雞尾酒療法長期副作用(6)--骨質缺乏與骨質疏鬆

「骨質缺乏」是指骨頭的鈣質減少，而「骨質疏鬆」則是骨頭鈣質嚴重減少，可能導致骨折發生。骨質缺乏和骨質疏鬆，都要靠「骨質密度檢查」才能判定。「骨質密度檢查」利用X光，檢查部位是髖關節和脊椎，過程就像照X光片一樣。檢查結果會跟25-30歲年輕人的骨質密度標準做比較，假如結果低於標準1個到2.5個標準差，就判定為「骨質缺乏」，假如結果低於標準2.5個標準差以上，就判定為「骨質疏鬆」。

提到骨質缺乏和骨質疏鬆，大家就想到更年期後的婦女，因為缺少女性荷爾蒙導致骨質密度下降。骨質缺乏和骨質疏鬆跟HIV有關嗎？國外的研究發現，服用雞尾酒療法的HIV感染者，發生骨質缺乏的比率是20%-54%，比同年齡非HIV感染者來得高，CD4小於100的HIV感染者，有45%出現骨質缺乏；服用蛋白酶抑制劑的HIV感染者，有50%出現骨質缺乏；有脂肪異位的HIV感染者，有28%出現骨質缺乏。儘管骨質缺乏的比率過高，研究並未發現HIV感染者比較容易發生骨折，而且骨質的減少主要發生在剛開始服用雞尾酒療法的頭幾個月或頭幾年，服用一陣子後骨質減少就穩定下來，沒有愈益嚴重的趨勢。HIV感染者出現骨質疏鬆的比例，則國外的報告差異很大，從2%-27%都有。在台灣沒有這方面的研究，只看過零星的骨質疏鬆個案發生在HIV感染者上，感覺可能沒有國外講的那麼多，但是還需要證實。

HIV為什麼跟骨質缺乏和骨質疏鬆有關呢？HIV感染本身，會加速骨質的損耗、減少骨質的再生。蛋白酶抑制劑會抑制骨細胞生成，使骨骼流失的速度比再生快。不過，研究發現，把蛋白酶抑制劑換成其他藥物，無法改善骨質密度。有研究比較服用希寧和服用快利佳的骨質流失率，追蹤兩年發現同樣流失2.5%左右，因此似乎這是雞尾酒療法共通的問題。除了蛋白酶抑制劑、希寧以外，老藥d4T和剛引進台灣的HIV新藥tenofovir (泰諾福偉，目前列為第二線用藥須向疾管局申請使用) ，也被發現容易造成骨質流失。

無論在台灣或國外，大部分的HIV感染者，都不知道自己的骨質密度狀況，也不清楚服用雞尾酒療法後骨質是否有流失。2009年底的美國愛滋病醫學會最新照顧指引，建議65歲以上的女性HIV感染者，和所有具有一項或一項以上骨質疏鬆危險因子的更年期後的女性，應該接受骨質密度檢查。所謂的危險因子，包括白人、體型瘦小、活動量少、抽煙、酗酒、使用抗癲癇藥物phenytoin、使用類固醇藥物、副甲狀腺功能亢進、維生素D缺乏症、甲狀腺疾病、性荷爾蒙過低症。50歲以上的HIV感染者，無論男女，如果具有一項或一項以上的危險因子，也可考慮做骨質密度檢查。

在台灣受到健保給付限制，骨質密度檢查大多需要自費(新台幣600元左右) ，具有以下條件者才能健保給付：
1. 內分泌失調可能加速骨質流失者（限副甲狀腺機能過高須接受治療者、腎上腺皮質過高者、腦下垂體機能不全影響鈣代謝者、甲狀腺機能亢進症者、醫源性庫欣氏症候群者）
2. 非創傷性之骨折者
3. 五十歲以上婦女或停經後婦女接受骨質疏鬆症追蹤治療者。
4. 攝護腺癌病患在接受男性賀爾蒙阻斷劑治療前與治療後，得因病情需要施行骨質密度檢查。

因為屬於自費項目，在台灣又不常見HIV感染者發生骨質疏鬆，因此醫生通常不會主動建議要做骨質密度檢查。如果你有發生骨質疏鬆常見的危險因子，包括體重過輕--體重除以[身高(公尺)的平方]小於19、曾服用類固醇藥片連續超過3個月、抽煙、酗酒、甲狀腺功能亢進等，則可以考慮自費做骨質密度檢查了解自己的骨質狀況。更詳細的危險因子列表，可以參考骨質疏鬆症學會的「一分鐘骨鬆風險評估表」。

骨質缺乏和骨質疏鬆通常不會有症狀，到了骨質疏鬆已經嚴重到引起骨折，才會有關節或骨頭疼痛的症狀出現。目前針對HIV感染者的骨質疏鬆治療建議，跟一般人相同，還沒發生骨折前，先增加鈣質和維生素D的攝取、戒煙戒酒、增加活動量、保持正常體重。有骨質缺乏或骨質疏鬆的人，每天的建議攝取1500毫克的鈣質和400-1000個國際單位的維生素D。除了食物來源之外，1顆鈣片含有300-600毫克的鈣質，有的鈣片還會添加維生素D，醫生會視情況建議鈣片的每日服用顆數。更年期後的女性可考慮在醫師指示下補充女性荷爾蒙。如果骨質疏鬆太嚴重或已經有骨折，則有口服藥物(雙磷酸鹽類)可以使用，以減緩骨質疏鬆的繼續惡化。這種治療骨質疏鬆的雙磷酸鹽類藥物，已有研究證實在HIV病人使用是安全且有效的。如果服用的藥物是d4T或tenofovir，則可以考慮更換成其他不會造成骨質流失的HIV藥物。

沒有骨質缺乏或骨質疏鬆的HIV感染者，或沒做過骨質密度檢查的HIV感染者，則不用刻意去為了預防骨質疏鬆，購買鈣片或維生素D來服用。一般人每天建議的鈣質攝取量是1000毫克，一杯鮮奶或牛奶 (250 c.c.) 就有300毫克的鈣質，除了食物來源之外，喝牛奶會是最有效率的鈣質補充來源。維生素D每日建議攝取量為400個國際單位，大多數人每日的飲食和戶外的活動，即可達到這項攝取標準。