2010年8月26日 星期四

關於生殖器菜花的常見疑問


答客問的眾多問題中,有一部分是關於和生殖器菜花和HPV的基本常識,我找到一篇2008年刊登在知名性病期刊Sexually Transmitted Infection的文章,有很好的問答資料整理,翻譯摘要如下(內容有稍微增刪):

1. 生殖器菜花是什麼引起的?
答:生殖器菜花的病原是人類乳突病毒(HPV)。可感染生殖器的HPV型別有40種以上,造成生殖器菜花的,主要是HPV第6型和第11型(佔90%以上)。其他可感染生殖器HPV型別,則通常只引起無症狀或症狀輕微的感染,很少引起生殖器菜花。

2. 生殖器菜花都是性行為傳染的嗎?
答:生殖器菜花絕大部分是性行為傳染的(包含口交)。兒童案例中,有些是經手傳播菜花到生殖器。雖然在一些無生命的物體上曾發現HPV的遺傳物質(DNA) ,但是目前沒有證據支持可以透過環境當中的物體間接接觸而傳染菜花。

3. 我聽說菜花病毒可以致癌,這是正確的嗎?
答:俗稱的菜花病毒,是指HPV第6型和第11型,這兩型跟癌症無關。會致癌的HPV型別主要是第16型和第18型。由於罹患生殖器菜花的患者,可能經性行為同時感染到與致癌有關的HPV型別,研究顯示日後罹患陰唇癌、陰道癌、子宮頸癌、陰莖癌、肛門癌的機率,是其他人的2到20倍。

4. 菜花要多久才會好?
答:如果治療有效,通常治療三個月內可以清除菜花病灶。「治好」是個有爭議的辭彙,怎樣算「治好」? 有人認為菜花病灶已清除,就算有殘餘的菜花病毒潛伏留存,還是可以當做「治好」。有人則認為要把菜花病毒全數清除才算「治好」。三個月指的是前者。

5. 我會一直帶著菜花病毒嗎? 如果是這樣,我會傳染給別人嗎?
答:這裡有幾個重要概念先澄清:(1) 感染菜花病毒,不一定會出現菜花。有研究追蹤感染HPV第6型和第11型的婦女,發現兩年之中只有60%的人出現菜花。(2) 出現菜花的部位周圍雖然看似正常,有研究指出這些看似正常的部位有45%已帶有HPV病毒,而這些人比較容易出現菜花的復發。

用比較淺顯的話來說,沒有出現菜花,不代表身上沒有菜花病毒,因為可以無症狀。菜花病灶清除了,不表示身上的菜花病毒也都沒了,因為病灶周圍仍可以帶著菜花病毒。現有的菜花治療方法,可以清除病灶,但不能全數清除菜花病毒。

感染菜花病毒後,從感染到出現菜花(潛伏期)平均是3個月,會帶著菜花病毒的時間則平均是一年,有10-20%的人可帶著長達18個月以上。我們可以告訴患者:「出現菜花的時候應該傳染力最強,可是就算菜花經過治療被清除,菜花病毒通常還是存在,可能仍然有傳染力。」

6. 保險套可以預防菜花嗎?
答:關於保險套是否能預防菜花和菜花病毒感染,過去的研究結果,有支持的也有不支持的,但支持保險套的研究比較多。目前的共識是:保險套是可能預防感染菜花病毒的,特別是每次都用的人。

7. 菜花會復發嗎?
答:以目前的治療方法,菜花會復發的機率不低,復發率從10%到90%都有人報告過。菜花的治療方式請看去年九月的文章。常用的治療方式,幾乎都是利用物理或化學方式破壞病灶,對於菜花病毒沒辦法清除,因此容易復發。只有樂得美 (Imiquimod)是透過免疫調節反應去抑制菜花病毒,因此復發率會比其他治療方式來得低。未來可能會有更多的免疫調節藥物被用來治療菜花。

8. HPV疫苗可以預防生殖器菜花復發嗎?
答:HPV疫苗的其中一種「嘉喜」(Gardasil)四價疫苗 ,能預防HPV第6、11、16、18型,已在從未罹患菜花的年輕女性和年輕男性,被證實可有效預防生殖器菜花的發生。已經罹患菜花的人施打HPV疫苗,對於預防再度感染可能會有幫助,對於復發則可能沒有預防效果。關於HPV疫苗的介紹,請看去年4月10月的文章。

9. 我或我的伴侶應該接受HPV檢查嗎?
答:HPV檢查,是指用拭子(swab)收集生殖器檢體去做HPV遺傳物質(DNA)的PCR檢查。目前HPV檢查是用來輔佐子宮頸抹片異常的判斷,並不建議用作常規篩檢,因為檢出HPV陰性不表示沒有HPV,可能只是剛好没採集到感染部位。檢出HPV陽性就算是跟菜花有關的型別,不一定就會日後出現菜花,眼下又無法治療HPV本身,這樣的篩檢結果徒增受檢者的焦慮和困擾,所以不建議當作常規篩檢。

10. 我可以做什麼讓菜花快點好?
答:有零星證據顯示,減少酒精攝取、減少抽煙、減少壓力,可能有些幫助。

2010年8月19日 星期四

頭痛欲裂的旅程(九):又見發燒


西方墨點法出爐後的一個星期,W君的顱內壓已經降到200毫米水柱以下,改成每週檢查一次腰椎穿刺即可。在楊格與W君討論雞尾酒療法的選擇之後,決定開始使用克為滋(Kivexa)和希寧(Stocrit),每天一併睡前服用。另外也服用了撲菌特(Baktar)預防肺囊蟲肺炎和弓蟲腦炎,一天兩顆。

隱球菌腦膜炎的住院治療,通常至少要三個星期。必須等到顱內壓持續正常,不再需要腰椎穿刺引流多餘的腦脊髓液,而且抗黴菌藥物由靜脈注射改為口服,症狀仍沒有變差,才能安心出院。

住院滿一個月時,楊格拔除了W君頸部的中央靜脈導管,宣布不用再打抖抖針,改成靜脈注射泰復肯(Diflucan),一天一次,共4小瓶。服用雞尾酒療法進入第二週尾聲,W君慶幸自己沒有發生對克為滋或希寧的過敏反應。雖然晚上怪夢連連,白天醒來仍會感覺頭昏腦脹,但是想到自己體內的HIV病毒逐漸被消滅,明顯感覺到身體健康正在恢復中。

又過了兩星期,泰復肯也改成口服了。每天要吃8顆泰復肯、2顆撲菌特、克為滋和希寧各1顆,總共12顆藥。主治醫師說,如果服用這些口服藥觀察兩天,沒有什麼特別狀況的話,就可以準備出院。

但是就在預備出院的前一天,W君發燒了。體溫39度半。

雖然發燒,W君並沒有感覺身體有其他異狀。這次的發燒和掛急診前的發燒完全不同,他沒有感覺自己生病。每天早上、下午固定會各發高燒一次,吃了退燒藥會退到正常體溫。高燒時固然會有點累,但是退燒時覺得完全正常,飯照吃、電視照看,在醫院裡趴趴走。

進入新的月份,楊格已輪調到其他病房,由新的住院醫師負責照顧。雖然抽了很多血去做檢驗,也照了胸部X光,經過一星期,還是沒有找到發燒的原因。不過,有個肝功能指數ALP(鹼性磷酸酶)升高,表示可能有病菌在內臟作怪,因此主治醫師決定,安排做腹部的電腦斷層掃瞄。

回到掛急診當天曾去過的電腦斷層掃瞄室,一樣的狹窄檢查台,不同的是這次要注射顯影劑,一股涼意隨著藥水遊走全身。W君想起這一個多月的經歷,峰迴路轉。原本以為會被愛滋宣判死刑,卻在治療後逐漸好轉;後來幾乎可以出院,卻出現奇怪的發燒,原因不明。上一關、這一關、下一關,還有幾度幾關要過呢?

傍晚,主治醫師和住院醫師仔細的檢閱電腦斷層掃瞄結果,發現W君腹腔內,位於腰椎骨和腎臟之間,有個腫大的淋巴結,直徑約3公分,裡面應該充滿膿液。這顯然就是病菌感染的禍首、發燒的根源。

「可能是因為你的免疫力提升,逼迫原本躲藏在體內的病菌集中到這裡,引起發炎反應,才造成發燒的。這在CD4很低的病人滿常見的,常在服用雞尾酒療法後一個月後出現,又叫做『免疫重建症候群』或『免疫重建發炎症候群』;」主治醫師解釋,「這腹部淋巴結內的病菌,最可能是結核菌或禽型分支桿菌,因為這兩種細菌的治療藥物不同,我們要抽膿出來化驗,才能確定使用哪種治療。」

「禍不單行」是愛滋發病的金科玉律。當CD4低到個位數時,除非萬幸,否則總會有兩種、三種甚至更多病菌一起纏身。繼隱球菌之後,W君將與另一個難纏的微生物狹路相逢。

2010年8月12日 星期四

頭痛欲裂的旅程(八):柳暗花明


一個星期過去了,W君的病情逐漸穩定,體力慢慢恢復。習慣了每天例行的腰椎穿刺、抖抖針注射,頭痛不再突然發作。由這不擅言詞但技術純熟的楊格醫生照顧,W君感到心安,也漸漸產生信任。

這一天,檢查的顱內壓已經降到250毫米水柱,醫生宣布可以每兩天做腰椎穿刺,表示腦膜炎已經獲得控制。媽媽和姊姊都心裡放下一塊大石頭。

腰椎穿刺結束、不能離開病床時,W君就看看沒營養的電視節目,或用筆記型電腦無線上網。平躺完六小時,利用治療空檔,W君拄著點滴架在病房四處閒走著,路上遇到幾個跟自己年齡相仿的病人,目光交集,傳遞著互相打量的訊息。他知道,「物以類聚」,大概是相同的疾病,把他們和自己,送入病房,紛紛成為折翼的天使。

同病室的兩個病友,今天早上都平安出院了。下午有一名新病人掛著氧氣桶、呼吸急促地住進來,看起來年紀比自己還要輕,頂多二十歲出頭,卻是臉色蒼白、形如枯槁。家人滿是焦慮的表情,著急地詢問醫生和護士究竟生了什麼病,得到的答案只是輕描淡寫的「肺炎」兩字。隱約聽到醫生之間中英夾雜的對話裡,提到了什麼「CD4」,拜楊格那段外星人的對話之賜,W君猜想這也是位同病相憐的人。他沒想到得這種病的人還不少,而一夜之間,突然有種變成學長的感覺。

病房這一頭,楊格從電腦螢幕上,看到W君的西方墨點法報告已經出爐,確定是陽性,必須告知確診消息讓W君知道了。他跟主治醫生報告,也提到了上次會談的窘境。

主治醫生微笑著說:「現在他的身體比較好了、跟你也比較熟,是時候再聊一次了。」主治醫生針對上次的幾個難題,對楊格傳授錦囊妙計,「如此如此、這般這般…,應該就沒問題了。」

硬著頭皮再度把W君找到討論室,跟上次比較,兩個人的心情都大不相同。W君知道宣布答案的時刻到了,並不意外。楊格有了主治醫生的指點,比較有自信應付可能的狀況。

「今天檢驗報告已經出來,西方墨點法陽性,確定是HIV感染。」這是楊格的開場白。W君點點頭。

「根據法律規定,我們必須在 24小時之內通報你戶籍地所在的衛生局。不過你可以放心,我們只會填寫你的手機號碼,讓衛生局的同仁用手機直接跟你本人聯絡,他們問一些問題就好了,不會去告訴你的家人或公司。」

楊格嚥了下口水,接著說:「然後衛生局會請你去他們那裡辦一張全國醫療服務卡,有這張卡可以減免很多住院費用,而且以後看門診每次只要付100元掛號費。」

「不過,」楊格停頓了一下,「你現在的身體狀況不適合本人親自去辦。有沒有家人或朋友可以拜託?」

W君面有難色的說:「他們都還不清楚我的狀況,我不敢讓他們知道。要是讓他們去衛生局辦那個卡,不是就立刻拆穿了嗎?」

楊格:「你說的也是。」他話鋒一轉,「但是,恐怕想瞞也瞞不了太久。其實你姊姊早就跟我們打聽你是不是得了愛滋病。我們要保護你的隱私,當然不能告訴她。可是她透過某些管道,知道你跟幾個男生交往過,所以很擔心。」

楊格感覺到W君繃緊了神經、臉色凝重。他繼續說:「不過,你不要慌。你姊姊有說,爸媽還不知道,她也不會說,她只想幫忙。她還說,萬一真的是愛滋病,她不會排斥、不會反感,還是會繼續照顧你、讓你好起來,畢竟是自己的親弟弟,總不可能放著不管。」

W君聽到這裡,渾身像是有股電流通過一樣,一半是驚訝、一半是感動。他驚訝地發現自己多年來苦心保守的秘密,其實早就不是秘密,卻感動姊姊的諒解與體貼。有種升高的熱度,在五官之間打轉著。沈重的枷鎖,暫時得以卸下,通體輕鬆。

楊格:「所以,你願意把這個確定的結果,告訴你姊姊嗎? 讓她可以幫你。如果你願意的話,我們可以幫你告訴她,或是你想要自己講也可以。」

W君想了一會兒,說:「我自己告訴我姊好了。如果她有問題,我再請她找你,這樣可以嗎?」

當然可以。楊格想,主治醫生的錦囊妙計真的有用。他接著把接下來的治療計畫說明了一下,然後送W君回到病室。

其實不是要逼W君把病情告訴家人。他絕對有權力保留隱私、不告訴世界上任何一個人。但是當家人當中已經有人略為知情、卻互相裝作不知道時,對彼此其實都是滿痛苦的。近年來歐美提倡的是「有條件的分享隱私」。在雙方都有意願、彼此關心的前提下,由醫護人員、社工或輔導員搭起傳話或溝通的橋樑,化解尷尬與武裝,就能締造一個皆大歡喜的局面。

有家人的支持,不論在日後的身體照顧、規則追蹤和服藥上,多了一個關心者,對於疾病面對、心理調適,也是正面效應遠大於負面。秘密說出口的同時,本身就是一種釋放、舒解和療癒。

當晚,W君利用媽媽回家的時間,跟姊姊一起到病房外散步,把所有的故事,一五一十的告訴了姊姊。透過護理站的窗戶,楊格看到姊姊緊緊抱住W君,淚流不止。

返回病房時,姊姊和W君經過護理站,一起向楊格打招呼:「已經這麼晚了,醫生還沒有回去啊?」

楊格自我嘲解著:「我動作比較慢,所以總是沒辦法準時下班。你們去散步啊?」

姊姊回答著:「對啊,去散步,我們聊了很多。謝謝醫生的幫忙,如果沒有你,我真的不知道該拿我弟弟怎麼辦。」她拍著W君的頭,相視而笑,一切盡在不言中。

2010年8月3日 星期二

頭痛欲裂的旅程(七):外星人的晤談


主治醫師耳提面命過:劇烈頭痛發作,就表示顱內壓升高,需要做腰椎穿刺引流腦脊髓液。楊格和小夜班護士,手腳俐落的完成腰椎穿刺。這一回的顱內壓果然又是高的嚇人-550毫米水柱,楊格決定多引流一些,總計達60cc,結束時顱內壓降到120毫米水柱。

隔天早上,頭痛沒有發作,楊格仍然又做了一次腰椎穿刺,顱內壓是420毫米水柱,引流了50 cc。抖抖針似乎奏效,W君沒有再發燒了,頭暈狀況也有改善,傍晚時已經可以自己下床去洗手間,不需要家人攙扶。

W君的抽血結果,有些已經出爐。CD4細胞數只有7顆/µL,梅毒、B肝和C肝都是陰性。利用媽媽去買便當的空檔,楊格跟姐姐使了個眼色,說要帶W君去做檢查。姐姐很識趣地没多問什麼,幫忙讓W君坐上輪椅,楊格帶著W君離開病室。

感染科病房的一角,有間討論室,平時作為醫學生上課的教室,有需要時可挪用作為諮商室。在這裡楊格打算告訴W君他的檢驗結果。

「利用這個機會,要告訴你抽血檢查的結果。」楊格停頓了一下,讓W君做點心理準備。W君沒說什麼,只是靜靜等待宣判。

「HIV檢查的結果,初步是陽性。這不是最終結果,我們還需要做一種叫做西方墨點法的檢查,才能確認真的是HIV,不過配合你所有的症狀來看,大概八九不離十,應該是愛滋病。」楊格又停頓了一下,觀察W君是否有任何情緒反應或立即的疑問。

W君腦中一片空白。說不上來是怎樣的感覺,在這陌生的討論室,才認識一天的醫生,告訴自己得了那隻遙遠卻又熟悉的骯髒病毒,讓他覺得自己彷彿是被遺忘在外星球上的落難王子。眼前的楊格醫生似乎在等著W君 放聲大哭, 但他心裡只有淡淡的悲傷,没嚴重到要掉眼淚的程度。

楊格看著不發一語的W君,眼神閃過一絲疑惑,不過還是繼續向W君說明著:目前免疫力狀況很差,所以才會感染黴菌引發腦膜炎,只要好好服用雞尾酒療法,讓免疫力恢復,就有很高的機會能回復正常生活,甚至再活個30到40年都不成問題。楊格拿出一張有彩圖的表格,介紹著雞尾酒療法的藥物種類、使用方法和副作用,說最簡單的組合每天只要吃兩顆藥。

W君聽著,心中稍微安穩了些,雖然已有耳聞HIV不是絕症,親耳聽醫生說出,才真的能相信。他仍然覺得自己在看著外星球上的風景。跟掌管生死的使者簽下一輩子的合約,乖乖聽話吃藥,就饒你一條小命。他心裡苦笑,一副年輕的軀體就要變成藥罐子了。

楊格繼續解釋著,屆時西方墨點法陽性,需要通報衛生局,流程如何如何。身體恢復到可出院回家後,怎樣在門診追蹤。為了避免感染其他性病,建議發生性行為時必須使用保險套…

然後,楊格問到:「你覺得自己是怎麼感染到HIV的?」

W君想起那些青春無敵的臉龐、不堪一擊的承諾,每段故事熟悉卻又陌生,但這些是屬於自己的秘密,沒有必要說出來。他簡單回答楊格:「不曉得,應該是從別人身上傳染來的吧。」隨即轉頭看著窗外,悶不吭聲。

楊格不知該怎麼問下去,只好就此打住。他試圖轉移話題:「你覺得HIV的事情可以讓家裡知道嗎?」

W君冷笑著說:「當然不行,他們知道了會氣死吧。最好不要告訴他們。」隨即又轉頭看向窗外。

於是,楊格再度碰壁,雙方陷入尷尬的沉默。楊格不知如何化解這場僵局,只好結束對話。「我們就先談到這裡,現在送你回去休息。」他推著輪椅,把楊格送回去給姐姐。

回到護理站,楊格像洩了氣的皮球。他感覺W君心裡有道深鎖的城門,不輕易向人開啟。然而自己這方面的溝通經驗很少,是否講了某些話讓W君不悅,所以話不投機?

2010年8月2日 星期一

八月答客問


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