2009年3月4日 星期三

HIV抗藥性鑑定Part II: 給『正在服藥』的感染者


<狀況題>

阿弘診斷HIV一年以來,一直遵照醫生指示,規則的服用克為滋 + 希寧,原本CD4持續上升,病毒量在服藥3個月後就測不到了。可是最近一次回診,醫生說檢驗報告發現他CD4下降、病毒量回升到2000多,懷疑是病毒產生抗藥性。阿弘擔心產生抗藥性是不是就表示病毒沒藥可醫,自己快要死了?

HIV抗藥性鑑定簡介--給『正在服藥』的感染者


1. 什麼是HIV抗藥性?

HIV是一種高變異性的病毒,很容易產生結構上的突變。如果所產生的突變,導致對現有HIV藥物治療效果明顯變差,就稱為出現『HIV抗藥性』。HIV抗藥性的有無,可以透過抽血檢驗,只要病毒量在1000以上(單位:copies/mL),就可以檢驗的出來。

2. 怎樣容易出現HIV抗藥性?

未按照醫師指示服藥、經常自行停藥的人,最容易出現HIV抗藥性。以常用藥物來說,產生抗藥性的頻率,由高至低排列為:希寧> 瑞塔滋> 快利佳。根據國外研究,服用希寧滿2年出現抗藥性的比率約為9%,快利佳則約6%。因此服用希寧的患者,要特別注意遵照醫囑服藥,切勿漏掉。

3. 我目前已在服用HIV藥物,我需要做『HIV抗藥性鑑定』嗎?

針對『正在服藥』的感染者,出現以下情形時建議做『HIV抗藥鑑定』:


(1) 治療當中,病毒量由『測不到』增加到 >1000 (單位:copies/mL):

如果不是因為自行停藥造成,這種情況通常代表HIV已經產生抗藥性,『破了藥物的罩門』,導致病毒量重新升高,建議進行『HIV抗藥性鑑定』。

(2) 治療當中,病毒量的下降不如預期:

通常服藥滿一個月後,病毒量應該會至少下降10倍,服藥滿4個月後,病毒量應該會降低到測不到(台大醫院的『測不到』是指病毒量小於40)。假如服藥後未達到上述目標,建議進行『hiv抗藥性鑑定』。

4. 如果我需要檢驗『HIV抗藥性鑑定』,該怎麼安排?

台灣目前可以進行HIV抗藥性鑑定,只有4個場所,分別為台北市立聯合醫院昆明院區、台大醫院、義大醫院和疾病管制局。如果經醫師評估,需要進行『HIV抗藥性鑑定』,在本院門診直接抽血檢驗即可,完全免費。

5. 我要如何得知『HIV抗藥性鑑定』結果?

抽血後大約半個月會有檢驗結果。由於抗藥性鑑定報告比較複雜,需由專業醫師判讀,所以應在回診時由醫師親自說明報告結果,不建議逕向個管師或研究助理詢問報告,以免出現誤判的情況。

6. 假如鑑定結果,我確實具有HIV抗藥性,該怎麼辦?

目前HIV的第一線治療藥物有3大類,共約10種。若您的抗藥性鑑定結果,只對某一類藥物有抗藥性,醫師會根據抗藥性鑑定結果,選擇其他有效的藥物進行治療。如果對≧2類的HIV藥物都具有抗藥性,台大醫院還有其他第二線藥物可供選擇。我們會見招拆招,請不要擔心。

<狀況題解答>

發生抗藥性其實在服用希寧的患者並不是很罕見,比率大約十分之一,假如阿弘確實規則服藥沒有漏掉或忘記,就無須自責,只能說運氣不好。醫師會幫阿弘檢驗『抗藥性鑑定』,根據檢驗結果為選擇阿弘另一套雞尾酒療法處方,這個問題就可以迎刃而解。當然,服用新的處方,更需要遵照醫囑乖乖服藥,以免再度產生抗藥性,讓可以選擇的藥物越來越少。

21 則留言:

匿名 提到...

會不會一直有新藥出來 可以減少這種抗藥性的問題呢 這樣身體好像要一直跟他們玩 high and seek....可以放CD讓他們聽了乖乖睡覺不要跑出來啊.......

匿名 提到...

來印度已經進入第二個月,有時候會上網看看你的布落格,很高興你能夠提供這些資訊讓我們分享。我的伴侶在去年九月底發病,十月一日開始服藥,cd4從208到一月份檢查時上升到320,病毒量好像是60左右。我常常會叮嚀他按時服藥,剛開始服藥時有些副作用,頭兩天會嘔吐噁心,後來就改善了,不過偶爾還是會拉肚子。前幾天我在印度做了一個夢,夢見他產生抗藥性,出現一些不適的狀況…,還好是在夢中,希望現實和夢境是相反的。

羅一鈞 提到...

以HIV的新藥研發來說,算是領先所有其他傳染病的,但是未來可能還是會趕不上抗藥性產生的速度。所以勸大家還是小心為上,不要太快把王牌都用光...

匿名 提到...

聽說幾丁聚醣有可增強免疫功能,及降低膽固醇的功效
已在服用抗病毒藥物者可以食用此類食品嗎?

羅一鈞 提到...

如果有人送給你吃,是可以吃的,至少不是白雪公主的毒蘋果。但是自己花錢去買來吃嘛?買護身符可能會更有效:p

匿名 提到...

我吃西寧已經一年了
病毒量測不到
CD4從120幾升到400出頭
看完您這篇文章我還滿擔心的耶
因為你說根據國外統計服藥兩年
有10%的人產生抗藥性
看完真的是很擔心

羅一鈞 提到...

我的觀察是,台灣的感染者比較乖。另外,國外出現抗藥性,除了感染者服藥比較不乖以外,就醫便利性(HIV門診可能在很遠的地方)、經濟穩定度(很多國家都不是免費提供藥物)都跟台灣不一樣。所以那個10%應該不適用在台灣,請勿過份擔心~

匿名 提到...

您真的是一位好醫生
聽您這麼說我就稍微比較放心了
就算您是比較婉轉地安慰我
至少聽起來也可以減低病患心中的恐懼
這才是病者所最需要的
也難怪我之前看美國一篇報導
感染者最關心的議題之首
居然是與醫師之間的醫病關係
因為唯有親自染上這種病
才知道外人難以感同身受的身心煎熬
會知道這個部落格是我台大的病友給的
您是他的主治醫師
聽說您要到美國繼續深造
先預祝您一切順利

@@ 提到...

對啊
希望回來變成張無忌
統一各大門派
哈哈哈

匿名 提到...

醫師好:
之前曾看過報導,有醫師說如果以三上三下的方式替換藥物組合,大約只有三四種可供選擇,如果再扣除副作用,我想能夠長期服用的藥物組合可能不如想像中多,我想這是身為帶原者盡量想延遲服藥的原因。
我想請問醫師,我知道抗藥性多是不配合醫囑服藥或是自行斷藥,那麼如果感染者好好吃藥,配合度好,病毒也都在測不到的狀況下,會在吃了十幾二十年後面臨因抗藥性而無藥可吃的窘境嗎?新藥會一直研發,像是嵌入酶抑制劑是新類型藥物也上市了,只是我擔心的是,好好吃藥,十幾二十年後,因為抗藥性而無藥可選的機率大嗎?另外目前已感染十幾二十年的朋友,她們當中好好服藥卻導致抗藥性的情況嚴重嗎?

羅一鈞 提到...

如果感染者好好吃藥,配合度好,也有確保安全性行為,我想是不會在吃了十幾二十年後出現抗藥性,而無藥可吃。

好好吃藥而出現抗藥性的患者,目前我只看過一位,他是在服藥一年左右就出現,推測是在一開始感染就已經感染到有希寧抗藥性的病毒,所以用希寧無效,換成卡貝滋+快利佳應該就ok了。

看起來台灣最近病毒抗藥性的趨勢有逐漸增加,但是都還在可控制的範圍內。未來要擔心的是,不好好服藥的人,可以把抗藥性傳染給他人。如果傳給新感染者,就會讓新感染者剛開始服藥就治療不好。如果傳給原已服藥控制良好的患者,就可能引起他的病毒量升高,必須換藥物治療。所以,除了好好服藥之外,我覺得安全性行為還是很重要的。

匿名 提到...

羅醫師你好
剛吃藥已約2個月,目前大致上都無大問題,
也配合吃藥,但是每天吃藥也是滿麻煩的
不知道會有cd4到不用吃藥的時期嗎 ?
或是一直需要配合吃藥
我現在一直夢想著我能不用吃藥,自己努力養身
出國也就不用帶那麼多藥了...

羅一鈞 提到...

停藥就是要冒著CD4降低、發病的風險。當然CD4如果已經600~700以上一陣子,停藥後是不會太快出現發病。假如真的有出國的需求,帶藥、拿連續處方會遭遇困擾,可以從實務面上,跟醫生討論暫時停藥的可能性。切勿自行任意停藥,以免產生抗藥性。

有一個但書,似乎CD4曾經很低過的人(CD4<200),即使吃藥吃到CD4已經很高,停藥後數值掉落的速度仍然很快。舉例來說,我們曾經看過自動停藥的病人,停藥前CD4>600,在停藥一年後就跌到CD4<200而發病住院了,發病過程有點類似他起初診斷HIV發病的狀況。所以感覺到CD4數字似乎會『記憶』,停藥後,會逐漸跌回『記憶』過最低的數字。所以對於CD4曾經很低過的患者,我不建議暫時停藥。當然,真的在實際上有持續吃藥的困難時,還是必須談出一個折衷的方法,好平安的撐下去。

匿名 提到...

羅醫生~你好!
請問吃完西寧可以喝茶嗎?
茶類對於HIV的藥物會不會有產生影響和變化?

羅一鈞 提到...

不曉得耶,因為沒有這方面研究,也沒有聽過因為喝茶造成抗藥性的故事,所以我想應該沒什麼關係吧。

匿名 提到...

羅醫師
不曉得你有沒有碰過服用快利佳及克為茲都會有發高燒的副作用的病人?
因為5月初剛服藥不到9天,因為發高燒約7天後出疹子,後我就去醫院掛急診,住院住了5天同時也停藥,醫生判斷高燒原因是病毒感染!
後來6月初按照醫生指示,每天試一種藥物看看身體反應,結果都是發高燒,平均都燒到39度多,吃了退燒藥退燒,以克為茲退燒最慢!
這樣敘述下來,是不是代表我的體質很敏感,會不會無藥可用?

羅一鈞 提到...

我沒遇過, 可是台大資深的醫師們有遇過, 只是你的故事需要澄清:

如果是藥物引起的高燒, 稱之為"藥物熱", 確實是容易在服藥的第7-14天當中發生, 不過要確定是真的藥物熱, 必須(1)停止這種藥後48-72小時內體溫完全恢復正常,(2)重新使用這種藥之後再度引起發燒

我不確定你是否上述的(1)和(2)都有具備, 尤其每天試一種藥好像有點太趕, 我們在台大的作法通常是:

(1)把快利佳及克為茲都停掉, 等完全退燒, 疹子也消掉
(2)重新開始使用雞尾酒藥物: 因為克為茲比較容易引起發燒出疹, 所以先不用克為茲, 換成卡貝滋+快利佳, 觀察兩三天看看是否有出現發燒, 如果還是有發燒, 就表示快利佳是禍首, 如果沒有發燒, 就表示克為茲是引起發燒的禍首
(3)找出禍首, 就把禍首換成其他藥物

照這樣處理, 目前還未遇過無藥可用的人...

匿名 提到...

羅醫師你好,
我服藥已經一段時間了,目前情況都良好.但因為工作之關係,需到瑞士居住,又不知道那麼的藥物價格?如果要停藥不知是否可以?很希望您給我一些建議?

匿名 提到...

羅醫師很忙,不過醫師的意見是不建議停藥,會造成病毒量反彈,出國之後是否有其他的醫療幫助,建議你請教健保局或是醫師個管師喔!

羅一鈞 提到...

有問題到每個月的『答客問』,會比較快有解答喔!

外國很少有像台灣一樣,提供免費的HIV治療。你如果自己在國外看病買藥,光是藥錢一個月應該就要1000歐元以上,還不包括看醫生的費用。

如果已經服藥一段時間、控制不錯,又不得不出國,我們的作法通常是在手邊藥物用光之後,先停藥,等回國再趕快回診來領藥重新開始治療,只要好好跟醫生、個管師討論出對策,應該行得通,也不用擔心發生抗藥性。

有經驗的感染科醫生應該都遇過必須出國的病患,畢竟總是會有年輕的病友要出國留學、工作的需求,所以你的醫生、個管師應該都有對策,好好討論吧。

匿名 提到...

我吃了要一年这样,最近我得cd4有跌一半这样,从400++跌到200++,然后病毒从20升到40,我每次都有准时吃药,请问会不会是抗药性?