2011年6月3日 星期五

2001–2003--搶救非洲

2001年是愛滋20週年紀念。估計在那20年當中,全球先後有6千萬人感染HIV22百萬人因愛滋死亡。後面這個數字剛好等於當時全台灣的人口。攤開世界地圖,非洲已是愛滋的紅色警報區。

同時期,世界銀行的報告指出,部分非洲國家 (例如烏干達和馬拉威) 的教師,HIV帶原率高達三分之一,教師凋零的速度之快,教育系統瀕臨崩解。許多父母因愛滋雙亡,小孩成為孤兒,則成為社會結構的重大危機。估計當時全球有1300萬名兒童因父母死於愛滋而成為孤兒,壯年人口比例的銳減,讓非洲國家的國民平均壽命縮短到只剩4050歲,年長的兒童和青少年被迫承擔父母的角色以照顧弟妹,童工、青少年犯罪或性交易等問題,層出不窮。

明明已經有藥可醫的愛滋,卻讓非洲面臨家庭破碎、社會崩壞、人口減少幾乎亡國的慘境。

非洲國家沒錢買藥的困境,竟然是由印度先幫忙解決的。印度的藥廠Cipla2001年開始生產學名藥,同樣是雞尾酒療法,售價只有歐美的十分之一不到,以每天1美金的價格提供給無國界組織 (MSF) 等非政府組織用於在非洲進行愛滋治療計畫。南非因強制降低藥價,與39家藥廠對簿公堂,最後以藥廠撤回告訴結尾。巴西決定立法縮短藥品專利期,引發美國政府抗議。這一連串的舉動,代表人命關天,資源不足的國家再也無法容忍必須各顯神通,想盡辦法讓HIV藥物漂洋過海來拯救國民。同年底世界貿易組織 (WTO) 部長會議終於通過提案,讓開發中國家能規避藥品專利限制,較容易在國內授權製造HIV藥物。

便宜的藥還是要花錢買。20014月,聯合國秘書長安南 (Kofi Annan) 在非洲高峰會上開始呼籲全球以現有10倍經費投入非洲愛滋治療,也就是每年增加為70100億美金。錢從哪裡來?自然是已開發國家。在當年的G8高峰會上,安南發表了動人的演說:「在對抗愛滋的行動中,無論已開發或開發中國家,無論貧窮或富裕,不分界線威脅全人類的愛滋,才是我們共同的敵人。」

雖然安南呼籲投入百億美金,當年「全球對抗愛滋基金」正式成立時,各國總共只捐助了16億,其中吝嗇的美國只捐了2億。先進國家對於在非洲進行愛滋治療仍有許多顧慮,擔心會製造出大規模的抗藥性問題。落後國家質疑此計畫是否能長久延續,否則基金用完之時就是病人絕命之日。無論如何,在安南的斡旋下,189個國家在紐約聯合國總部共同簽署了「愛滋承諾宣言」(Declaration of Commitment on HIV and AIDS) ,宣示2010年前讓全球年青人 (1524) HIV盛行率減少25%

有了廉價藥物和援助經費,非洲總算能夠著手籌畫愛滋治療。WHO制定了開發中國家愛滋治療指引,並且將12HIV藥物列入必須藥物清單 (Essential drug list),讓各國得以據此購買到廉價的HIV藥物。醫護人員和社區工作者紛紛接受教育訓練課程,認識林林總總的愛滋藥物和相關檢驗。2002年,產鑽石的波札那 (Botswana)成為第一個由政府提供愛滋治療的非洲國家,但大部份的非洲國家,治療計畫仍只是紙上談兵,申請基金的審查程序冗長,2002年底才首度撥放100萬美金,要等到2003年夏天之後,經費大筆釋出,雞尾酒療法才逐漸進入叢林和村莊。20031月,美國布希總統另以15億美金成立了愛滋緊急紓困基金PEPFAR援助開發中國家。有了更多資源投入,WHO發出豪語,預定在2005年底讓開發中國家接受愛滋治療的人數達到3百萬人。這就是所謂的3 by 5」目標


當愛滋能夠被治療,更多人願意出來接受檢驗,這時面對的便是HIV陽性帶來的種種後果。安南重提「沉默=死亡」(Silence=Death) 的舊口號,呼籲各國致力消除愛滋帶來的歧視和烙印。20029月,南非的兒童節目「芝麻街」首度加入了HIV陽性的卡通玩偶Kami。這個名字在南非土語的意思是「接納」。當其他玩偶熱情歡迎Kami的加入時,電視機前的小朋友是否會有樣學樣,接納HIV陽性的同學和朋友?是否學會跟感染者擁抱玩耍是完全ok的?是否能讓感染者不再被羞辱或孤立?

卡通裡美好的世界,有朝一日,能否在非洲,或是地球任何角落,獲得實現呢?

2011年6月1日 星期三

1996–2000--雞尾酒療法時代來臨

19958紐約大學醫學院的何大一博士在知名的「新英格蘭醫學期刊」首次提出「Hit early, hit hard」的治療觀念,認為在HIV感染早期就使用多重藥物合併治療,有可能治癒HIV感染。由於結合多重藥物治療,和調配雞尾酒的概念近似,後來就被暱稱為「雞尾酒療法」。

雞尾酒療法的新觀念,美國醫界躍躍欲試,許多病人在HIV診斷不久,CD4還很高的時候,就被建議開始服用多種藥物。1996年到2000年之間,又有不少新藥上市,包括1996年的nevirapine (衛滋)1997年的Combivir (卡貝滋) 1998年的efavirenz (希寧)abacavir (濟而剛),及2000年的Kaletra (快利佳) ,還有若干種蛋白酶抑制劑。醫生嘗試各種排列組合,希望找出最適當的治療處方。在那個時代,患者為了治癒的希望,常常每天服用總計20多顆的多種藥物,被各式各樣的副作用弄得生不如死。所謂「前人種樹,後人乘涼」,經過那幾年的臨床使用經驗,醫界才總算對HIV的治療有了比較完整的共識:

1. 多重藥物治療是有用的能有效壓制病毒,提升免疫力,大幅降低發病和死亡率。似乎沒有那種組合的效果遠勝於其他組合,所以選擇時主要看嚴重副作用是否常見,和服用是否方便性。讀者可以看到當年上市的藥物,現在很多都還是第一線治療的主力。

2. 早期治療弊多於利提早吃藥就要提早承擔副作用,增加藥費支出,在CD4降到一定值前再開始治療即可。這個「一定值」是多少? 成為後來10年臨床研究的重點。

3. 治癒目標仍無法達成不管雞尾酒療法使用多久,只要停藥,HIV就會死灰復燃。患者必須終身服用雞尾酒療法,這成為身體心理和經濟上長期的負擔。

4. 服藥不規則容易出現抗藥性抗藥性可能株連九族,導致同一類別所有藥物都不能使用。在20世紀末HIV治療藥物只有三大類,患者一旦出現抗藥性,就面臨無藥可醫的困境。

5. 特殊的副作用例如脂肪移位和脂肪萎縮,為愛滋患者帶來外觀上的困擾,甚至被明眼人辨識出正在服用雞尾酒療法。這種「必要之惡」成為愛滋患者跟死神作戰被迫付出的代價。

在那個年代裡,因為雞尾酒療法的使用,美國愛滋死亡人數逐年銳減。治療HIV的醫生發現自己不只是把患者推進太平間的中繼站,許多愛滋發病者能夠順利出院在門診追蹤。局勢開始扭轉。推陳出新的藥物,不斷增加的病患,讓HIV的醫療照顧逐漸形成獨門專業。必須終身服藥的患者,成為醫院鐵忠的長期客源,許多醫院開始重視HIV專科,在這塊醫療新天地角逐一席之地。

但是美國以外呢? 不平等開始顯現。HIV把地球分成兩個世界:有能力提供雞尾酒療法的國家,和無力提供雞尾酒療法的國家。假如居住在前者,HIV感染者可以接受治療繼續存活,假如居住在後者,HIV感染者只能等死。雖然科學家已經發現孕婦短期使用AZT和衛滋就能降低垂直感染,大多數非洲和亞洲的國家卻連AZT和衛滋都買不起。

南非算是非洲富有的國家,1990年代解族種族隔離政策並舉辦總統大選,社會仍處於動盪不安,HIV已經無聲無息在奪走年青人和小孩的性命。當時南非的成人HIV帶原率是30%,來自歐美的HIV藥物卻仍屬於少數有錢人的專利,形成社會上嚴重的差別待遇,有錢好活命,沒錢下地獄。1999年起,南非陸續傳出女童遭強暴,原因是村里傳言愛滋可透過與處女發生性行為治癒,導致HIV感染者鋌而走險,強暴案不斷。雖然南非政府強制立法讓本地製藥業可生產外國專利期尚未屆滿的HIV藥物,藥物供應仍然是杯水車薪。

無力挽救國民的南非總統Mbeki,不知道是哪根筋不對,還是大智若愚,竟然在2000年,利用首度在南非召開的國際愛滋大會,以地主國身份在大會公開宣稱:「HIV不是導致愛滋的原因」,認為愛滋是因為貧窮、營養不良、水污染等原因造成的。這立刻讓全球譁然,不過也突顯出南非的悲哀,要用這種手段來愚弄國民,掩飾政府在愛滋治療對策上的無能。Mbeki在同年10月宣布收回那些言語。從另一個角度來看,Mbeki讓國際社會警覺到非洲的愛滋問題要靠非洲各國政府自行解決,無疑是緣木求魚,促成了歐美國家和世界衛生組織齊心介入,讓雞尾酒療法後來終於得以廉價進入非洲挽救無數生命。回頭來看,也許要感謝Mbeki那一席無厘頭的致詞!

世紀之交的千禧年,中國、俄國的愛滋疫情浮上檯面,集中在靜脈藥癮者,中國還有許多因輸血感染HIV的案例。延燒全球的HIV病毒,終於將在21世紀初,成為世界各國團結對抗的作戰目標。