2009美國最新HIV治療指引--提早服藥的時代來臨

向CD4小於350還不開始服用雞尾酒療法的年代說再見！

美國衛生部在12月1日公布了最新的HIV治療指引。全文(英文的pdf檔)位於此。最大的改變，在於根據最近的大規模世代研究結果，『上修』需開始服用雞尾酒療法的CD4量。整理如下：

1. 所有CD4小於350的HIV感染者，都應該開始服用雞尾酒療法。

2. 有以下情形的HIV感染者，不論CD4多少，都應該開始服用雞尾酒療法：
(1) 懷孕
(2) HIV相關腎臟病
(3) 有B型肝炎感染且需要治療B型肝炎

3. CD4在350到500間的HIV感染者，建議開始服用雞尾酒療法。

這裡很有趣的提到『建議強度』，開會時有55%的委員屬於『強烈建議』，44%的委員屬於『中度建議』。顯示在跟HIV感染者溝通時，還有一些彈性空間存在，不是那麼絕對。

4. CD4在500以上的HIV感染者，有50%的委員建議要開始服用雞尾酒療法，另外50%的委員則認為視情況而定，可讓醫師和感染者選擇要服藥或不要服藥。

指引提到很重要的一點：要開始服用雞尾酒療法的感染者，必須『願意』且『能夠』持續一輩子的治療，應該了解服藥的好處和壞處（包括副作用），以及遵醫囑持續服藥的重要性。根據臨床或心理因素、個人差異，HIV感染者可能選擇延後開始治療，醫師也可能選擇讓患者延後開始治療。

另外病友可能會關心的改變，是『服用什麼藥比較好？』。美國新版治療指引的優先使用處方(preferred regimen)，只有四種，台灣的醫師和病友看到會傻眼：
1. 希寧(efavirenz)+ TDF/FTC
2. 瑞塔滋(atazanavir/ritonavir)+ TDF/FTC
3. Darunavir + TDF/FTC
4. Raltegravir + TDF/FTC

其中TDF/FTC、Raltegravir 台灣都還沒有上市，只有少數臨床試驗使用。Darunavir在台灣列為第二線用藥，要出現抗藥性才能申請使用。所以，我們在台灣是拼湊不出任何一種美國所列的優先使用處方。

目前大家常用的克為滋(ABC/3TC)和快利佳(LPV/r)，在前一版指引還是優先使用處方，在新版指引則是雙雙被打落到『替代處方』(alternative regimen)。主要原因是最近的研究發現這兩種藥物有稍微不足之處：

克為滋--克為滋含有的Abacavir(ABC)成分，除了在白人較容易引起嚴重過敏之外，在最近的研究中發現與較高的心血管疾病風險有關，此外，在病毒量超過10萬的感染者，服用ABC比服用TDF/FTC更容易在服藥過程中產生抗藥性。

快利佳--快利佳因為常引起腸胃道不適、血脂肪升高，因此在新版指引中被改列為替代處方。

我要強調的是，被列為替代處方並非不好，跟優先使用處方相比，也許在副作用上略遜一籌，但是治療效果是無庸置疑的，不輸優先處方。在台灣還沒有優先處方可使用的情形下，目前的治療方式仍是最佳組合。美國的新版指引對於台灣的愛滋治療政策，預期會產生影響，或許有助於引進新藥，以便跟得上國際腳步。

病友常猶豫服藥或不服藥，美國新版指引根據科學研究成果，有不錯的討論，對於病友關心的HIV可能帶來長期問題，例如癌症、心臟病、認知功能退化等，亦有不少著墨，日後我會陸續翻譯整理於版上，供病友參考。