2009年3月22日 星期日

HIV的接觸後預防


B君在前天晚上網路援交,與D君發生不安全性行為,隔天D君告知B君:D君自己是HIV陽性。B君很擔心自己會感染HIV,所以今天早上來就診尋求幫助...


這是最近看診遇到的一個真實案例。處理的重點在於:


1. 這是高風險的接觸:不安全性行為、對方已知HIV陽性。

2. 就診時機:仍在黃金72小時內,可以趕快開始投藥預防感染。

3. 服藥需自費:最便宜的處方:卡貝滋+希寧,服用28天,要花費大約2萬元出頭。


想知道更多嗎? 請往下看...


根據美國衛生部2005年的指引建議:

患者在接觸已知為HIV陽性者的血液、生殖器分泌物或其他具感染力的體液,且為高風險接觸時,若在72小時以內就診,建議給予28天的完整雞尾酒療法,而且越早開始越好。


這些建議,主要是根據巴西、南非發表的觀察性研究結果,認為高風險接觸後,72小時內預防性投藥有預防效果。另外,根據醫護人員針扎的研究顯示,高風險接觸後72小時內投予AZT,可以有80%的預防效果,也就是降低80%的感染HIV機率。


問題:

1. 如果不知道對方是HIV陽性還是陰性的話,怎麼辦?

答:由於美國HIV的盛行率低,美國衛生部不建議在這樣的情況下都要投藥,不過允許醫生針對個別案例,充分評估進行預防投藥的必要性。一般在盛行率>10%的國家或族群,比較會建議在對象HIV狀況不明的情況下,仍投藥預防。


2. 如果不是高風險接觸的話呢?

答:如果不是高風險接觸,例如是自己完整的皮膚沾到對方的血,即使對方HIV陽性,也不必投藥預防。


3. 如果是超過72小時才就醫呢?

答:美國衛生部的指引認為,醫師仍可以就個案的實際狀況,針對投藥可能降低被傳染率,與投藥可能帶來的副作用,評估優缺點。如果評估認為投藥的好處大於壞處,仍然可以投藥預防。


4. 要服用什麼藥物?

答:根據美國衛生部的建議,並考慮台灣現有的藥物,首選組合是下面兩種之一:(卡貝滋+希寧) 或是 (卡貝滋+快利佳)。其他雞尾酒療法的組合其實也可以使用。


5. 怎麼確定服藥後有預防成功?

答:美國衛生部建議,高風險接觸後的4-6週、3個月、6個月各需抽血檢驗HIV抗體,如果6個月檢驗仍為陰性,就可完全排除HIV感染。


另外,指引提到,除了HIV以外,應該也要評估其他性病有無可能傳染,並且進行安全性行為、安全針具使用等等的諮商,以降低對方未來再度發生傳染的風險。


想閱讀這份指引的全文嗎? 網路連結在此(只有英文版~)

34 則留言:

123 提到...

醫生您好:看了您的文章,有一點疑惑想請問一下,如果在預防性投藥的期間又發生了危險性行為該怎麼辦呢?這樣子的危險性會不會增加呢?煩請醫生回答了。感激不盡,謝謝。

羅一鈞 提到...

假如對方是HIV陽性,這樣就等於『時間歸零』,又要把再接觸的這一天當成第1天,吃滿28天,否則受感染的風險會提高。

國外還有一種預防用法,叫做『HIV的接觸前預防』,粗俗一點的說法就是『吃了再上』。醫學上、道德上的爭議都蠻大的,有空再介紹。

匿名 提到...

羅醫師,真的是一個好人
希望預防性投藥有效,我會不會是另外那20%的人阿
每次想到都很擔心

匿名 提到...

有人說:
叫那個承認自己是hiv+的人把藥拿出來給他吃。
省下兩萬。

這樣行嗎?

阿懟

羅一鈞 提到...

ㄟ,我是疾管局的醫師,這樣偷天換日是不好的:(1) 有違國家提供免費HIV藥物的美意(2)HIV的那位如果中斷藥物可能會有抗藥性問題(3)服用藥物應該要經醫師評估再開立合適處方。

請勿當密醫,ok?

匿名 提到...

羅醫師:很抱歉.我找不到你的留言區.所以在這留言抗議了~

日前參與一場抗愛滋病毒新藥的說明會,才知道,原來目前最新一款可同時能治療B型肝炎的抗愛滋病毒藥物(惠立妥Viread),一直進不了台灣的原因竟然是健保局與藥廠的價格談不攏,這款藥距第一個上市的國家(美國)上市時間,我們已落後人家7年之久。

這幾年來健保局雖錄續有引進一些抗愛滋病毒藥物,但也多是舊藥重新包裝再出發。舊藥再怎麼濃縮再怎麼合併,對於已產生抗藥性的朋友,除了了無新意外更枉顧這些朋友的用藥權。

1997年起,由台灣政府陸續引進提供健保給付的愛滋治療近20種藥物至今,已有多人因等不及新藥的引進已先行離開人間,我們想問的是,健保局有什麼權利讓新型抗愛滋藥物一直進不來,辜且先不論藥廠進藥成本與健保局議價空間的考量,但再怎麼貴也應該買給患者使用,畢竟要用什麼藥是醫師的權利而非健保局,愛滋感染者繳稅都是繳假的嗎,為何要被當成第三世界公民的對待,健保局官員的心是被狗啃了嗎,如果今天總統或其家人是感染者,總統會允許這樣的進藥速度嗎?真的太草菅人命了!

國家有醫事預算政策考量,但感染者的用藥人權在哪裡?台灣愛滋病學會所出版的愛之關懷第65期季刊主題:「抗愛滋病毒治療藥物的新進展」中指出:未來台灣也將引進全新機轉的藥物─嵌入酶抑制劑,我心想,又是虛晃一招,因為健保局與藥廠的議價拉距戰,不知道又要搞多久。

目前在已服用愛滋治療藥物的病患中,出現抗藥性的情形相當嚴重,約44%對核苷酸反轉錄酶抑制劑有抗藥性;67%對非核苷酸反轉錄酶抑制劑有抗藥性;37%對蛋白質酶抑制劑有抗藥性,甚至高達22%對三種抗愛滋病毒藥物都有抗藥性。更令人擔心的是,根據國內臨床研究報告指出:每十個未曾使用過愛滋治療藥物的感染者中,就有一人已對部份治療藥物產生抗藥性 ( 訊息來源:台灣露德協會 )。有些人已用藥到無藥可換,中間的因素沒人能懂也無人能體會,但不可以將這些無藥可換的人,全部打入服藥順從度不佳的地獄裡,這太不公平。

國際愛滋藥物市場由於利潤可觀,許多藥廠均積極投入研發與改進,未來整合型抑制劑、一日只吃一錠的治療藥物也將指日可待。但台灣愛滋治療藥物引進新藥與先進國家相比,相距最長者達7年之久,許多臨床醫師表示,即使國際臨床治療準則不斷更新,但針對已產生抗藥性的愛滋病友,卻可能陷於苦無新藥可用的困境。

我期待健保局與藥廠能快速協商,不管是健保局佛心來的或藥廠降低進藥成本,將這群身陷困境中的感染者朋友們,都當成是良心事業來看待,如此才是三贏的結果。

朋友們,我知道大家都因社會的烙印及污名無法勇敢的站出來嗆聲,但我知道你們都是奮怒的,出點聲音吧!
不用學班超投筆從戎,更不用像花木蘭綁胸代父出軍,只要我們一人一信,寫信到健保局http://gate.nhi.gov.tw:11081/gm/bin/ite001q1.asp
及疾管局http://www.cdc.gov.tw/sp.asp?xdURL=mailbox/mail.asp&mp=1,動之以情的柔性轟炸,我想他們可以聽到無聲的力量的。

匿名 提到...

請問 HIV 或 HPV 會透過保險套的孔隙而傳染嗎 因為病毒的體積很小 不是嗎

匿名 提到...

請問如果伴侶因為工作關係,接觸到HIV陽性患者的血液(在手上),原則上看不出手上有傷口,可是伴侶在這件事之後又與我有親密接觸,我需要擔心他會感染愛滋嗎?又我需要擔心我自己會感染愛滋嗎?謝謝。

匿名 提到...

5. 怎麼確定服藥後有預防成功?
答:美國衛生部建議,高風險接觸後的4-6週、3個月、6個月各需抽血檢驗HIV抗體,如果6個月檢驗仍為陰性,就可完全排除HIV感染。

請問醫生如以上之描述是否代表 若我於服用預防性投藥後一年去做ELISA或PA的HIV抗體篩檢,且篩檢結果為陰性的話,就可完全排除感染?還是需要特殊的HIV抗體篩檢才準確(如西方墨點法)?

匿名 提到...

請問我去年9月檢驗有梅毒反應VDRL是1:2,RPR是1:2,TPHA是1:640,所以接受盤尼西林3針治療,今年8月去回診抽血檢查RPR還是1:2,TPHA確是1:1280,醫師讓我再接受盤尼西林3針治療,請問我這是不是沒有好?所以要再治療?還是重覆感染ㄋ?謝謝!

羅一鈞 提到...

將回覆於答客問。

匿名 提到...

想要詢問醫師,最近台大案件...
醫師使用嵌入酶抑制劑作為預防性投藥
聽說是目前最好 藥效最強的藥
植入感染者器官的患者預防服藥2星期後,
即可大幅抑制愛滋病毒複製能力,
至少要連續服藥2個月
請問是什麼哪一支藥呢?

匿名 提到...

醫師我查到了
嵌入酶抑制劑為isentress對嗎?
就是今年健保給付的那支藥
但是這次台大醫師選擇的並不是以往預防性用藥的配方
PI的配法...
反而選擇使用isentress
所以想詢問一下isentress優於原本預防性用藥的地方在哪呢?
為何台大醫師會選擇使用這支藥...

羅一鈞 提到...

是為了避開跟抗排斥藥物的交互作用。快利佳容易跟抗排斥藥物發生交互作用,導致器官排斥率上升。用Isentress就沒有這層顧慮。

若說優點,因為這種藥可以抑制病毒嵌入染色體,學理上對於阻絕HIV潛入細胞,會比快利佳有效,不過實際的使用經驗有限,效果需要更嚴謹的驗證,所以在一般人做預防性投藥時,還是會選擇傳統但效果已知的組合,例如卡貝滋+快利佳。

匿名 提到...

預防性投藥在48小時或24小時內,如果在台中要去哪檢查諮詢呢,如果24小時內或48小時內吃的話,藥物藥吃多久會很貴嗎,有健保給付嗎。

羅一鈞 提到...

目前除了亞東醫院之外, 沒有公開宣示歡迎大家來預防性投藥的地方, 你可以試看看中國醫藥大學/台中榮總/中山醫學大學這幾家醫院的感染科; 沒有健保給付, 自費藥價在18000-25000之間不等,視開立的藥物而定

匿名 提到...

羅醫師您好:

我目前在軍中從事醫療工作
星期四(11/17)事後在清理時,忘了戴手套
手指頭接觸到沾有"病人血液的棉球"

1.不知病人有無HIV,C肝
2.自己覺得手指應無傷口(但不知有無沒有感覺的小小傷口存在?)
3.沾有棉花球的血液有放置一段時間(>1hr)

問: 有需要預防性給藥嗎?
有需要檢驗那病人的血液有無HIV嗎?

為fresh醫療人員,心裡會有點焦慮過度,請醫師您幫忙解答...謝謝

匿名 提到...

羅醫師 您好:
我就是你文中的B君,事情過了三年了,我想我應該跟你報告後續的結果,那天我去找你的時候,其實已經超過你的門診時間,但你還是讓我進去看診,真的很感謝你,在我吃了藥後的三個月後,我做了篩檢結果是陰性的,當時真的鬆了一口氣,直到最近我一直反覆腹瀉,又一直有口角炎,身體也有發熱的症狀,抽血檢查發現白血球超標,但淋巴球只剩9%,心中HIV的恐懼再度引起,我嚇的跟家醫科的醫師說我要加驗HIV,還好兩天後還是呈現陰性,這件事情還是勸大家別做危險的性行為,陰影會一直抹不掉,再次感謝羅醫師,預防性投藥真的有用,讓我免於被感染,謝謝!

匿名 提到...

羅醫師 您好:
我還是想請問一下,什麼樣的情況下,會導致白血球超標到1萬6千,淋巴球卻只有9%,我看過腸胃科和家醫科醫師,都查不出原因,很擔心,謝謝!

羅一鈞 提到...

我不是神仙,沒辦法光靠隻字片語,在網路上做診斷。白血球會升高、反覆腹瀉的理由很多,需要詳細問診,如果要跟性行為聯想的話,需要考慮阿米巴感染(版上有文章討論過,與口-肛接觸有關,潛伏期可以很長)。你可以去看感染科醫生。

匿名 提到...

羅醫師你好
我有問題想請教 如果服藥預防4-6周後篩檢是陰性 有多少的比例表示你沒有感染 百分之多少的人在三個月 六個月後才篩檢出陽性? 這類之後來才篩檢出來的病人如果想要早點知道有沒有感染 在服藥4-6周後陰性後到六個月中間做PCR可以驗出病毒嗎? 我知道最簡單的方式就是等六個月 一來我在高風險接觸後已經服藥完成 6周的檢驗結果也是陰性但還是很顧慮 再來我也是醫護人員也很好奇 再次感謝羅醫師的幫忙 我才在高風險接觸後才想到服藥 祝一切順利 Eric

羅一鈞 提到...

要回答你的問題,必須找到一群服預防投藥還中獎的人,才能再去區分誰是幾週檢驗陽性的。

可是服用預防性投藥還中獎的人,各國都很少,台灣是零,根本沒有足夠的人數去作這種分析。

所以很遺憾,無法給你答案。

匿名 提到...

羅醫師謝謝你的回答 不好意思再請教您一個問題 當時醫師開給我的處方是卡貝茲加宜昇瑞 並不是最常見的處方 他的效果和常見處方比較效果如何 謝謝您

羅一鈞 提到...

同樣的道理,要比較效果,就必須要針對一大群人做預防性投藥,然後追蹤下去看服用這種和那種處方的人,各有多少人中獎。真的中獎的人少之又少,追蹤一萬個人也找不到一個中獎的,怎麼比得出差異? 所以這也是沒有答案的問題。只能說就藥物機轉來說,宜昇瑞應該比傳統的處方會更有效一點,但欠缺實證經驗。

匿名 提到...

mn醫生請問一下

9/9早上大概4~6點我發生無套性交
一直到9/10的下午6點我吃下了第一顆
預防性投藥

因為該院的醫師說超過24小時後投藥成功預防率就會降低很多 加上副作用會很強

所以在多方面的考慮下我選擇了克為滋
不過我只有吃這種藥 沒有配合其他藥品

這樣藥效會有折扣嗎??

羅一鈞 提到...

有吃總比沒吃好。只吃一種,就是要賭對方的HIV沒有抗藥性。傳染來的HIV,對NRTI類(卡貝滋、克為滋)具有抗藥性的機率,在台灣是2-3%,你的贏面很高(97%-98%的機率不會失效)。

匿名 提到...

您好我是樓上那位先生

再請問醫生

因為我才吃沒幾天 吃了為克滋後
有一段時間容易嘔心想吐 加上臉會熱熱的
還有我的陰莖有點漲痛騷癢 不過外觀上沒有任何東西 也沒流出異狀液體

請問這是吃藥的副作用嗎?

醫生可以建議一下我可以去做哪些性病的檢查?

羅一鈞 提到...

我覺得你的醫藥問題,還是跟開預防性投藥給你、親眼看見你的主治醫生討論比較好,我不想越俎代庖。

匿名 提到...

醫生你好

我是吃克為滋預防性投藥的那位先生

我想請問如果我身體出現輕微發熱 腹部以上輕微疼

痛 腳底板痛 腰際區間偶發疼痛 喉部輕微疼痛


請問我停藥的停損點在哪裡?開藥的醫師只說真的受不了在停藥 可是我不太輕楚定義是什麼?

我擔心勉強吃藥會對器官有不良的永久副作用

羅一鈞 提到...

我再說一次,我覺得你的醫藥問題,還是跟開預防性投藥給你、親眼看見你的主治醫生討論比較好,我不想越俎代庖。

匿名 提到...

羅醫師您好

我在發生無套危險性行為後60小時才投藥

不知道贏面有多少??

我服用的藥為 宜昇瑞,惠立妥,速汰茲

羅一鈞 提到...

答案不就在文章裡? 至少80%的預防效果。

匿名 提到...

謝謝羅醫師的回答

因為看過很多說法,有說黃金24小時,48小時

得知的訊息是理論上越快投藥越好

但自己現在很慌張 因為是60小時才投藥

所以心情很煎熬 目前投藥不到一周

匿名 提到...

我是上面的發問者

另外補充:我為同性性行為 當1及0時皆無套