2009年3月31日 星期二

(轉載) K他命的臨床問題

這篇文章來自我上一篇說的那位精神科專家--松德院區束連文主任,其中舉了一位個案當例子,提供給大家參考看看。

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文/北市立聯合醫院電子報◇

近年來K他命濫用情形愈來愈普遍,許多人認為K他命不會上癮,但醫師警告說,臨床醫學界發現,K他命具有成癮性,個案會有無法控制使用的衝動,並且會出現許多戒斷症狀,包括焦慮、失眠、煩躁、不安與渴求感為主。


台北市立聯合醫院松德院區成癮防治科主任束連文表示,部分個案在使用後,亦會併發頻尿與其他身體不適,許多個案因而求助醫療。

有位26歲的陳先生,數年前在學校時參與了某次同學們所替他舉辦的慶生Party,在熱烈氣氛與高漲好奇心簇擁下,抽了數口當下流行的K菸。在一陣暈眩中,宛如進入夢境中乖離脫序世界,片刻間,他感受到特殊視覺經驗,思考和動作明顯減慢,奇特事在於,他發現自己居然可以暫時靈魂出竅。

數年之後,陳先生進入職場為生計賣命工作,大環境不景氣讓他屢次遭到老闆指責,情緒低落下,他為麻痺自己而和同事到PUB作樂一番,而他再度接觸到K他命,雖然工作收入不高,陳先生仍花費自己微薄收入,換取可以固定接觸K他命機會,他愛上了它。


束連文表示,隨著使用頻率增加,使用量也逐漸上升,陳先生也試著使用鼻吸方式使用K他命,漸漸地,家人發現他常常失神、反應遲鈍、記憶力變得很差,脾氣也變得十分暴躁,常常與家人衝突,一個人時卻又常偷偷講電話,行蹤捉摸不定。

不知不覺中,陳先生感到自己已經將K他命作為生活重心,整個心思盤據不再是工作進度,而是K他命取貨細節,包括如何避他人眼目與疑心,同時對K他命有強烈渴求感,也逐漸出現失眠與焦慮問題,並且他發現自己開始嚴重頻尿,曾多次就診泌尿科卻都沒有異常發現,陳先生感到事態嚴重,經過與家人坦承與溝通後,在家人建議下到醫院尋求治療。束連文呼籲大眾正視K他命此一新興成癮物質及相關問題。


K他命小常識:

「K他命」(Ketamine)為一種麻醉藥品,吸食後會產生類似迷幻藥的效果及視覺作用,藥效約可維持一小時,但影響吸食者感覺、協調及判斷能力則可長達16至24小時。

濫用K會產生幻覺並有心悸、嘔吐、複視、影像扭曲、說話遲緩、暫時性失憶、身體失去平衡等症狀。急性中毒或大劑量、快速靜脈注射,還會造成呼吸抑制的危險,民眾切勿輕易嘗試。

(新聞) 謝國樑:K他命應改列第2級毒品以遏止氾濫


剛好看到這則新聞...

最近有患者跟我詢問,怎麼樣可以戒掉K他命? 因為他驚覺自己的思考、生活、工作完全受到K他命影響,身體也出狀況,走路的平衡感失常,而且手會開始發抖...,簡單說,已經成癮了。

於是我請教這方面的精神科專家,他表示K他命的濫用現象近來在台灣很嚴重,一部分是使用者沒有刑責,不足以嚇阻使用。另一方面市場來源很多,相當容易取得。

使用K他命的人常認為K他命不會上癮。事實上初期接觸K他命的人確實不會產生明顯問題,但是長期使用K他命的人,影響心理及用藥行為極大,對於藥物的渴求很強烈, 即使在身體己經出現併發症狀仍不易中止使用行為。所以在戒癮的時候,也必須經歷一段很辛苦的過程。

病友當中用過K他命的人不在少數,請大家要提醒自己、朋友注意,K他命還是不碰為妙。

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(中央社記者李明宗台北30日電)

法務部明天將召開毒品審議委員會,中國國民黨籍立法委員謝國樑今天呼籲,將K他命(Ketamine) 改列為第2級毒品,遏止K他命的嚴重氾濫。

謝國樑傍晚發布新聞稿表示,根據內政部警政署統計資料,2007年破獲第3級毒品件數507件,去年升到1012件,人數增加188人,法務部查獲量統計則由2007年的598.7公斤增加到去年的799.5公斤,顯示經1年時間,K他命濫用更嚴重。

他說,這1年來,法務部未能提出有效的防治方式,又不願將K他命改列為第2級毒品,濫用情形沒改善。應先將K他命改列為第2級毒品,才能立即解決K他命氾濫的燃眉之急,否則K他命濫用只會更嚴重。

根據毒品危害防制條例規定,目前只對施用第1、第2級毒品者訂有刑責,施用第3級毒品者則無。

目前K他命被列為第3級毒品,毒品危害防制條例規定,毒品的分級及品項,由法務部會同行政院衛生署組成審議委員會,每3個月定期檢討,報由行政院公告調整、增減。980330

2009年3月30日 星期一

(新聞) 求職難 愛滋感染者最怕員工體檢驗愛滋

(中央社記者陳清芳台北29日電)

失業裁員風暴中,愛滋感染者權益促進會從去年至今的諮詢案件中發現,「工作權益問題」高居感染者權益問題的榜首,感染者最擔心員工體檢是否檢驗愛滋。

感染者權促會從以往眾多案例中發現,部分機關行號的主管或雇主等,會以維護大眾健康利益作為感染者不適任的理由,或利用感染者畏懼曝光的顧慮,要求主動離職,因此員工體檢是否檢驗愛滋,以及可能隨檢查而來的蜚短流長,都使感染者倍感壓力。

感染者權促會指出,目前除了民航特考的「飛航管制類科」仍將愛滋列為體檢不合格項目外,其餘考試的體檢皆未將愛滋病列入;已進入常備軍、士官的職業軍人,服役期間發現感染愛滋,可繼續保有工作,所屬機關不能強制除役。至於飯店餐飲業以及八大行業從業人員,愛滋其實並不屬於應檢驗的體檢項目。


最近公職報考大熱門,感染者最常諮詢的問題就是擔心體檢曝光,導致公務員考試失利,權促會建議感染者在求職前或面試通過後,主動了解員工體檢規定,事先詢問人事單位或承包醫院。

現行「人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例」第 4條明文保障感染者的就業權利,衛生署對於感染者所從事的工作,除要求「醫事人員不能執行侵入性醫療行為」以外,也無其他規定,權促會建議感染者被要求離職時,可主動向行政院勞委會申訴,或尋求專業社工協助處理。980329

2009年3月26日 星期四

(新聞) 3名泰勞生吃福壽螺 感染廣東住血線蟲


繼生吃甲魚感染旋毛蟲,現在又有生吃福壽螺感染廣東住血線蟲,大家還是把食物煮熟吃吧,比較安全。

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(中央社記者陳清芳台北25日電)

日前有5名泰籍外勞生吃福壽螺,其中4人出現感染廣東住血線蟲的腦膜炎症狀,包括頭痛、嘔吐,防疫單位展開調查,目前3人病情穩定、1人出境、1人未有症狀。

衛生署疾病管制局副局長周志浩說,三月初先有3個泰勞先後發病,經疫調發現他們和同伴共5人至南部魚塭抓福壽螺沾醬生吃,由於廣東住血線蟲經常存在於蝸牛及福壽螺體內,進入人體後常侵入腦部、脊髓或神經根,引發腦膜炎,產生急性劇烈的頭痛、發燒、噁心、嘔吐、頸部疼痛、僵硬,亦可侵犯眼球,造成視力受損。

周志浩說,早年曾流傳吃非洲大蝸牛能治病的說法,結果感染廣東住血線蟲病例層出不窮,上次出現廣東住血線蟲感染個案發生在2005年,花蓮慈濟醫院通報有48歲男子吃生蝸牛後染病。

另外,1998年有8名泰勞生吃蝸牛沾辣椒與檸檬汁,引起腦膜炎,1999年高雄榮民總醫院通報9名泰勞感染,這次又傳出泰勞感染,疾管局將透過駐外單位聯繫泰國當局,加強衛教宣導。980325

2009年3月22日 星期日

HIV的接觸後預防


B君在前天晚上網路援交,與D君發生不安全性行為,隔天D君告知B君:D君自己是HIV陽性。B君很擔心自己會感染HIV,所以今天早上來就診尋求幫助...


這是最近看診遇到的一個真實案例。處理的重點在於:


1. 這是高風險的接觸:不安全性行為、對方已知HIV陽性。

2. 就診時機:仍在黃金72小時內,可以趕快開始投藥預防感染。

3. 服藥需自費:最便宜的處方:卡貝滋+希寧,服用28天,要花費大約2萬元出頭。


想知道更多嗎? 請往下看...


根據美國衛生部2005年的指引建議:

患者在接觸已知為HIV陽性者的血液、生殖器分泌物或其他具感染力的體液,且為高風險接觸時,若在72小時以內就診,建議給予28天的完整雞尾酒療法,而且越早開始越好。


這些建議,主要是根據巴西、南非發表的觀察性研究結果,認為高風險接觸後,72小時內預防性投藥有預防效果。另外,根據醫護人員針扎的研究顯示,高風險接觸後72小時內投予AZT,可以有80%的預防效果,也就是降低80%的感染HIV機率。


問題:

1. 如果不知道對方是HIV陽性還是陰性的話,怎麼辦?

答:由於美國HIV的盛行率低,美國衛生部不建議在這樣的情況下都要投藥,不過允許醫生針對個別案例,充分評估進行預防投藥的必要性。一般在盛行率>10%的國家或族群,比較會建議在對象HIV狀況不明的情況下,仍投藥預防。


2. 如果不是高風險接觸的話呢?

答:如果不是高風險接觸,例如是自己完整的皮膚沾到對方的血,即使對方HIV陽性,也不必投藥預防。


3. 如果是超過72小時才就醫呢?

答:美國衛生部的指引認為,醫師仍可以就個案的實際狀況,針對投藥可能降低被傳染率,與投藥可能帶來的副作用,評估優缺點。如果評估認為投藥的好處大於壞處,仍然可以投藥預防。


4. 要服用什麼藥物?

答:根據美國衛生部的建議,並考慮台灣現有的藥物,首選組合是下面兩種之一:(卡貝滋+希寧) 或是 (卡貝滋+快利佳)。其他雞尾酒療法的組合其實也可以使用。


5. 怎麼確定服藥後有預防成功?

答:美國衛生部建議,高風險接觸後的4-6週、3個月、6個月各需抽血檢驗HIV抗體,如果6個月檢驗仍為陰性,就可完全排除HIV感染。


另外,指引提到,除了HIV以外,應該也要評估其他性病有無可能傳染,並且進行安全性行為、安全針具使用等等的諮商,以降低對方未來再度發生傳染的風險。


想閱讀這份指引的全文嗎? 網路連結在此(只有英文版~)

(新聞) 世界結核日


今天是世界結核日。過去結核病的疫情,在許多國家原本都是逐漸被控制住的,可是在HIV出現之後,由於HIV感染者罹患結核病的機率,是一般人的100倍,所以隨著HIV疫情的擴散,各地的結核疫情又都開始死灰復燃。

去年我有一位患者在診斷HIV後不久,就罹患了肺結核,而且在吃結核藥以後,引起了嚴重的肝臟副作用。大家在關心HIV的同時,要對結核病也有一些基本認識才行,可以參考下面的報導。另外,所謂『咳三週、快驗痰』,也是好記而可以早期發現肺結核的方法。


響應世界結核病日 全民騎單車齊力抗結核
(中央社記者黃慧敏台北22日電)

響應2009年324世界結核病日,行政院衛生署長葉金川今天和疾病管制局長郭旭崧、結核病防治健康大使桂綸鎂及上千名民眾一起騎單車,共同宣誓抗結核。

葉金川表示,目前台灣有1萬5000名結核病患,但結核病並不可怕,只要依照「送藥到手、服藥入口、吃了再走」的精神,服藥2週就沒有傳染性,6週就可痊癒。他說,9成結核病患可以治癒,就算未立即治癒,在民眾大力協助下,也可早日重獲健康。

桂綸鎂提醒民眾,如果咳嗽超過2週就要注意是否染上結核的可能;不過,她說,如果染上結核也不要擔心,除了遵照醫囑服藥外,還要多做戶外運動,增強抵抗力。桂綸鎂同時提出「七分篩檢法」供民眾評估。

「七分篩檢法」包括咳嗽2週(2分)、有痰(2分)、胸痛(1分)、沒有食慾(1分)、體重減輕(1分),如果出現以上症狀,分數達5分以上,建議立即就醫,早期發現、早期治療。

疾管局指出,目前結核病死亡率是10萬分之3.4,每年死亡者約700人。郭旭崧表示,衛生署從2007年展開結核病防治計畫,目標是2017年結核病發生率減半。葉金川也說,3年來台灣結核病發生率已降了15%、死亡率減少了19%,證實防治有效果,希望未來結核病死亡率持續下降。

除了上千名民眾今天騎鐵馬共同宣誓抗結核外,單車國手馮俊凱、黃合旬等8人也兵分兩路環台,沿途號召民眾共同響應抗結核活動,兩組車隊預定24日在恆春會合。980322

2009年3月21日 星期六

(新聞) 立委:愛滋要人權 12縣市無匿名篩檢醫院



(中央社記者葉素萍台北20日電)

民主進步黨籍立法委員涂醒哲今天召開記者會指出,愛滋匿名篩檢是趨勢,至今仍有12縣市沒有可以進行愛滋匿名篩檢的醫療院所,行政院衛生署應保障受檢民眾的人權及隱私。

涂醒哲指出,愛滋匿名篩檢是趨勢,但行政單位與醫院並沒有把匿名篩檢當作推動愛滋的政策主軸,不但讓受檢者面臨個人資料可能暴露的危險,也嚴重傷害病患的個人隱私與愛滋病防治工作進行。

涂醒哲說,台灣截至2月底愛滋病檢出人數已達1萬7000人,但實際感染率是通報率的2倍以上,因為很多被感染者沒有被篩檢出來,如何提高篩檢率是很重要的議題。

涂醒哲表示,至今仍有12縣市沒有可以進行愛滋匿名篩檢的醫療院所,他近日將發文建請衛生署注意這項問題,並提出配套措施,保障受檢民眾的權益。980320

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附圖是我畫的。目前沒有匿名篩檢醫療院所的12縣市:台北縣、基隆市、新竹縣、苗栗縣、嘉義縣、嘉義市、台南縣、屏東縣、台東縣、澎湖縣、金門縣、連江縣。

2009年3月17日 星期二

(新聞) 不能當兵 身高體重佔最多 憂鬱愛滋增加中


中廣新聞網 李書璇報導:


台北縣的役男人數高達全國的五分之一,北縣民政局公佈去年的役男徵兵體檢結果,指被判定是免役體位,不用當兵的役男佔比是9.5%,其中佔最高比例的是因為身高體重的因素,再來則是因為被判定有精神系統的病症;另外愛滋病役男的人數這三年來有逐年增加的趨勢,民政局也希望衛生和教育主管機關能重視這項數據。

役男人數為全國最多的臺北縣公布97年度役男徵兵體檢結果,民政局表示,總計檢查兩萬七千六百多人,判定免役體位的役男有2,620人,其中佔最高比例的是因為身高體重因素不用當兵的,有1,002人、再來是精神系統病症,有471人,另外還有愛滋病症者30人。民政局說,精神病症佔第2位,顯示高學歷罹患憂鬱症和精神官能症等的不少。另外愛滋病役男由95年18人逐漸增加到97年的30人,而98年統計到3月份就已經有13人,值得教育、衛生主管機關重視。


民政局表示,為了防止「醫學院」學生,利用專業知識達成免役體位,依內政部役政署指示,醫學院役男不能在就學或實習過的醫院體檢,所以醫學院學生不用當兵比例,已經從5年前約6成,到目前只剩下大約3成,其中又以身高、體重及視力因素判定免役體位最多。
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這裡面有幾張診斷書可能是我開出去的,通常趁著寒暑假辦的人比較多。


想想看,因為愛滋不用當兵,煩惱可能更多吧。常被問到:該用什麼理由跟父母親說呢? 實在不是很容易瞞的過去,許多人不得已就老實說了,其實天下父母心,現在二十一世紀也不是過去『孽子』的時代,講出來父母也許一時錯愕、接著暫時不願接受,終究還是會回心轉意的。


至於醫學院逃避兵役,是老問題了,最近幾天已經好很多,看到大部分的學弟都乖乖的去服役。先給社會磨練一下,再回頭當醫生,其實會當得更得心應手呢。

2009年3月16日 星期一

CD4的常識Q&A


1. CD4細胞是什麼?

我們身體有白血球,白血球可分成五大類,其中一類叫做淋巴球,淋巴球可細分成T細胞和B細胞,「CD4細胞」是指帶有CD4受器的T細胞。CD4細胞在身體中是很重要的警察,協助對抗外來病原、清除被病原感染的人體細胞。由於HIV專門攻擊帶有CD4受器的細胞,造成免疫力變差,所以我們就測量CD4細胞數,作為免疫力的指標。


2. CD4細胞數是怎麼計算出來的

抽血時,我們會檢測「白血球數」、「淋巴球佔白血球的比例」和「CD4細胞佔淋巴球的比例」,把這三個數字通通乘起來,就是CD4細胞數。舉例來說,如果「白血球數」是4500,「淋巴球佔白血球的比例」是30%,「CD4細胞佔淋巴球的比例」是20%,那就可以算出CD4細胞數 = 4500 x 30% x 20% = 270。所以有時你看到醫生拿著計算機在算數學,應該就是在算CD4細胞數。


3. CD4細胞數的正常值是多少?

這個問題有點像身高多少算正常?沒有嚴格的標準答案。大部分的實驗室都以800~1050 (單位:細胞數/μL)為CD4細胞數的正常標準,但是考慮CD4像身高一樣,分佈的變異很大,如果加上兩個標準誤差的範圍,則是500~1400,這樣才不會把太多人打入『不正常』的範圍。所以你可能會聽到有的醫生說500以上就算正常,有的醫生卻說800以上才算正常。我個人認為CD4數量夠用就好,所以喜歡用500當正常標準。


4. HIV感染者的CD4通常怎樣變化?

如果不是急性感染期,也沒有接受治療,可以參考病毒量高低,來預估感染者的CD4每年平均下降幅度:


病毒量(單位:copies/mL) 預估CD4每年平均下降幅度
100~999 ----------------------8~12%
1,000~9,999 -----------------12~16%
10,000~99,999 --------------16~20%
>100,000 --------------------20~24%

當然,這只是平均值,有人會掉的比較快,有人會掉的比較慢。以下會介紹影響CD4數值的其他因素。

5. CD4細胞數會受到其他因素干擾嗎?

除了HIV之外,以下這些因素會影響CD4細胞數:
(1) 早上或晚上:CD4在一天當中,是有週期性變化的。通常CD4在中午12:30最低,在晚上8:30最高。
(2) 急性感染(例如感冒、腹瀉)或是開刀,都會讓CD4暫時下降。
(3) 突然服用類固醇會讓CD4急速下降(例如900暴跌到300),長期服用類固醇則影響比較輕微一點。

6. 服藥以後,CD4會怎麼變化?

一般在開始服用雞尾酒療法後,CD4細胞數在4-8週會上升50以上(單位:細胞數/μL),此後每年上升50-100左右。假如停藥,CD4通常會迅速下降,3~4個月內下降幅度可達100-150。

不過,這些數字純供參考,每個人狀況差異滿大的,有的人病毒量下降、CD4卻沒上升,或是病毒量上升,CD4卻沒下降,都是滿常見的,還是跟醫生討論自己的情形比較重要。

2009年3月11日 星期三

病毒量的常識 Part II: 給已服藥的感染者


阿昆是HIV感染者,抽血發現CD4 =281,病毒量 = 83500,開始服用雞尾酒療法,醫生開立的是克為滋+瑞塔滋。4週後抽血追蹤,病毒量下降到954,醫生說這表示治療效果很不錯。

1. 服藥後,病毒量怎麼變化才算理想?

在開始服藥後的1-4週,HIV病毒量會急遽的下降。理想的病毒量變化,服藥第1週預期會下降5-10倍左右;到了第4週,預計會下降30-100倍左右,使病毒量降到5000以下(單位:copies/mL);到了第8-16週,病毒量預計會降到500以下;到了第24-48週,病毒量預計會降到50以下。

以阿昆來說,病毒量在服藥4週後,下降了88倍 (計算:83500÷954 = 88),是符合理想標準的病毒量變化。事實上,我們繼續追蹤,阿昆在服藥後的第16週以後,病毒量即已測不到(表示小於50),服藥的效果非常理想。

2. 服藥後,醫生會怎麼監控我的病毒量?
在台大醫院,患者開始服藥後的1個月左右,我們會先檢驗一次病毒量,和服藥前的病毒量比較,看是否有符合理想的降低。如果第1個月的病毒量有符合理想降低,此後,每三個月追蹤一次病毒量就可以。

如果未符合理想降低,或是病毒量出現竄升情形,代表要不就是患者未乖乖服藥,要不就是病毒原本帶有抗藥性。若評估患者確實有乖乖服藥,我們會進行HIV抗藥性鑑定(關於抗藥性鑑定請爬文看前面的文章)。

3. 病毒量測不到,是否表示我的身體已經沒有HIV病毒了?

雖然這是大家的夢想,可是事實並非如此。一般儀器的靈敏度,在病毒量小於50,都會報告「測不到」。台大醫院的新儀器,將標準更壓低到小於40才會報告「測不到」。不過,39是測不到,0.39也是測不到,所以「測不到」不表示血中完全沒有HIV病毒存在。只能說,病毒已經被我們用藥物有效的壓制住了。然而只要一停藥,病毒量很快就會回升,這表示病毒其實沒有被藥物清除乾淨,只是被藥物壓制住而已。

另外,由於是抽「血」檢查,血液中的病毒量測不到,並不表示身體其他部位病毒量也一樣很低。由於雞尾酒療法的藥物不易滲透到腦部、生殖器官,所以這兩處往往會有殘餘的病毒量。這也是解釋為何服藥後,即使血液中已經測不到病毒量,精液中卻常常還能測的出病毒量,因此發生性行為時仍具有傳染力。而台大婦產科醫師幫感染者進行人工受孕時,即使血液中已經測不到病毒量,仍需要以「洗精術」一再清洗,以確保精液中的病毒量能降到最低。

我已經親眼目睹過,一位服藥後抽血病毒量始終測不到的病友,在不安全性行為後,不幸把他的病毒傳給了心愛的伴侶。所以即使抽血病毒量「測不到」,還是要注意安全性行為,以免造成遺憾。

2009年3月4日 星期三

病毒量的常識 Part I: 給未服藥的感染者


我發現感染者常常因為HIV病毒量(單位copies/mL)的高低變化,患得患失,比股市看盤還緊張其實那個數字本身,是有很多蹊蹺的,並不是像鈔票,500元和600元相差100元,這麼簡單。請你往下看就知道。

1. 檢驗是有誤差的:

同一管血液,做10次同樣的檢驗,10次檢驗結果彼此之間一定會有差異,我們稱為誤差範圍。例如:病毒量=10,000 (誤差範圍為5,000~15,000),就表示雖然這次檢驗的結果=10,000,其實它的誤差範圍從5,000~15,000之間,都可以接受。所以,如果今天抽血結果是10,000,明天抽血結果是13,000,並不一定表示病毒量在24小時內上升了3,000,最可能只是受到檢驗的誤差影響而已。

HIV病毒量檢驗的誤差範圍有多大? 根據教科書的說法是『變動在50%以上,才算真的有意義。』所以,假如上次抽血的病毒量是50,000,這次抽血的病毒量是70,000,因為變化只有40% [計算: (70,000-50,000)除以50,000=40%],並不代表你的病毒量真的升高了,它還是落在檢驗的誤差範圍中。不過,如果病毒量是從50,000變到80,000,那就真的是升高了,因為變化超過50%。

換言之,如果你的病毒量是從50,000變成30,000,也不需要太開心,因為這樣的下降沒超過50%,仍落在檢驗的誤差範圍中,病毒量不一定真的有降低。

2. 有些情況,病毒量是會自然增加的:

最常見的是罹患其他感染。例如梅毒、肺炎,可以讓病毒量自然上升2~3倍。感冒、腹瀉等生病情況下去抽血,病毒量也常會增加。把它們治好,或等感冒自然痊癒再檢驗,通常病毒量就會降低回原有狀況了。所以看到一個明顯升高的病毒量,醫生應該會問你:『抽血之前是不是有身體不舒服?』甚至會詢問有無可能感染到梅毒、安排梅毒檢驗。

3. 病毒量超過10萬,一定要開始吃藥嗎?

目前歐美的治療建議,在病毒量超過10萬時,雖然CD4還不錯(CD4>350),可以考慮早點開始治療。主要是因為病毒量超過10萬,通常CD4會降的滿快的,比較擔心會提早發病。

但是,服藥的決定,醫師一定要耐心說明。只有患者接受,了解好處和壞處,才能確保服藥後不會隨便停藥,反而出現抗藥性的問題。如果醫生太鴨霸,非要病人吃藥不可,甚至講出『不吃就自己負責~』,那就太超過了。我通常會讓患者多一點時間作心理準備,在對方心理願意接受、客觀條件能配合(例如:沒換工作、沒失戀等等)的狀況下,才開始用藥。否則寧願多等一會兒。

因此,病毒量超過10萬,並非『一定要開始吃藥』,而是『可考慮開始吃藥』。考慮是什麼?我的比喻是, 由於吃藥是一輩子的事,就像是選一位終身伴侶,總是要了解夠深入,才能廝守一生,否則勉強送作堆,日後離婚的可能性就會大增,甚至反噬對方都有可能。當然,如果情況危急(CD4已經越來越低,快要發病),那就像奉子成婚,沒時間可以耗啦。

有一個例外是:如果可以確定是半年內才感染到HIV (例如半年前匿篩陰性,現在被驗出HIV陽性),由於自然情形下,病毒量就會自動降低,進入潛伏期,所以即使病毒量超過10萬,也可以繼續觀察。

一般來說,從『感染時間點』算起半年到一年內,病毒量會從『幾十萬』,自動降低至『幾萬』或『幾千』的範圍,所以不需要立刻開始吃藥,靜觀其變即可。這樣的『感染時間點』推測,不是隨便猜的,需要加入許多專業觀點,包括危險行為發生時間、急性感染症狀評估、篩檢頻率、西方墨點法細部判讀等等,所以請跟醫生討論你自己可能的『感染時間點』,才可以了解與預測屬於自己的病程。

4. A君吃了一種健康食品後,病毒量就降低了,這種健康食品是不是很有效,我該去買?
從前面的討論裡,你會發現,病毒量這個『數字』,有點像『籤詩』,是需要專家『解籤』的。

病毒量高高低低,有很多可能性。比如說:你是半年內剛感染HIV,不管你吃的是靈芝草人,還是樹枝孤鳥,進入潛伏期病毒量本來就會『自動』降低,可以從75萬降到只剩7萬。但是因為醫生可能沒跟A君解釋清楚HIV進入潛伏期的自然過程,A君就認為是自己吃了靈芝草人『導致』病毒量火速下降。很多中國的草藥都宣稱自己有『神奇』的HIV療效,就是利用上述剛感染HIV的病人,這種天然卻戲劇化的病毒量變動,以產生美麗的治療數字。

又比如說:你的病毒量原來是30,000,吃了X福好之後,病毒量變成25,000。這樣真的是X福好很有效嗎?其實,因為病毒量的變化沒有超過50%,根本就還在誤差範圍內,所以並無法證明X福好的療效。

吃健康食品的效果我不能全盤推翻,畢竟沒服藥的情形下,大家都想為自己的健康盡點心力,就算沒效,只要無害,買個心安也許值得。但是現有的科學證據下,『醫生不會建議你去買來吃』,這就像廟裡的符水,媽媽可以求給你、鄰居可以送給你,可是醫生不會叫你去喝符水。如果哪天,某一種符水被醫界以嚴謹的方式證實具有HIV的療效,就像是雲南的藥草變成今日瘧疾神藥『青蒿素』那樣,醫生就會敲鑼打鼓的叫你去買來吃,說不定健保還會給付呢。

老實說,現在經濟不景氣的情形下,如果是我,我會把買健康食品的錢省起來,捐給慈善機構或做其他事情都好。純屬個人意見。

HIV抗藥性鑑定Part II: 給『正在服藥』的感染者


<狀況題>

阿弘診斷HIV一年以來,一直遵照醫生指示,規則的服用克為滋 + 希寧,原本CD4持續上升,病毒量在服藥3個月後就測不到了。可是最近一次回診,醫生說檢驗報告發現他CD4下降、病毒量回升到2000多,懷疑是病毒產生抗藥性。阿弘擔心產生抗藥性是不是就表示病毒沒藥可醫,自己快要死了?

HIV抗藥性鑑定簡介--給『正在服藥』的感染者


1. 什麼是HIV抗藥性?

HIV是一種高變異性的病毒,很容易產生結構上的突變。如果所產生的突變,導致對現有HIV藥物治療效果明顯變差,就稱為出現『HIV抗藥性』。HIV抗藥性的有無,可以透過抽血檢驗,只要病毒量在1000以上(單位:copies/mL),就可以檢驗的出來。

2. 怎樣容易出現HIV抗藥性?

未按照醫師指示服藥、經常自行停藥的人,最容易出現HIV抗藥性。以常用藥物來說,產生抗藥性的頻率,由高至低排列為:希寧> 瑞塔滋> 快利佳。根據國外研究,服用希寧滿2年出現抗藥性的比率約為9%,快利佳則約6%。因此服用希寧的患者,要特別注意遵照醫囑服藥,切勿漏掉。

3. 我目前已在服用HIV藥物,我需要做『HIV抗藥性鑑定』嗎?

針對『正在服藥』的感染者,出現以下情形時建議做『HIV抗藥鑑定』:


(1) 治療當中,病毒量由『測不到』增加到 >1000 (單位:copies/mL):

如果不是因為自行停藥造成,這種情況通常代表HIV已經產生抗藥性,『破了藥物的罩門』,導致病毒量重新升高,建議進行『HIV抗藥性鑑定』。

(2) 治療當中,病毒量的下降不如預期:

通常服藥滿一個月後,病毒量應該會至少下降10倍,服藥滿4個月後,病毒量應該會降低到測不到(台大醫院的『測不到』是指病毒量小於40)。假如服藥後未達到上述目標,建議進行『hiv抗藥性鑑定』。

4. 如果我需要檢驗『HIV抗藥性鑑定』,該怎麼安排?

台灣目前可以進行HIV抗藥性鑑定,只有4個場所,分別為台北市立聯合醫院昆明院區、台大醫院、義大醫院和疾病管制局。如果經醫師評估,需要進行『HIV抗藥性鑑定』,在本院門診直接抽血檢驗即可,完全免費。

5. 我要如何得知『HIV抗藥性鑑定』結果?

抽血後大約半個月會有檢驗結果。由於抗藥性鑑定報告比較複雜,需由專業醫師判讀,所以應在回診時由醫師親自說明報告結果,不建議逕向個管師或研究助理詢問報告,以免出現誤判的情況。

6. 假如鑑定結果,我確實具有HIV抗藥性,該怎麼辦?

目前HIV的第一線治療藥物有3大類,共約10種。若您的抗藥性鑑定結果,只對某一類藥物有抗藥性,醫師會根據抗藥性鑑定結果,選擇其他有效的藥物進行治療。如果對≧2類的HIV藥物都具有抗藥性,台大醫院還有其他第二線藥物可供選擇。我們會見招拆招,請不要擔心。

<狀況題解答>

發生抗藥性其實在服用希寧的患者並不是很罕見,比率大約十分之一,假如阿弘確實規則服藥沒有漏掉或忘記,就無須自責,只能說運氣不好。醫師會幫阿弘檢驗『抗藥性鑑定』,根據檢驗結果為選擇阿弘另一套雞尾酒療法處方,這個問題就可以迎刃而解。當然,服用新的處方,更需要遵照醫囑乖乖服藥,以免再度產生抗藥性,讓可以選擇的藥物越來越少。

2009年3月2日 星期一

德國麻疹後續

德國麻疹的抗體有兩種:IgM和IgG,IgM代表『最近』感染或『正在』感染,IgG代表有免疫力(可能是打過疫苗、或是很久以前感染過產生自然免疫力)。幫那天在診間接觸到德國麻疹案例的病友檢驗IgG、IgM的結果,只有兩位沒有免疫力。其他的各位,包括我、研究助理和診間助理都有IgG,可以不用擔心遭受這波德國麻疹的感染了。

關於沒有德國麻疹免疫力的病友,雖然不見得真的有被那位德國麻疹的案例傳染到(因為該名個案都沒有咳嗽症狀,大家也都沒坐在附近),由於德國麻疹傳染力滿強的,以下還是提供該注意的事項:

1. 由於3/1~3/18是可傳染期,假如真的已被感染,可能將病毒傳播給其他人,所以要注意避免接觸孕婦和幼兒。

2. 3/7~3/14可能會發燒、咳嗽、流鼻水、眼睛紅、出紅疹(由軀幹先出,然後往臉和四肢蔓延),請注意自身症狀,假如出現症狀,請與醫師(就是我)聯絡,並戴上口罩以免傳染給別人。

由於受德國麻疹感染的人當中,大約有一半不會出現症狀,所以『沒症狀』不代表『沒被感染』。日後我們會針對這次檢驗沒有德國麻疹免疫力的病友,追蹤IgG抗體,假如還是沒有出現,建議接種疫苗,以絕後患。

2009年3月1日 星期日

HIV抗藥性鑑定Part I: 給『從未服藥』的感染者


隨著醫療突飛猛進,HIV的治療真的是一日千里,現在只要規律服藥,活到長命百歲已經不是夢想。但是『抗藥性』就像是一個緊箍咒,成為服藥的感染者最大的恐懼,每天必須小心翼翼地注意不要忘記吃藥,以免出現抗藥性,而前功盡棄。即使是未曾服藥的感染者,還是會擔心自己是否已經傳染到具有抗藥性的HIV。


據我觀察,病友對於『HIV抗藥性』,多半都矇矇懂懂,敬畏如鬼神,一旦發生在自己身上,便會覺得萬念俱灰,離黃泉不遠。雖然『HIV抗藥性』是一個需要面對與解決的狀況,可是如前述的情緒反應,未免又太超過啦!剛好台大醫院從3月份起,將配合研究計畫,針對在本院追蹤而『從未服藥』的感染者,提供免費的『HIV抗藥性鑑定』,因此這裡做個簡單介紹。


至於針對『已經服藥』或『曾經服藥』的感染者,何時需要進行抗藥性鑑定? 將在日後另撰一文介紹。

HIV抗藥性鑑定簡介-- 給『從未服藥』的感染者

1. 什麼是HIV抗藥性?

HIV是一種高變異性的病毒,很容易產生結構上的突變。如果所產生的突變,導致對現有HIV藥物治療效果明顯變差,就稱為出現『HIV抗藥性』。HIV抗藥性的有無,可以透過抽血檢驗,只要病毒量在1000以上(單位:copies/mL),就可以檢驗的出來。

2. 為什麼我沒吃藥,也需要『HIV抗藥性鑑定』?

具有抗藥性的HIV,是可以傳染的。假如傳染源本身具有HIV抗藥性的話,就可能讓一位新感染HIV的患者,首先被傳染到的,就是具有抗藥性的HIV!根據台大醫院的研究,有13%的HIV新感染者,雖然沒吃藥,卻已感染到具有抗藥性的HIV,其中2.5%甚至對≧2類的HIV藥物都具有抗藥性。事實上,歐洲和美國的HIV照顧指引都已建議,在診斷HIV感染的同時,就應該進行『HIV抗藥性鑑定』,以提供日後藥物治療的參考。台灣限於治療經費有限,並未常規提供這項檢驗。只在服藥後卻治療失敗的病人,才免費提供『HIV抗藥性鑑定』。

3. 我可以接受『HIV抗藥性鑑定』嗎?

台灣目前可以進行HIV抗藥性鑑定,只有4個場所,分別為台北市立聯合醫院昆明院區、台大醫院、義大醫院和疾病管制局。台大醫院目前自3月起,以研究計畫方式,提供從未服藥的HIV感染者,免費抽血進行『HIV抗藥性鑑定』。

4. 我要如何得知『HIV抗藥性鑑定』結果?

抽血後大約半個月會有檢驗結果。由於抗藥性鑑定報告比較複雜,需由專業醫師判讀,所以應在回診時由醫師親自說明報告結果,不建議逕向個管師或研究助理詢問報告,以免出現誤判的情況。

5. 假如鑑定結果,我確實具有HIV抗藥性,該怎麼辦?

是否開始治療,是按照CD4高低決定。即使鑑定具有HIV抗藥性,只要CD4>350,都還不用開始服藥。如果CD4偏低,需要開始服藥,目前HIV的第一線治療藥物有3大類,共約10種。若您的抗藥性鑑定結果,只對某一類藥物有抗藥性,醫師會根據抗藥性鑑定結果,選擇其他有效的藥物進行治療。如果對≧2類的HIV藥物都具有抗藥性,台大醫院還有其他第二線藥物可供選擇。我們會見招拆招,請不要擔心。