2010年6月23日 星期三

讓PCR踢鐵板的案例:HIV非凡控制者


心之谷留言版的大宗問題之一,就是「我在第N天去做的PCR報告準不準?」,雖然我已經回覆到手軟,還是有人不停的問。因此我決定用這個「踢到鐵板」的真實案例,來說明PCR的限制。小智當然是我隨選的化名,故事內容則依真人真事,簡化為幾句話描述。

案例:小智在5月中旬發生不安全性行為後,一直相當擔心會感染HIV,他聽說PCR對於早期診斷比較有用,決定在第18天時去自費做HIV的PCR篩檢,結果報告是陰性,讓他安心許多。又過了一個月,他發現網路有人說PCR不準,HIV抗體才是標準診斷方法,於是在第50天時去做匿名篩檢,竟驗出HIV抗體陽性。在第56天時經過西方墨點法確認小智確實感染HIV,CD4=1050/µl,但是抽血檢驗病毒量卻測不到(<50 copies/mL) 。

小智的問題:(可能也是讀者共同的疑問)
1.小智到底有沒有HIV? 如果有,為什麼尚未開始服用雞尾酒療法,病毒量就已經測不到?
2.他第18天做的PCR篩檢為什麼是陰性?

所有HIV感染者中,有很小一群天賦異稟的人(不到1%),感染後不用吃雞尾酒療法,就可以控制病毒量在測不到的範圍(低於50 copies/mL) 至少1年以上,被稱為「非凡控制者」(elite controller)。以小智為例,我們追蹤他的病毒量,一直維持測不到達26個月之久才終於破功,升高到400 copies/mL,然後逐漸上升到15,000 copies/mL。在小智感染後的前26個月,他是HIV感染者,但也是HIV「非凡控制者」。

既然測不到病毒量,為什麼說小智是HIV感染者?

病毒量的測定方法就是定量PCR。病毒量測不到,只是「血漿」的病毒量低於PCR儀器的偵測下限50 copies/mL。如果用更靈敏的儀器,就可能測的到20 copies/mL、30 copies/mL。更高級的儀器甚至能檢測白血球細胞中的HIV病毒DNA。不過在台灣似乎都還沒有這些昂貴的儀器,否則就可以驗出小智超低的病毒量。在這種時候,我們只能靠抗體檢驗。只要有HIV抗體、經西方墨點法確認陽性,就是HIV感染者,病毒量只是因為太低而讓儀器測不到,HIV還是躲在身體當中的。

能夠沒吃藥就讓病毒量測不到,已經是相當難得的事了。究竟為什麼這一小群人可以如此天賦異稟自己控制HIV呢? 這一直是醫學界好奇的問題。遺傳基因方面,波士頓的研究針對60位「非凡控制者」的研究發現,他們當中50%帶有HLA-B*57,20%帶有HLA-B*27,但這些基因如何幫助免疫系統對抗HIV,機轉還不清楚。別忘了還有另外至少30%的「非凡控制者」沒有HLA-B*57或HLA-B*27,因此必定還有其他因素決定他們對付HIV的超級能力。

有些科學家懷疑是病毒有缺陷,讓這些「非凡控制者」搭了順風車,對付實力較弱的敵人。但是最近約翰霍普金斯大學的研究推翻了此一論點,「非凡控制者」帶有的HIV病毒傳到別人身上,照樣引起免疫功能失常,絲毫沒有「病毒缺陷」。因此關鍵在於「非凡控制者」本身的遺傳或體質因素,換言之,對手雖然很強,「非凡控制者」卻有本領可以鎮壓著住。

最近的研究發現,「非凡控制者」的武功秘訣,在於他們的免疫系統可以針對Gag蛋白質產生獨特的CD8細胞反應。Gag(Group-specific antigen)蛋白質是HIV產生的一群蛋白質,負責組成HIV的內部核心。相對於Gag的是Env (Envelope) 蛋白質,負責組成HIV的外套膜。外套膜因為暴露於外,是一般HIV感染者CD8細胞火力集中的對象,但是HIV善於變化外套膜,讓CD8細胞窮於應付。「非凡控制者」的CD8細胞則聰明地攻擊Gag蛋白質,直接對付HIV內部核心,讓HIV善變的本領無用武之地,得以成功抑制HIV複製。為什麼「非凡控制者」的CD8細胞比較聰明? 原因還有待研究。如果能訓練CD8細胞去集中攻擊Gag蛋白質,也許就能讓大家都變成「非凡控制者」,不過免疫系統相當複雜,要能達到這個目的只能繼續等待科學家的努力。

回頭想小智的問題。我們當事後諸葛,小智其實是那不到1%的「非凡控制者」。病毒被小智的免疫系統壓制的很好,所以PCR陰性、病毒量測不到。HIV抗體是免疫系統產生的,即使病毒被壓制住,HIV抗體還是檢測的到,提供我們診斷小智有HIV感染的依據。

希望看完這篇,你能夠了解PCR不是100%準確,也非100%不準確,絕大部分人都不會踢到鐵板,所以PCR仍是一個不錯的檢驗,但是要完全仰賴PCR說自己沒有HIV,則要弔詭地祈禱自己不會像小智一樣,踢到那不到1%的「非凡控制者」鐵板。我要重申,想完全放心,請在滿12週後去檢驗HIV抗體。PCR可供參考用,是很好但不完美的參考。

13 則留言:

匿名 提到...

我想確認一個部分
非凡控制者的抗體產生反應跟一般人無異
所以三個月後 也勢必會有抗體
不會因為他是非凡控制者而空窗期比一般人長??

匿名 提到...

醫師不好意思...可能這是很蠢的問題....

因為發現很多恐懼的人都是在這兩個檢驗徘徊....不知自己會不會是那兩種之間的..特異類....

如果真的很擔心....是不是用PCR排除那.....抗體延長的罕見機率........

然後在..12周...用抗體排除那...測不到病毒罕見「非凡控制」機率....

兩者加起來是比較理想的....排除HIV...及...排恐..的檢驗方式...

還是.........

再麻煩醫師指正

羅一鈞 提到...

1. 是的,非凡控制者的空窗期沒有比一般人更長。

2. 如果一次又一次的檢驗能夠治好你的擔心,我也無話可說。但是留言版的現象明顯不是如此。12週驗了抗體陰性、PCR也陰性,你就又開始擔心自己會不會是天下第一個又是非凡控制者又抗體延長的人,然後就像無頭蒼蠅一樣繼續30週、60週、90週的去驗。惡性循環啊。這是心魔,無法光靠一次又一次的『陰性』報告驅走。參考一下留言版上心之谷義工們的分享吧,好好過日子。

匿名 提到...

先說聲抱歉 有點執著於文字上的釐清
假如過度鑽牛角尖請各位和醫生見諒

我想請問的是 PCR扣除非凡控制者,和扣除人為失誤
除去上兩個因素
是否其他人可以準確度非常高 近乎肯定的說在7~14天之後
一定能在血液中測到超過50copies/ml 的病毒而呈現PCR陽性...
已實際文獻經驗中 還有其他可能來質疑PCR的準確性嗎?

腦筋轉了這個問題好久 實在是忍不住想要發問
謝謝醫生和各位的耐心

羅一鈞 提到...

即使不是非凡控制者,也有少數人PCR會需要到28天才陽性。『...準確度非常高,近乎肯定的說在7~14天之後,一定能在血液中測到超過50copies/ml...』云云,我沒辦法下這種結論。14天PCR陰性?恭喜你,你大概沒有HIV。28天PCR陰性,恭喜你,你應該很不可能有HIV。不管怎麼說,如果你只測PCR、從不驗抗體,我沒辦法告訴你『你沒有HIV』,因為不知道你是不是非凡控制者。事實就是如此。

匿名 提到...

請問醫師,我想問一下
是否非常健康的人就=HIV非凡控制者
還是只是體質的特殊?

匿名 提到...

Dear 版友:
請你細細閱讀羅醫師精心撰寫的文章,他說"小智其實是那不到1%的「非凡控制者」",不到1%你覺得是非常健康的人就是嗎!我不認為.若是非常健康的"超人"那還有可能,因此你的假設是不成立的!因此是特殊體質的關係!
心之谷義工614敬上!

匿名 提到...

謝謝解答,
我還想再請問一下,醫師在回覆上回答其他人的提問時提到
也有少數人PCR會需要到28天才陽性。

那少數人是指身體很健康的人嗎?與非凡控制者兩者的差異是什麼..
因為我是16天後到榮總做PCR的測試,結果是陰性,但還是很擔心,可是現在才過了一個月,我怕我會憂抑成疾..
PCR要到28天後做才非常準確嗎..?

還有現在沒開放留言版..那如果我想要問醫師問題,應該到那?

先生 提到...

想請問一下那這種極少數的案例(非凡控制者)
這種人是不是和一般人不一樣有著超強的免疫力
所以平常也異於常人地身體強壯都不太生病?
通常這種非凡控制者的身體情況會有什麼特色呢?
感謝回答!!

匿名 提到...

如果說在第18天多驗了個抗體是否會呈陽性
因為他把能把病毒量壓下來代表體內已經有抗體
不知道這種解讀合不合理..?3q

羅一鈞 提到...

病毒量壓下來,不表示有抗體。我們的免疫系統並不是用『抗體』來壓制HIV病毒的,而是用CD4和CD8細胞,有沒有抗體、跟病毒量高低,是兩碼子事。

匿名 提到...

恩,也就是說病毒量就算把壓制的很低很低很低,身體在12周後還是會產生出抗體囉..?

羅一鈞 提到...

是的。