的病人會出現「持續性低病毒量」。這些病人與其他人相比,有稍微較高的機率,後續發生病毒量升高到400 copies/ml以上的狀況。

如果沒有抗藥性,為何還是驗得到病毒?

首先,還是要考慮檢驗的誤差範圍。如果驗出數字但跟20-40 copies/ml差距不大,很可能只是誤差範圍,不必斤斤計較那個數字。

假如考慮是病毒量真的增加,卻不是病毒有抗藥性的緣故,目前有兩種解釋,第一種是我稱之為『病毒屍體說』,檢驗偵測到從受感染細胞釋放、但無法繼續繁殖的病毒或病毒片段,這是無害的。第二種是『病毒複製說』,病毒仍然在小量的繼續複製,沒有被藥物完全抑制住,這就可能是未來死灰復燃、甚至產生抗藥性的隱憂。

我們無法單從檢驗報告來猜測是哪一種可能。而且研究發現這兩種解釋都成立,偵測到的病毒可能是細胞釋放的病毒或片段,但也有部分具複製能力,病毒潛伏並小量的複製,來源包括腸胃道淋巴組織和脾臟。

持續性低病毒量,如何處理?

前面提過,病毒小竄升無妨,但持續性低病毒量可能是潛在病毒複製,那是否應該設法阻止? 許多研究試圖利用更改處方或加強處方(原有處方之上再加一個藥,例如宜昇瑞),來讓病毒量降更低,但是效果不盡理想。

美國2013的治療指引建議:如果病毒量持續介於50-200 copies/ml,僅須持續追蹤病毒量即可。如果病毒量持續超於200 copies/ml,特別是超過500 copies/ml,代表治療失敗,可能是病毒有抗藥性、或是服藥順從性不佳,應該要準備進行抗藥性檢測,並考慮更換處方。

要補充的是,抗藥性檢測需要足夠高的病毒量才容易檢出,通常要1000-2000 copies/ml以上。如果病毒量低於1000 copies/ml,就算懷疑有抗藥性,恐怕也無法檢驗得出來。

針對頻繁的病毒小竄升、或是持續性低病毒量,大部分的醫生會依據前述的治療指引,看病毒量高低來決定後續處理。有些醫生則會選擇更改為抗藥性門檻較高的藥物來組成新處方,以杜絕未來病毒發生抗藥性的可能。所謂抗藥性門檻高低,是指病毒要發生幾個基因突變才能對某個藥物的抗藥性,這樣的門檻,依藥物種類不同有個別差異,可以參考下圖的整理。



個人經驗

病毒小竄升不少見,口頭解釋即可。持續性低病毒量,我自己的經驗只有一位病患,服用雞尾酒療法多年,病毒量在最近三年總是在80-180 copies/ml之間震盪,沒辦法測不到,但也不會超過200 copies/ml,雖然更換了兩次處方,仍然沒有改變,我跟病人都習慣了。實際上,持續性低病毒量但未超過200 copies/ml,長期會有什麼影響或危害,目前從各種研究還莫衷一是,現階段也沒有保證能讓數字更好看的方法,就按治療指引繼續追蹤,相安無事。

至於病毒量超過200 copies/ml的患者,要不就是沒好好吃藥,要不就是後來檢查出抗藥性,只要願意配合服藥或調整處方,後來都可以把病毒量再度控制到測不到的範圍。

參考資料:



2014年3月9日 星期日

2014年3月答客問

北市府廣場 紙貓熊
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3. 感染後第1天到第7天就出現的症狀,不可能是HIV引起的。超過第7天如果有症狀應該就醫檢查原因,而不是先入為主覺得自己中獎了,因為這時候的症狀大多是烏龍一場我的症狀是不是HIV引起』這類的問題版主不答

急 性感染有出現症狀的人,絕大部分(96%)會有發燒(體溫超過38度)。不管你身體症狀再怎麼多,假如沒有發燒,會是HIV引起的機率就很低。有不安全性 行為,是該在12週後做HIV篩檢,可是沒必要一直拿放大鏡看自己身體的細微變化,假如沒有發燒,苦苦的擔心在我看來就是多餘的。假如有發燒,也不表示你 就中獎,可能是流感或其他病毒細菌來亂,先看醫生、找出病因最重要。

4. 我服用的XX藥物或從事的XX行為是否會影響HIV檢驗?

答 案很簡單,只有服用HIV治療藥物、B肝治療藥物 (肝安能和惠立妥)、器官移植後的抗免疫排斥劑,有可能影響HIV檢驗。否則,不管你吃心肺肝腎腦骨腸胃各科的藥物(包括感冒藥、保肝丸、類固醇、中 藥),或是抽煙喝酒打牌熬夜,或是自覺身體虛弱免疫力差,都對HIV檢驗沒有任何影響。這裡的HIV檢驗包括抗體(ELISA, PA, 西方墨點法)、快篩、PCR。

5. 我X週後檢驗PCR陰性(或抗體陰性),我還可能有HIV嗎?

版 主依照全球公共衛生界的共識,建議要「滿12週抗體檢驗陰性」才能排除HIV感染,此處的檢驗包括ELISA、PA、血液快篩。越靠近12週篩檢陰性,還 會陽轉的機率就越渺小。站在成本效益的考量,滿12週去做抗體檢驗,一翻兩瞪眼,是最經濟的方式。如果你擔心過度、終日惶惶不知所措,提前去做HIV檢驗 (PCR、抗體)可能有助於早期發現感染(假如陽性)或暫時安心(假如陰性),但是版主建議滿12週還是要去做抗體檢驗,確保一勞永逸。空窗期相關的問題,版主不再答覆。

註: 跟HIV感染者發生性行為,每次性接觸感染HIV的風險:發生接受型無套肛交(即零號)的傳染風險估計每次是1-30%;插入型無套肛交(即壹號)與接受 型無套陰道交(即女方)的傳染風險差不多,估計每次是0.1-10%;插入型無套陰道交(即男方)的傳染風險估計每次是0.1-1%。只有上述的無套肛交 或無套陰道交是高風險性行為。口交相對於上述性接觸,被認為是風險低很多的接觸,但是沒有好的風險估計數字可以提供,而確實有報告過純因口交而感染HIV的案例,HIV病毒量高、牙周病、口腔潰瘍、口腔接觸到精液或前列腺液,是口交容易感染HIV的危險因子。口交的風險高不高』這類的問題,這段文字已經說明版主不再個別答覆