2009年12月14日 星期一

HIV與結核病--淋巴結腫


前情提要:小威開始服用雞尾酒療法後三個月後,發現脖子右邊有點腫漲,摸起來有點燙燙的,壓下去會痛。另外有夜間盜汗、輕微發燒的現象(37度9),個管師跟主治醫生討論後,擔心是『結核病』,請小威盡快回診。

結核病即俗稱的『癆病』,連續劇中常出現像林黛玉那樣『長年咳嗽,某日咳出一團血在手帕上,就不久於人世』這種橋段,講得就是肺結核。結核病是由結核桿菌引起,通常是呼吸道先感染,然後引起肺部發炎,厲害時可以擴散到肺部以外的器官,引起淋巴結腫、肋膜炎、心包膜炎、腦膜炎等等。在台灣,大家出生時都有打過卡介苗,就是為了預防結核菌擴散到全身,特別是預防結核性腦膜炎。不過卡介苗沒有辦法預防結核菌的『感染』,只能預防結核菌引起的『嚴重併發症』,而且隨著年齡增加,保護力會逐漸下降,所以卡介苗並未完全解決台灣結核病的問題。

感染結核桿菌後,可以潛伏在體內很久不發病,潛伏可達數十年,到年紀大、或免疫力變差(例如感染HIV後)時才發病。由於HIV感染者出現結核病的機率,是一般人的100倍,所以我們常把結核病說成是HIV的難兄難弟。但即使是免疫力正常的年輕人,仍有肺結核發病的可能性。事實上,台灣每年新診斷的1萬多名結核病患中,有將近一半是年輕人或中年人,這些人裡面,只有很少一部份是HIV感染者,。

回診時,主治醫生和診間助理戴上N95口罩,請小威也戴上一般口罩,然後幫小威檢查體溫,確實有輕微發燒,頸部觸診發現右側有明顯淋巴結腫,另外發現小威最近一個月體重減輕了3公斤,跟結核病的症狀--發燒、夜間盜汗、體重減輕--頗為符合,不過小威沒有咳嗽的症狀。

於是主治醫生跟小威討論關於結核病的一些相關問題:


醫生問:『小威家中有人曾得過結核病嗎?』

小威說:『印象中媽媽說過爺爺有得過肺結核,小時候曾跟爺爺住在一起,看到爺爺常常咳嗽,去醫院拿藥吃。不過爺爺在小威念國中時就去世了。這樣有關係嗎?』

醫生說:『可能有關係。也許小威在小時候就被爺爺傳染了結核菌,只是潛伏在體內不發病,等小威感染了HIV後、免疫力變差,才發病。』

小威說:『可是我不是已經在吃雞尾酒療法、免疫力已經上升了嗎?為什麼是在這個時候發病呢?』

醫生說:『服用雞尾酒療法後,有些人會出現所謂的"免疫重建症狀群"。先打個比方,如果你有在家裡噴過殺蟲劑,就會知道,沒噴殺蟲劑以前,以為家裡很乾淨,沒有蟑螂、螞蟻,結果殺蟲劑一噴,什麼害蟲都鑽出來了。

CD4就像是殺蟲劑,結核菌和一些其他的病菌就像是害蟲。簡單說就是,當CD4很低時,就像是你還沒買殺蟲劑回家噴之前,原本潛伏的結核菌可能只在緩慢的繁殖,還沒到引起結核發病的地步,而免疫系統也低下到無力去攻擊這些結核菌,大家眼不見為淨。

但是當服用雞尾酒療法讓CD4細胞快速增加後,就像是殺蟲劑被買回家裡到處噴,新生的CD4細胞會去到處尋找可以攻擊的目標,就把結核菌從死角逼出來,在淋巴結圍剿、攻擊以致於造成淋巴結腫大。因為這是在免疫系統重建過程當中發生的問題,所以叫做"免疫重建症候群"。』

小威說:『那我的免疫系統可以在淋巴結把這些結核菌殺死嗎?』

醫生說:『單靠身體的免疫系統,很難將結核菌殺死。一方面你要繼續吃雞尾酒療法,讓免疫力持續上升,一方面要針對結核菌吃藥治療,才能在短時間殺死這些結核菌。不過,我們先要檢驗,確定是否真的是結核菌引起。如果真的是結核菌引起,就要吃6個月的抗結核藥物,完整治療。』

醫生安排小威住院檢查。由於結核菌會透過空氣傳染,因此小威住的是負壓隔離室,自己單獨一間,醫護人員、家人朋友進入這間病室,都要戴N95口罩。小威接受了胸部X光檢查、連續3天清晨的痰液檢查。醫生說胸部X光看起來沒有異常,3天的痰液檢查也都沒有在顯微鏡下發現結核菌,可以排除『開放性肺結核』,於是解除隔離,轉到普通病室。

另一方面,耳鼻喉科的醫生來做頸部超音波,從淋巴結裡抽出了一些膿液去做顯微鏡下的觀察,發現確實有結核桿菌的存在,終於確定小威的淋巴結腫是由結核菌引起的,診斷為『結核性淋巴腺炎』。

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主治醫生來到病房,從住院醫生獲得最新的檢查報告後,決定要開始給予小威抗結核藥物治療。在前去跟小威解釋之前,主治醫生先問住院醫生:『你認為接著下來的重點有哪些?』

一旁的總醫師在自己的筆記上悄悄地寫下幾個字:傳染病通報、藥物交互作用、肝功能監測。


故事越來越複雜了。已經被通報過HIV的小威,現在又要被通報結核病至衛生局,會有什麼影響嗎?同時有HIV和HBV的小威,正在服用的雞尾酒療法是克為滋和瑞塔滋(他對希寧過敏)。現在有了結核性淋巴腺炎,要再加上四種抗結核藥物治療,該如何處理呢,對肝臟是否會有影響呢?

下一回,我們要討論結核病的通報,以及在服用雞尾酒療法的HIV感染者,使用抗結核藥物要注意的事情。

延伸閱讀:愛之關懷(台灣愛滋病學會季刊)2006年3月號:http://www.aids-care.org.tw/db/Jour/1/200603/4.pdf

2009年12月2日 星期三

2009美國最新HIV治療指引--提早服藥的時代來臨


向CD4小於350還不開始服用雞尾酒療法的年代說再見!

美國衛生部在12月1日公布了最新的HIV治療指引。全文(英文的pdf檔)位於此。最大的改變,在於根據最近的大規模世代研究結果,『上修』需開始服用雞尾酒療法的CD4量。整理如下:

1. 所有CD4小於350的HIV感染者,都應該開始服用雞尾酒療法。

2. 有以下情形的HIV感染者,不論CD4多少,都應該開始服用雞尾酒療法:
(1) 懷孕
(2) HIV相關腎臟病
(3) 有B型肝炎感染且需要治療B型肝炎


3. CD4在350到500間的HIV感染者,建議開始服用雞尾酒療法。

這裡很有趣的提到『建議強度』,開會時有55%的委員屬於『強烈建議』,44%的委員屬於『中度建議』。顯示在跟HIV感染者溝通時,還有一些彈性空間存在,不是那麼絕對。

4. CD4在500以上的HIV感染者,有50%的委員建議要開始服用雞尾酒療法,另外50%的委員則認為視情況而定,可讓醫師和感染者選擇要服藥或不要服藥。

指引提到很重要的一點:要開始服用雞尾酒療法的感染者,必須『願意』且『能夠』持續一輩子的治療,應該了解服藥的好處和壞處(包括副作用),以及遵醫囑持續服藥的重要性。根據臨床或心理因素、個人差異,HIV感染者可能選擇延後開始治療,醫師也可能選擇讓患者延後開始治療。

另外病友可能會關心的改變,是『服用什麼藥比較好?』。美國新版治療指引的優先使用處方(preferred regimen),只有四種,台灣的醫師和病友看到會傻眼:
1. 希寧(efavirenz)+ TDF/FTC
2. 瑞塔滋(atazanavir/ritonavir)+ TDF/FTC
3. Darunavir + TDF/FTC
4. Raltegravir + TDF/FTC

其中TDF/FTC、Raltegravir 台灣都還沒有上市,只有少數臨床試驗使用。Darunavir在台灣列為第二線用藥,要出現抗藥性才能申請使用。所以,我們在台灣是拼湊不出任何一種美國所列的優先使用處方。

目前大家常用的克為滋(ABC/3TC)和快利佳(LPV/r),在前一版指引還是優先使用處方,在新版指引則是雙雙被打落到『替代處方』(alternative regimen)。主要原因是最近的研究發現這兩種藥物有稍微不足之處:

克為滋--克為滋含有的Abacavir(ABC)成分,除了在白人較容易引起嚴重過敏之外,在最近的研究中發現與較高的心血管疾病風險有關,此外,在病毒量超過10萬的感染者,服用ABC比服用TDF/FTC更容易在服藥過程中產生抗藥性。

快利佳--快利佳因為常引起腸胃道不適、血脂肪升高,因此在新版指引中被改列為替代處方。

我要強調的是,被列為替代處方並非不好,跟優先使用處方相比,也許在副作用上略遜一籌,但是治療效果是無庸置疑的,不輸優先處方。在台灣還沒有優先處方可使用的情形下,目前的治療方式仍是最佳組合。美國的新版指引對於台灣的愛滋治療政策,預期會產生影響,或許有助於引進新藥,以便跟得上國際腳步。

病友常猶豫服藥或不服藥,美國新版指引根據科學研究成果,有不錯的討論,對於病友關心的HIV可能帶來長期問題,例如癌症、心臟病、認知功能退化等,亦有不少著墨,日後我會陸續翻譯整理於版上,供病友參考。

2009年12月1日 星期二

十二月答客問


今天是世界愛滋日(World AIDS Day)。台灣的主題是全民HIV篩檢,美國的主題是鼓吹醫療人員協助HIV防治。去除烙印,不要讓大家覺得HIV只是少數人的專利,則是不分東西南北,全球共通的語言。

經營這個版面一年多以來,提供匿名的問答空間,才了解到在診間接收到的患者問題,跟在網路上會被問的問題,其實差異頗大。最近看到美國有個廣告,描述民眾去買手機、買電視、買保險,會主動問一堆問題,可是同樣的民眾走進醫院診間,醫生問有沒有問題時,答案卻是『沒有』。廣告是美國衛生部出資的,目的是要宣導『多問醫生問題。』性病、HIV相關的問題,難以啟齒的一個理由,也許是怕被醫生『白眼』,覺得這些噁心的字眼,怎麼敢說的出口。不過從醫生的觀點來看,並沒有什麼噁心不噁心的顧慮,實在不必為了博取醫生的好印象,而在看診時將問題隱藏在心中。

12月的問題請留言於此。