讀者分享--治療C肝這些日子

版主說明：最近HIV+C肝人數暴增，我已經轉介好幾位感染C肝的HIV感染者，去看肝膽科接受治療。究竟治療C肝會經歷什麼呢? 除了硬梆梆的醫學資訊，網路上少有心得文。請看這位完成C肝治療追蹤順利痊癒的帥哥，分享過來人的經驗（紅字是版主的說明）：

我的第一重身份：HIV感染者

從2010年4月拿到黃色醫療卡那一刻，我開始學著接受新身分：HIV感染者。在感染前就對HIV有一定程度了解，只要遵照醫囑按時服用藥物，也可以活得跟一般人一樣久，在這個有雞尾酒治療的年代，我相信愛滋是可以控制的慢性病。剛開始醫師建議可以不必服藥，直到2011年1月因為CD4降到200初，加上出現發燒、嘴巴疱疹，醫師建議我開始進行雞尾酒療法，吃的是卡貝滋和瑞塔滋，服藥幾個月後HIV病毒降至測不到，CD4也慢慢回升超過400，一切似乎都要步上軌道。

屋漏偏逢連夜雨：我得了C肝

2011年6月例行抽血檢查發現肝指數過高（GOT/GPT高達200以上），排除藥物瑞塔滋造成的影響後，我和醫師討論決定抽血檢驗B、C肝炎，兩週後檢驗出C型肝炎抗體陽性，C肝病毒量高達兩百萬IU/mL！但在剛確診時，C肝檢驗呈現陰性（這表示是新感染C肝），我一直認為HIV只要好好控制，有信心可以活的很健康，卻沒想到中途殺出個C型肝炎！

主治醫師、個管師都告訴我HIV+HCV的嚴重性，「心之谷」資料中也發現兩者合併感染，最快可能七年就有嚴重肝病變！C肝放著不管，好像短時間內不會大礙，但卻要擔心數年後可能引起的嚴重後果，我才20出頭，大好的人生就這樣蒙上陰影，所以決定把握黃金時間進行治療。

副作用：有如重感冒每週報到

目前健保C肝治療為每周一次干擾素注射搭配三餐飯後的雷巴威林口服藥，雖然治療前個管師強調副作用因人而異，不需要太過擔心，但第一周注射後真的非常難受，衛教單張上的可能副作用幾乎都包辦：高燒、頭痛、失眠、全身痠痛、沒食慾、噁心想吐、心情沮喪，這些類似重感冒的症狀會在打針後持續約2-3天，因此決定在每周五晚上施打，把對課業的影響降至最低。

然而服用雷巴威林也有貧血、掉髮的狀況，單單3層樓梯爬得氣喘吁吁，洗頭髮時排水孔也被大量髮渣塞住，體重更是直直落，從遠本的55kg掉到48kg，整個人氣色憔悴到不行。更嚴重的是C肝治療和原本的雞尾酒藥物產生衝突，卡貝滋裡頭的AZT導致貧血更加嚴重（接受干擾素治療的患者，不建議用卡貝滋，因為容易導致貧血），且原本吃得好好的瑞塔滋也開始產生嚴重黃疸。

這些副作用一度讓我萌生放棄治療的念頭，但是想到C肝放著不管的後果，還是決定咬著牙撐過去，醫生評估我的CD4尚屬安全範圍後也決定先暫停雞尾酒藥物，專心治療C肝（因為醫療因素，暫停雞尾酒藥物是選項之一，停藥期間要定期追蹤CD4和病毒量變化，在適當時機重新開始雞尾酒療法，才不會因停藥導致發病）。

心理壓力：辛苦治療會換得痊癒嗎?

除了生理上的副作用，心理上也產生許多壓力：首先是治療成功的機率並非很高，我的基因型是1b，在臨床統計若合併HIV上只有兩成的機會能痊癒（HIV感染者治療慢性C肝成功率約為40-45%，其中C肝病毒基因型第1型的治療效果較差，約僅20%，若能提早在感染C肝急性期就治療，整體成功率可提高到60-70%）。

再來是療程長短，治療半年或一年取決於治療後四周的病毒反應，如果不幸的沒有快速病毒反應（病毒量下降幅度是否如預期），則要加碼到48週（約一年），且後者的治癒率也更低。而治療是否成功，必須要在療程結束後追蹤整整滿一年，血液中都測不到HCV病毒才算真的治癒，因此就算是有快速病毒反應，前後也必須至少等待一年半才能知道結果。而因藥物交互作用而暫停雞尾酒療法，也不免擔心在療程結束以前身體會撐不住。這些擔心常常讓我在失眠時以淚洗面，加上上述的生理副作用，也在生活上產生很多困擾，譬如課業表現因此大受影響，在不能坦白身體狀況的情形下甚至遭受教授的誤解，每周周末的干擾素治療也幾乎讓我足不出戶，社交生活幾乎中斷，有段時間覺得自己好像被孤立。

無套的代價：都有H，無套就沒關係?

治療期間痛苦的副作用，也讓我開始思考究竟為何會感染C型肝炎：從時間上來看並不是和HIV一起感染，從肝指數急速升高等急性肝炎症狀來看似乎是服用雞尾酒藥物之後感染。我想到一個非常有可能的管道：在開始服用雞尾酒藥物後與其他感染者發生危險性行為。

我曾透過網路尋找HIV感染者，一方面彼此都已經坦白感染身分，二方面認為既然都是感染者且都有在服藥，可以把交叉感染的危險降至極低，「都中頭獎了，其他都小Case，吃吃藥打個針就好了」，卻忽略了C肝這個頭號大威脅，就算確診感染HIV時都會檢查B肝、C肝、梅毒、淋病、菜花，但之後例行檢驗卻不一定都會檢驗，實在無法掌握彼此的健康狀態，加上我在性行為上扮演被插入者（0號）較多，且有時候會讓對方內射，因此推斷這極有可能（也是唯一）的感染管道。曾經自以為是，以為找同樣的人就可以繼續享受無套的快感，卻反而讓我陷入了HIV+HCV的嚴重後果。

這次的治療就當作未來的警惕，提醒了感染者履行安全性性為的重要性：不只是不要傳染給別人，更重要且更切身保護自己免於更大的威脅。「感染者如果要免於更多的疾病威脅，基本上沒有再發生危險性行為的空間，尤其是無法完全掌握健康狀況的對象」。

治療後半部：逐漸適應、苦盡甘來

副作用隨著治療的進行逐漸減輕，雖然每周打完干擾素後的兩三天仍然會相當不舒服，但生活受到的影響慢慢變小，例如可能禮拜六還會高燒，但禮拜天就能夠自己出門散散心吃點零食安慰自己，也開始會跟比較友好的朋友吐露心事，讓負面情緒可以獲得安撫。由於干擾素到後期要自己施打（醫護人員會教導你如何皮下注射），也由一開始「跟針具大眼瞪小眼一整晚遲遲不打」逐漸熟練、習慣。

在治療滿一個月後，醫生告訴我HCV病毒呈現快速病毒反應，只需治療半年。而在治療結束後，健保給付第一個月、第三個月、第六個月的HCV病毒量檢測，但醫師建議HIV+HCV應該追蹤一年，於是我在第九個月、第十二個月也都有安排HCV檢測。很幸運的，我成為了那百分之二十的幸運兒，成功擺脫了C型肝炎的威脅！

雖然HIV在這半年期間因為停止雞尾酒藥物，導致CD4從456掉到112，HIV病毒量從測不到升高至76萬，但在趕緊服用雞尾酒藥物後也很快穩定下來。

如今，我終於能鬆一口氣，不必再擔心肝病變帶來的隱憂和威脅，專心的和HIV相處共生，也非常感謝這一路走來，我的感染科主治醫師、個管師都很有耐心的一起討論各種狀況，「心之谷」更是提供充足資訊，羅一鈞醫師也在我找不到個管師時，耐心的來回討論各種問題，我也藉由這個經驗，在未來的日子裡懂得要更愛惜、保護自己。（心之谷有滿多篇關於C肝的治療，請點選「HIV--B肝和C肝」標籤，就可以找到喔。）

版主的話

從三月底以來，因為H7N9流感的緣故，版主不得已關閉了心之谷的留言功能。這段時間經常加班，下班後回到家裡常常已經很晚，有時還要去電視台錄談話性節目，在4月24日台灣首例確診之後幾天，更是沒日沒夜的工作。現在對岸的疫情已經趨緩，台灣各項防治措施也都準備就緒，假如沒有新的變化，版主將會開始寫新的文章，並預期於六月一日重新開放『答客問』和留言功能。麻煩各位想留言讀者再耐心等候一陣子囉！

感染就服藥?--2013美國最新治療建議

美國衛生部於2013年2月12日公告最新HIV治療指引，其中最大的變革是：「發現就治療，感染就服藥」，不用等CD4下降到350/uL才治療。

美國：HIV感染者無論CD4高低，都建議開始服藥

如果讀者回頭看心之谷標籤「雞尾酒療法時機」的文章，其實2009年美國治療指引就往這個方向修正，當時針對CD4在350到500間的感染者就建議服藥，針對CD4超過500的感染者，則是兩派意見，有50%的委員建議要開始服用雞尾酒療法，另外50%的委員則認為視情況而定，可讓醫師和感染者選擇要服藥或不要服藥。

2013年的最新治療建議，原本持兩派意見的專家們，都意見一致了，建議CD4超過500的感染者也要服藥。因此，所有尚未服藥的HIV感染者，都建議接受雞尾酒療法，以降低病情惡化的風險。


CD4數值會影響建議強度

美國指引有提到此項治療建議的強度，因CD4數值而有強弱不同：

1. CD4低於350/uL的感染者開始治療，證據最充足，有隨機分配的臨床試驗結果支持，建議強度最高 (A-I)。此階段治療的好處很明確：延長壽命、降低死亡率、減少愛滋發病或伺機感染的發生率。

2. 在CD4介於350到500/uL的感染者開始治療，證據也滿充分的，有大型觀察型研究結果、隨機分配的臨床試驗次級分析資料支持，建議強度次高 (A-II)。提早在此階段治療的好處是降低病情惡化，減少愛滋相關的併發症。

3. 在CD4高於500/uL的感染者開始治療，證據較弱，有觀察型研究發現在CD4高於500就治療可降低愛滋發病或死亡，但其他研究則未顯示同樣結果，建議強度較弱 (B-III)，基本是根據專家們的意見。


為什麼美國專家們建議CD4超過500仍要服藥?

美國治療指引提到，專家共識仍然建議CD4超過500的感染者要服藥，是基於以下兩個理由：

1. 許多研究發現，HIV若不治療，會增加各種併發症的風險，包括腎臟病、肝臟病 (同時有B肝或C肝者)、心血管疾病、癌症 (特別是肝癌、肛門癌、口咽癌、肺癌、淋巴瘤、黑色素細胞瘤)、神經系統疾病 (例如智力退化、四肢感覺異常）。

2. 研究發現，感染者接受治療、控制病毒量，可以降低HIV的傳染機率，減少新感染人數，有公共衛生上的好處。

要簡單用口語回答，我會說：「放著HIV不治療，可能會得心肝腎病或癌症，甚至變笨變痴呆 (註)。此外，服藥把HIV控制好，可以降低傳染力，減少新感染者，對公共衛生是好事。」

註：關於「HIV可能導致神經系統疾病，造成智力退化」，請不要急著問我。版主在四月份會有專文介紹，請耐心等候。

所以我雖然CD4滿高的，也應該要吃藥了嗎?

美國治療指引提到，要開始服用雞尾酒療法的HIV感染者，必須「願意」且「能夠」持續一輩子的治療，應該了解服藥的好處和壞處（包括副作用），以及按醫囑持續服藥的重要性。因患者個別病情、心理或社會因素，HIV感染者可能選擇延後開始治療，醫師也可能選擇讓HIV感染者延後開始治療。

其實這樣的文字，在每一版的美國治療指引都有。關於服藥，每個人都有各自的顧慮，有人怕副作用影響生活工作，有人不知道要把藥藏在哪裡，有人擔心自己會容易忘記吃藥，這些都是需要考慮的因素。要做出吃藥的決定，其實病人才是主帥，醫生只是軍師，治療指引是用來幫助病人和醫生作決定的，不能取代你們之間的討論，你還是要跟你的主治醫生仔細商議。強逼病人、心不甘情不願的吃藥，只會得到反效果，可能醫病關係破裂，更可能因患者有一搭、沒一搭的隨便吃藥，導致抗藥性，讓治療失敗。


歐洲、英國與世衛仍以CD4低於350作為治療門檻

其他國際上重要HIV治療指引，對CD4治療門檻有以下的建議：

1. 國際愛滋病學會：建議感染者無論CD4多少都開始服藥。(IAS 2012)

2. 歐洲臨床愛滋病學會：建議感染者CD4低於350開始服藥，CD4介於350到500可考慮服藥，CD4高於500則延後服藥。 若CD4高於350有特殊狀況 (例如B肝C肝) 建議開始服藥。(EACS 2012)

3. 英國愛滋病學會：建議感染者CD4低於350開始服藥，CD4高於350有特殊狀況 (例如B肝C肝) 建議服藥，否則延後服藥。(BHIVA 2012)

4. 世界衛生組織：建議感染者CD4低於350開始服藥，CD4高於350有特殊狀況 (例如B肝、結核) 建議服藥，否則延後服藥。(WHO 2010)

可以看到除了國際愛滋病學會，歐洲、英國、世界衛生組織的治療指引還仍然使用CD4低於350當作治療門檻。今年美國衛生部修訂治療指引後，國際上會不會導致跟進，值得觀察。英國2012年指引特別提到：「有些研究使用新的統計方法，發現在較高CD4就治療會帶來好處，但是研究方法對於干擾因子的校正仍有限制，證據不足以讓我們對治療建議做出修正。」算是對美國專家的一頭熱，做出反擊。


美國和台灣有差異

美國建議所有感染者都服藥，除了醫學和公衛考量，也是基於現在有許多方便安全的藥物可選擇，有利於感染者安心服用。但是台灣的第一線藥物，跟美國不同，在關於服藥時機的討論裡，必須把藥物副作用、抗藥性的機率一併考慮進去。假如台灣所有感染者都要開始服藥，當然會短時間內加重國家財政的負擔，但又可能預防更多人不被感染，在藥費支出增加與預防效益之間，是決策者必須整體估算的。

總之，我會開始在診間告訴感染者「治療新觀念」，美國最近修改治療建議，即使你的CD4超過350、甚至超過500，也可以考慮開始服藥。我會主動說明服藥對自我健康和預防他人感染的好處，講解藥物種類、用法和可能副作用，跟患者討論是否「願意」而且「能夠」服藥。最後的關鍵點還是：「你準備好了嗎?」

參考資料：
Initiating antiretroviral therapy in treatment-naive patients. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents (update 2/12/2013)

延伸閱讀：
1. 心之谷：2009美國最新HIV治療指引--提早服藥的時代來臨
2. 心之谷：預防伴侶感染--我該為另一半吃藥嗎? Part I
3. 心之谷：預防伴侶感染--我該為另一半吃藥嗎? Part II

國外梅毒抗藥性嚴重，就醫請告知出國旅遊史

新加坡 烏節路

梅毒是很常見的性病，可以治癒。雖然最近台灣缺少肌肉注射的盤尼西林，好在仍有其他療效不錯的口服藥物可以代替。不過這個前提是：「你的梅毒是本土貨，不是舶來品。」如果是舶來品，醫師就必須慎選治療藥物，以免因為抗藥性而治療失敗。

只需一個突變就有azithromycin抗藥性

代替盤尼西林用來治療梅毒的口服藥，主要有兩種，azithromycin和doxycycline，其中azithromycin因為只要一次口服8顆就解決，比另一種要連續吃14天的doxycycline方便不少，成為現在熱門的治療選擇。

梅毒對azithromycin的抗藥性，在台灣已經有研究過，截至目前還沒有發現過案例。但是其實要產生抗藥性很容易，梅毒菌只需要一個基因突變，就可以成功讓azithromycin失效。最常見的抗藥性突變，是發生在梅毒DNA的第2058個位置，如果核苷酸從A變成G，就可以導致azithromycin抗藥性，稱為「A2058G突變」。

美英中已成梅毒抗藥性重災區

梅毒對azithromycin的抗藥性，台灣還沒有案例，但在國外已經有很多地區嚴重流行。最早是2002年在美國舊金山首先發現，美西大都市尤其嚴重，例如舊金山在2004年抗藥性比率就已經56%，西雅圖從2008年之後就超過80%，這個數字還在持續上升。

後來加拿大、歐洲、中國大陸，也都接連淪陷，成為梅毒抗藥性主要流行地區。例如中國大陸2008年至2011年的研究顯示，不管大江南北那個區域，梅毒抗藥性的盛行率都在88%到95%之間，也就是幾乎所有在社區傳播的梅毒菌，都有抗藥性。各國報告的梅毒azithromycin抗藥性盛行率整理如下：

美國 (2007-2009)：53% (各地平均)
加拿大(2007-2008)：29%

英國倫敦 (2006-2008)：67%
愛爾蘭都柏林(2009-2010)：93%

中國大陸 (2008-2011)：92% (東部94%，南部89%，北部95%)
南非 (2005-2010)：1%

國外得梅毒的治療建議

如果你可能是在國外感染到梅毒，請務必主動告知醫師，以免我們選錯藥物。假如可能感染地點是上述這些抗藥性流行國家或鄰近地區（例如香港、澳門），建議不要使用azithromycin，以免治療失敗。除了盤尼西林仍可使用（但現在缺貨），還可以選用尚無抗藥性發生的doxycycline，雖然連續吃14天比較麻煩，至少可以確保治療效果。

並非每個國家都有梅毒抗藥性的研究發表，國人其他常去的國家，例如日本、泰國和東南亞國家，是否有梅毒抗藥性流行，目前不得而知，需要醫生和患者彼此討論出最合適的藥物選擇。未來這幾個月是去日本賞櫻和泰國潑水節的旅遊旺季，如果我在門診遇到在日本或泰國得梅毒的患者，手邊仍沒有盤尼西林可使用，會寧可選用doxycycline治療，而不選有抗藥性疑慮的azithromycin。

預防勝於治療

當然，出國旅遊最好不要得到梅毒，因此請避免發生一夜情。如果要發生性行為，請全程使用保險套加上水性潤滑液。此外，請注意無套口交也會得梅毒，因此請避免口交，要不然口交也必須使用保險套，才能萬無一失。

假如在國外有無套性行為（包括口交）、或是保險套脫落或破損，請在滿28天之後去篩檢梅毒，就可以知道自己有無中獎，一翻兩瞪眼。如果梅毒中獎了，再次強調，務必主動告知醫生這段旅遊史，以利於醫生避開有抗藥性疑慮的azithromycin，選擇最適當的藥物來治療。

參考資料：
1. Stamm LV. Global challenge of antibiotic-resistant Treponema pallidum. Antimicrob Agents Chemother 2010;54:583-589.
2. Hsiu W (吳岫) et al. Evaluation of macrolide resistance and enhanced molecular typing of Treponema pallidum in patients with syphilis in Taiwan: a prospective multicenter study. J Clin Microbiol 2012;50:2299-2304.

延伸閱讀：
1. (心之谷) 盤尼西林缺貨了--談梅毒的口服藥物治療
2. (愛之關懷季刊) 亞東醫院楊家瑞醫師：愛滋病毒感染者之梅毒感染的治療與追蹤