2013年6月26日 星期三

台灣新增列的HIV第一線用藥--Edurant(恩臨)

疾管局已經公告新的HIV處方規範,將在今年7月1日生效,詳細列表大家可以參考權促會的網站。其中有增列一個新藥為第一線用藥,商品名叫做Edurant,英文藥名Rilpivirine,縮寫為RPV,中文名稱是「恩臨」。

在美國上市剛滿兩週年

「恩臨」是屬於非核苷酸反轉錄酶抑制劑,跟衛滋、希寧,為同一類的藥物,保留了方便性,服用方法是一天一顆。2011年5月才通過美國食品藥物管理局核可上市,在國際上算是非常年輕的藥物,使用經驗有限。

台灣食品藥物管理局是在2012年9月核證,核准的適應症跟美國一樣,是「治療先前未曾使用過抗病毒藥物治療之愛滋病毒感染、且病毒量未超過10萬copies/mL的成人患者」。理由是國外的臨床研究顯示,恩臨用於病毒量超過10萬的患者,治療失敗率較高,因此僅建議使用於病毒量低於10萬的患者。

「恩臨」的優點 -- 顆粒小、副作用少、過敏機會低

1. 顆粒小,可說是目前顆粒最小的抗愛滋藥物。

2. 可使用於孕婦(等級B)

3. 副作用較衛滋和希寧都少,發生副作用機率也比較低

4. 發生過敏機率遠較衛滋和希寧低

就最後這兩點來說,「恩臨」算是克服了非核苷酸反轉錄酶抑制劑一直以來的缺陷(副作用和過敏),因此又被叫做第二代的非核苷酸反轉錄酶抑制劑。

「恩臨」的缺點 -- 服藥前病毒量不能超過10萬、要與食物併用

恩臨有不少需要特別注意的事項:

1. 最主要,恩臨限用於服藥前病毒量低於10萬 copies/mL的患者。理由前面解釋過,病毒量超過10萬,用恩臨的治療失敗率較高。

2. 恩臨一天服用一顆,要與食物併用,以增加藥物吸收。

3. 恩臨不能與制酸劑(俗稱的胃藥)或氫離子幫浦劑(治療胃潰瘍專用)併用,以免降低恩臨的藥物濃度。

4. 恩臨的副作用主要是頭痛、失眠、紅疹。紅疹的機率遠低於衛滋和希寧。

5. 恩臨與衛滋、希寧有交叉抗藥性。也就是說,只要HIV對衛滋或希寧任一個藥產生抗藥性,即使從未用過恩臨,恩臨還是會自動報銷(也有抗藥性)。

去年美國食品藥物管理局根據恩臨的上市後監測,新增了三個副作用警示:免疫重建症後群、憂鬱症、肝毒性。。這些副作用被報告曾發生在服用恩臨的患者身上,雖然不常發生,由於是新藥,大家還是會特別謹慎。

我已經服藥,適合換「恩臨」嗎 -- 抱歉,還沒有答案

由於恩臨的使用經驗有限,還有很多問題是沒有標準答案的。

比如說,如果患者對希寧過敏或有副作用,可以直接轉換為恩臨嗎?

有不支持換藥的證據。在健康志願受試者的研究顯示,這樣從希寧直接換成恩臨,會導致恩臨的藥物濃度下降達25%、影響持續四週,因此引發可能影響治療效果的顧慮。但也有支持換藥的證據。有小型研究顯示,在病毒量控制良好的HIV感染者,由希寧直接轉換為恩臨,都可以持續控制病毒量,沒有造成治療失敗。

那究竟適不適合由希寧換恩臨呢? 當有支持、不支持的證據時,醫生們大概就會有不同的意見,換或不換,就都有道理可講。這就是我說的「沒有標準答案」,有待更多的研究結果。

你還可能問我:如果希寧有副作用,但病毒量還沒控制好,適合換恩臨嗎? 如果我在用的是衛滋、快利佳、瑞塔滋、普利他、宜昇瑞...,適合換成恩臨嗎

很抱歉,這些都有待更多研究,現在一樣「沒有標準答案」可以告訴各位。

我還沒服藥,能用「恩臨」嗎 -- 可以,如果醫院有藥、病毒量低於10萬

恩臨如果搭配卡貝滋或倍歐滅,現在是被疾管局列為第一類處方,醫生可以直接開立,不必申請和審查。不過大部分愛滋指定醫院(包括台大醫院)都還沒有進這個藥,想使用恩臨的患者,請再耐心等一陣子。另外,再度強調,恩臨限用於病毒量低於10萬 copies/mL的患者,以免治療失敗。

2013年6月23日 星期日

HIV感染者接種肺炎疫苗新建議--先打13價再打23價

美國在2013年5月7日公布新的HIV相關併發症治療與預防建議。其中最大的變革,是針對肺炎鏈球菌疫苗的接種建議。在說明新建議之前,我先解釋一些詞彙:

詞彙說明

肺炎鏈球菌--這是引起兒童和成人肺炎的最主要病菌,透過飛沫傳播,可以在呼吸道黏膜落腳、繁殖,然後致病。除了肺炎之外,肺炎鏈球菌可以導致鼻竇炎、中耳炎,甚至造成嚴重的侵入性疾病,例如菌血症、腦膜炎。高危險群包括:5歲以下幼兒、50歲以上成年人、慢性心肺肝腎疾病者、免疫不全患者、人口密集機構住民等等。HIV感染者即使已經服用雞尾酒療法,罹患肺炎鏈球菌侵入性疾病的機率仍比一般人高,有研究顯示是一般人的20到40倍。因此許多醫師會建議自費接種肺炎鏈球菌疫苗來預防。

多醣體疫苗 vs. 結合型疫苗--傳統的肺炎鏈球菌疫苗是多醣體疫苗,在幼兒和免疫不全患者(包括HIV感染者),多醣體疫苗效力較差,打了可能沒效。後來研發出的結合型疫苗,因為包含蛋白質作為免疫抗原,能夠有效的在幼兒和免疫不全患者,提高疫苗效力。

23價疫苗 vs. 13價疫苗--肺炎鏈球菌有很多血清型別,疫苗能保護不受感染的每一種型別就叫『1價』。23價多醣體疫苗能保護23種血清型別 (1、2、3、4、5、6B、7F、8、9N、9V、10A、11A、12F、14、15B、17F、18C、19F、19A、20、22F、23F、33F)。而13價結合型疫苗則可以保護13種血清型別 (1、3、4、5、6A、6B、7F、9V、14、18C、19A、19F、和23F)。由於每年肺炎鏈球菌可能流行的型別會不同,理論上疫苗能保護價數越多,接種的效益越高,但還要考慮多醣體疫苗與結合型疫苗的效力差別。

HIV感染者打哪種疫苗較好?

過去針對HIV感染者接種肺炎鏈球菌疫苗的建議,是肌肉注射一劑23價多醣體疫苗 (23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine,簡稱PPV23),注射一次約有五年的效力。不過多醣體疫苗的保護效力不是非常理想,在CD4小於200的感染者尤其差,因此醫師一般都等到CD4超過200再讓感染者接種。

最新的結合型疫苗 (pneumococcal conjugate vaccine,簡稱PCV) ,疫苗效力較好,在歐美先進國家已經普遍使用於幼兒,台灣自費市場已經使用多年,疾管局也在今年列為2歲以上幼兒全面接種的公費疫苗之一。

這樣的結合型疫苗是否適合使用於HIV感染者呢? 在非洲HIV感染者的大型研究顯示,新的接合型疫苗可以提高保護力到74%,而且在CD4小於200的感染者也有效,並確認了在HIV感染者使用的安全性。

美國公布新接種建議

根據最新研究成果,美國在今年5月針對HIV感染者,公布了最新的肺炎鏈球菌疫苗接種建議:

1. 如果你從未接種過肺炎鏈球菌疫苗,不論CD4是多少,都建議你先接種一劑13價結合型肺炎鏈球菌疫苗 (簡稱PCV13)。然後:

(1) 如果你是CD4高於200的感染者,建議在接種13價結合型肺炎鏈球菌疫苗的第8週或第8週以後,再接種一劑23價多醣體肺炎鏈球菌疫苗。

(2) 如果你是CD4低於200的感染者,建議在接種接種13價結合型肺炎鏈球菌疫苗之後,等服用雞尾酒療法讓CD4升高到200以上之後,再接種一劑23價多醣體肺炎鏈球菌疫苗。你也可以選擇在CD4未滿200前就先接種23價多醣體疫苗,只是很可能會沒效,特別是未服用雞尾酒療法、病毒量超過10萬copies/mL的人。

2. 如果你以前已經接種過23價多醣體肺炎鏈球菌疫苗,建議你要再接種一劑13價結合型肺炎鏈球菌疫苗,兩者注射間隔要至少一年。

3. 後續的追蹤接種:接種23價多醣體肺炎鏈球菌疫苗之後,滿5年以上建議再追蹤一劑23價多醣體疫苗,之後就等滿65歲之後再接種一劑23價多醣體疫苗 (與前一劑仍要間隔至少5年)。每人一生當中接種最多3劑23價多醣體疫苗就夠了。

我該不該自費接種呢?

從醫師的觀點來看,HIV感染者接種疫苗、做好預防保健,當然是值得鼓勵的投資,只是目前自費價格不便宜,以台大醫院來說,13價結合型肺炎鏈球菌疫苗一劑是3125元,23價多醣體肺炎鏈球菌疫苗一劑是969元,恐怕很多人會覺得太貴。是否要掏錢做這樣的投資,上班族、打工族、學生,可能都會有不同的考慮,我都尊重患者的個人決定。

如果想接種但口袋空空,在CD4高於200的感染者,還是可以按照舊的建議,只接種千元有找的23價多醣體肺炎鏈球菌疫苗。真的手頭拮据、或是極度討厭打針,我也不會勉強去打疫苗啦,做好個人防護也是可以預防肺炎的。

其實,肺炎鏈球菌常伴隨流感病毒之後感染,因此每年秋季花300元自費接種流感疫苗,是省錢保健的好方法,可以一併預防流感和肺炎的侵襲。而除了疫苗之外,勤洗手、出入公共場所戴口罩,也是防範呼吸道病菌的好方法。

參考資料:


(本文章無法取代醫師當面諮詢,請讀者與醫師詳細討論後,再做決定)

2013年6月2日 星期日

2013年6月答客問

各位讀者,心之谷從今天起恢復「答客問」與留言功能。

今天是英年早逝的台大感染科曾御慈醫師的紀念日。曾醫師在台大任職期間,照顧內科感染症病患與HIV感染者,細心體貼、有問必答,被患者譽為感染科天使。可惜上週二被酒駕肇事者撞成重傷,於今天宣判腦死,家屬決定捐贈曾醫師全身器官遺愛人間,讓她最後仍可以造福病患。請讀者跟我一起祝福曾醫師在天堂安息、所有器官受贈者都能平安完成手術。

6月份的問題請在此標題下留言,所有留言都必須經版主審核才會發佈。

請讀者留言前請先詳讀以下說明,如果留言屬於下列1~5的範圍,版主不會回答、也不會將你的留言刊登出來

1. 環境不會傳播HIV、手不會傳播HIV、飲食不會傳染HIV,這些都不是傳染途徑。

不管你的手摸到了什麼血液體液或髒東西,或是別人幫你手淫、指交,你幫別人手淫、指交,路上被水濺到、在醫院摸到門把、路上覺得有被針刺到,你再怎樣毛毛的覺得上面帶有HIV,都不可能真的傳染到HIV,也從未有這樣的感染案例發生,完全沒有風險。這類『環境』、『手』、『手指』之類的問題,版主不會答覆。

2. 留言如果沒有描述跟自身相關的接觸人時地、接觸風險狀況(例如性行為保護措施),和你所擔心的問題,版主有權拒絕答覆。

心之谷是要解決讀者切身問題的,不是百科全書網站,請把自己的故事說清楚。假設性的問題、或是沒把故事講清楚的話,版主都不會答覆。

3. 感染後第1天到第7天就出現的症狀,不可能是HIV引起的。

急性感染有出現症狀的人,絕大部分(96%)會有發燒(體溫超過38度)。不管你身體症狀再怎麼多,假如沒有發燒,會是HIV引起的機率就很低。有不安全性行為,是該在12週後做HIV篩檢,可是沒必要一直拿放大鏡看自己身體的細微變化,假如沒有發燒,苦苦的擔心在我看來就是多餘的。假如有發燒,也不表示你就中獎,可能是流感或其他病毒細菌來亂,先看醫生、找出病因最重要。

4. 我服用的XX藥物或從事的XX行為是否會影響HIV檢驗?

答案很簡單,只有服用HIV治療藥物、B肝治療藥物 (肝安能和惠立妥)、器官移植後的抗免疫排斥劑,有可能影響HIV檢驗。否則,不管你吃心肺肝腎腦骨腸胃各科的藥物(包括感冒藥、保肝丸、類固醇、中藥),或是抽煙喝酒打牌熬夜,或是自覺身體虛弱免疫力差,都對HIV檢驗沒有任何影響。這裡的HIV檢驗包括抗體(ELISA, PA, 西方墨點法)、快篩、PCR。

5. 我X週後檢驗PCR陰性(或抗體陰性),我還可能有HIV嗎?

版主依照全球公共衛生界的共識,建議要「滿12週抗體檢驗陰性」才能排除HIV感染,此處的檢驗包括ELISA、PA、血液快篩。越靠近12週篩檢陰性,還會陽轉的機率就越渺小。站在成本效益的考量,滿12週去做抗體檢驗,一翻兩瞪眼,是最經濟的方式。如果你擔心過度、終日惶惶不知所措,提前去做HIV檢驗(PCR、抗體)可能有助於早期發現感染(假如陽性)或暫時安心(假如陰性),但是版主建議滿12週還是要去做抗體檢驗,確保一勞永逸。空窗期相關的問題,版主不再答覆。

註:跟HIV感染者發生性行為,每次性接觸感染HIV的風險:發生接受型無套肛交(即零號)的傳染風險估計每次是1-30%;插入型無套肛交(即壹號)與接受型無套陰道交(即女方)的傳染風險差不多,估計每次是0.1-10%;插入型無套陰道交(即男方)的傳染風險估計每次是0.1-1%。只有上述的無套肛交或無套陰道交是高風險性行為。口交相對於上述性接觸,被認為是風險低很多的接觸,但是沒有好的風險估計數字可以提供,而確實有報告過純因口交而感染HIV的案例,HIV病毒量高、牙周病、口腔潰瘍、口腔接觸到精液或前列腺液,是口交容易感染HIV的危險因子。