2010年6月23日 星期三

讓PCR踢鐵板的案例:HIV非凡控制者


心之谷留言版的大宗問題之一,就是「我在第N天去做的PCR報告準不準?」,雖然我已經回覆到手軟,還是有人不停的問。因此我決定用這個「踢到鐵板」的真實案例,來說明PCR的限制。小智當然是我隨選的化名,故事內容則依真人真事,簡化為幾句話描述。

案例:小智在5月中旬發生不安全性行為後,一直相當擔心會感染HIV,他聽說PCR對於早期診斷比較有用,決定在第18天時去自費做HIV的PCR篩檢,結果報告是陰性,讓他安心許多。又過了一個月,他發現網路有人說PCR不準,HIV抗體才是標準診斷方法,於是在第50天時去做匿名篩檢,竟驗出HIV抗體陽性。在第56天時經過西方墨點法確認小智確實感染HIV,CD4=1050/µl,但是抽血檢驗病毒量卻測不到(<50 copies/mL) 。

小智的問題:(可能也是讀者共同的疑問)
1.小智到底有沒有HIV? 如果有,為什麼尚未開始服用雞尾酒療法,病毒量就已經測不到?
2.他第18天做的PCR篩檢為什麼是陰性?

所有HIV感染者中,有很小一群天賦異稟的人(不到1%),感染後不用吃雞尾酒療法,就可以控制病毒量在測不到的範圍(低於50 copies/mL) 至少1年以上,被稱為「非凡控制者」(elite controller)。以小智為例,我們追蹤他的病毒量,一直維持測不到達26個月之久才終於破功,升高到400 copies/mL,然後逐漸上升到15,000 copies/mL。在小智感染後的前26個月,他是HIV感染者,但也是HIV「非凡控制者」。

既然測不到病毒量,為什麼說小智是HIV感染者?

病毒量的測定方法就是定量PCR。病毒量測不到,只是「血漿」的病毒量低於PCR儀器的偵測下限50 copies/mL。如果用更靈敏的儀器,就可能測的到20 copies/mL、30 copies/mL。更高級的儀器甚至能檢測白血球細胞中的HIV病毒DNA。不過在台灣似乎都還沒有這些昂貴的儀器,否則就可以驗出小智超低的病毒量。在這種時候,我們只能靠抗體檢驗。只要有HIV抗體、經西方墨點法確認陽性,就是HIV感染者,病毒量只是因為太低而讓儀器測不到,HIV還是躲在身體當中的。

能夠沒吃藥就讓病毒量測不到,已經是相當難得的事了。究竟為什麼這一小群人可以如此天賦異稟自己控制HIV呢? 這一直是醫學界好奇的問題。遺傳基因方面,波士頓的研究針對60位「非凡控制者」的研究發現,他們當中50%帶有HLA-B*57,20%帶有HLA-B*27,但這些基因如何幫助免疫系統對抗HIV,機轉還不清楚。別忘了還有另外至少30%的「非凡控制者」沒有HLA-B*57或HLA-B*27,因此必定還有其他因素決定他們對付HIV的超級能力。

有些科學家懷疑是病毒有缺陷,讓這些「非凡控制者」搭了順風車,對付實力較弱的敵人。但是最近約翰霍普金斯大學的研究推翻了此一論點,「非凡控制者」帶有的HIV病毒傳到別人身上,照樣引起免疫功能失常,絲毫沒有「病毒缺陷」。因此關鍵在於「非凡控制者」本身的遺傳或體質因素,換言之,對手雖然很強,「非凡控制者」卻有本領可以鎮壓著住。

最近的研究發現,「非凡控制者」的武功秘訣,在於他們的免疫系統可以針對Gag蛋白質產生獨特的CD8細胞反應。Gag(Group-specific antigen)蛋白質是HIV產生的一群蛋白質,負責組成HIV的內部核心。相對於Gag的是Env (Envelope) 蛋白質,負責組成HIV的外套膜。外套膜因為暴露於外,是一般HIV感染者CD8細胞火力集中的對象,但是HIV善於變化外套膜,讓CD8細胞窮於應付。「非凡控制者」的CD8細胞則聰明地攻擊Gag蛋白質,直接對付HIV內部核心,讓HIV善變的本領無用武之地,得以成功抑制HIV複製。為什麼「非凡控制者」的CD8細胞比較聰明? 原因還有待研究。如果能訓練CD8細胞去集中攻擊Gag蛋白質,也許就能讓大家都變成「非凡控制者」,不過免疫系統相當複雜,要能達到這個目的只能繼續等待科學家的努力。

回頭想小智的問題。我們當事後諸葛,小智其實是那不到1%的「非凡控制者」。病毒被小智的免疫系統壓制的很好,所以PCR陰性、病毒量測不到。HIV抗體是免疫系統產生的,即使病毒被壓制住,HIV抗體還是檢測的到,提供我們診斷小智有HIV感染的依據。

希望看完這篇,你能夠了解PCR不是100%準確,也非100%不準確,絕大部分人都不會踢到鐵板,所以PCR仍是一個不錯的檢驗,但是要完全仰賴PCR說自己沒有HIV,則要弔詭地祈禱自己不會像小智一樣,踢到那不到1%的「非凡控制者」鐵板。我要重申,想完全放心,請在滿12週後去檢驗HIV抗體。PCR可供參考用,是很好但不完美的參考。

2010年6月20日 星期日

(新聞) 國軍定期體檢 刪除愛滋檢驗


【台灣立報記者史倩玲整理報導】

國防部公布取消國軍志願役必須檢驗愛滋的規定,愛滋感染者人權也獲得進一步的保障。

國防部修改法規後,將依據國軍人員分類作業程序、國軍官兵預防保健實施規定、國軍人員體格分類作業程序、全民健康保險預防保健實施辦法等進行修改。

國防部身體檢查對象,包括國防部屬國軍現役志願役軍、士官、志願士兵。而國防部文職人員及各軍事院校文職教師,則依行政院人事行政局核定的公務人員健康檢查規定辦理。另外,國防部聘雇人員將回歸全民健保體系辦理。

目前國軍受檢者依年齡區分檢查規範有嚴格規定。40歲以上國軍,每年需完整性體格檢查1次,而30至39歲,每2年完整性體格檢查1次,29歲以下國軍志願役服役滿3年者,每3年實施重點性檢查1次。但在規定實施之後,國軍人員的定期體檢,將刪除愛滋檢驗,讓愛滋感染者在軍中更具人權保障。(更新日期:2010/06/16 00:07 史倩玲)

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算是個好消息!

有幾位在軍隊工作的病友,每次遇到定期體檢就『矬著等』,難以預料『HIV陽性』報告到了長官手中,會被如何對待。

有幾位病友,則是服役起初HIV陰性,在定期體檢時被驗出HIV陽性。有幸遭遇好長官的,在驚險中平安過關,繼續在軍中工作。但也不乏悲慘故事:被調職、丟飯碗,消息走漏全部隊。

能夠刪除這項檢驗,讓感染者能自己掌握罹病的隱私,是國軍一大進步。值得再三鼓勵!

(新聞) 防治愛滋 疾管局快付不出錢


(中央社記者陳麗婷台北16日電)台灣每年新增1000多名愛滋病患,疾管局表示,1年要花費約新台幣18億元用於愛滋感染者、愛滋病治療,沉重的財務壓力開始有警訊,若新個案不減少,很快就會付不出錢來。

疾管局副局長林頂表示,以民國98年資料顯示,新增的愛滋感染者為1648名,其中同性間性行為引起的約1000名,藥癮引起的為100多人。

林頂說,以1名愛滋感染者來說,每年每人要花費的醫療費用約為15萬元,若已經發展到愛滋病,每年每人藥費倍增,要花上30萬元,尤其愈來愈多愛滋病患者不願意規則服藥,導致抗藥性後,使用二線藥物價格就更昂貴,是一線藥物的3至5倍。

他說,以國際間推估來看,1名愛滋病患者平均存活21.9年,國內和國外數據差不多,因此,負擔的醫療費用相當龐大。

林頂說,台灣每年約編列18億元用於愛滋防治,原先規劃治療費用為14億元,防治用途4億元,但97年光是治療費用就用掉16.3億元,98年更超過預算,光是治療就花了18.4億元,其中藥費占8成。

他說,如果新增個案沒有辦法減少,這筆醫療負擔相當沉重,「確實已經開始出現警訊」,到時候疾管局真的可能付不出錢來,或是可能擠壓到其他疾病防治的費用。

林頂說,當務之急就是加強預防感染宣導,讓新增感染者人數下降,努力找財源也是方法之一。他也呼籲民眾,安全性行為的重要,並且千萬不要共用針頭,避免感染愛滋。990616(中央社資料照片)

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Money, Money, Money

剛從沒有網路的西非鄉村回來,就看到這則新聞。我想HIV感染者看到標題『疾管局快付不出錢』,會嚇一跳吧,擔心這筆龐大的醫療費用,是不是有一天會落到自己頭上。不過文中並沒有提到準備要讓病友負擔費用。我想這則新聞稿的主要對象,是針對立法委員和民間團體,一方面希望立法委員高抬貴手,能支持疾管局增列防治經費;一方面希望民間團體共體時艱,了解目前預算吃緊的狀況,可能防治活動費用會受到影響。

在歐美國家,HIV照顧和治療並非免費,感染者需要負擔昂貴的醫療保險費,才能享有HIV專科照顧、服用雞尾酒療法。低收入者則仰賴社會福利和社會保險,支付就診費用和檢驗藥費等支出。當HIV在台灣成為像高血壓、糖尿病一般的慢性病,絕大多數的病友都能在規則服藥狀況下,擁有正常的工作和生活,而非像癌症、洗腎、精神病友(所謂的『重大傷病患者』)因為疾病嚴重影響生計,我想未來HIV勢必會比照全民健保的一般疾病,讓感染者變成『民眾』,支付部分負擔,緩解政府的沈重財政壓力。

以台大醫院為例,目前病友憑『醫療服務卡』或『重大傷病卡』,每次看診只要付100元,一般民眾則要付460元。對於有固定工作的病友,從每次100元增加到460元,不致於太困難。對於仍在就學或無工作的病友,如果無力負擔,則需要有相應的社福機制,確保他們繼續就醫的權利。假如HIV照顧能走出大醫院,轉型為社區醫療、家庭醫療模式,讓病友不需要支付醫學中心的較高等級就診費用,也可減輕荷包壓力、並增加就醫的便利性。

(以上文字係作者本人意見,不代表疾管局立場)

六月答客問


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