病毒量下降不夠力--抗藥性的警訊

小譽上個月確診HIV感染，CD4=70顆/μL，病毒量50萬 copies/mL，開始每天認真的服用雞尾酒療法（惠立妥 + 速汰滋 + 衛滋）。服藥一個月後檢驗，CD4升到 130顆/μL，病毒量降到15萬 copies/mL。

小譽看到檢驗結果覺得很高興，CD4上升了、病毒量下降了，可是醫生卻說：「病毒量有降，但是降的不夠」，懷疑小譽的HIV有抗藥性。經過台大醫院的抗藥性檢測，果然驗出了衛滋抗藥性。醫生根據抗藥性報告，決定停用衛滋，改成不具抗藥性的快利佳。

為什麼醫生會懷疑抗藥性？

病毒量在服藥一個月後從50萬下降到15萬，看似漂亮，其實不夠力。我們複習一下病毒量的常識：

在開始服藥後1-4週，HIV病毒量會急遽下降。理想的病毒量變化：

服藥第1週 -- 預期會下降5-10倍左右。
第4週 -- 預計會下降30-100倍，降到 5000 copies/mL以下。
第8-16週 -- 病毒量預計會降到 500  copies/mL以下。
第24-48週 -- 病毒量預計會降到 50  copies/mL以下（測不到）。

以小譽來說，病毒量在服藥4週後，預期應該下降30倍到100倍、降到 5000 copies/mL以下，實際上卻只下降了3.3倍 (計算：50萬÷15萬 = 3.3)，還有高達15萬 copies/mL。與理想標準的病毒量變化「差很大」。因此醫生才會懷疑小譽的HIV有抗藥性。

小譽發誓自己每天都有好好吃藥，為什麼還是有抗藥性？

這不是小譽的錯。我們再複習一下未服藥感染者5%有抗藥性：

台大醫院2007年到2010年的研究，台灣未服藥的HIV感染者，具有抗藥性的比率是5%。這屬於「傳染來的抗藥性」，因為傳染給你的人，HIV帶有抗藥性基因，你被傳染就一併接收了他的抗藥性。這些抗藥性，主要是針對衛滋、希寧、卡貝滋、克為滋。

小譽應該是被傳染HIV的時候，同時接收了對方的抗藥性。服用雞尾酒療法後，HIV有抗藥性當然就無法被控制好，所以會「病毒量下降不夠力」。幸好醫師警覺心強，及時偵測出來，更換成沒有抗藥性的藥物，解決了這個問題。

我剛開始服用雞尾酒療法，我該擔心「傳染來的抗藥性」嗎？

如果你認真服藥之後，病毒量的下降有符合前面講的「理想的病毒量變化」，就不用擔心。如果下降不夠力，就要請醫生注意抗藥性，及早進行抗藥性檢測。

我是還不用吃藥的感染者，我該擔心「傳染來的抗藥性」嗎？

每個尚未服藥的感染者，都可能已具有抗藥性，機率是5%。如果你跟帶有抗藥性的HIV感染者發生無套性行為，還可能繼續接收到抗藥性。所以即使跟HIV感染者發生性行為，你仍然應該堅持安全性行為，以避免抗藥性上身。 

西方‧墨點‧誰的法?

「緊急通報：XXX的HIV西方墨點法陽性，請依法通報。感控提醒您。」

每週總有一天，這種簡訊會在手機出現。西方墨點法的結果出爐後，醫生、個管師就開始忙碌了，通知患者確診結果、討論通報的事宜。

西方墨點法，是蛋白質鑑定方法之一，目前最常用在HIV的確定診斷。

西‧方‧墨‧點，這四個字，是很奇怪的行話。沒修過生物化學的讀者，會怎麼想像呢? 用西方買來的墨水、點上去檢驗HIV嗎?

其實根本不是。我們要從「南方墨點法」說起。當年愛德溫‧南方(Edwin Southern)先生發明偵測DNA的「南方墨點法」，後來偵測RNA和蛋白質的方法也被發明，就被戲謔地分別命名為「北方墨點法」和「西方墨點法」。西方二字，純粹是文字遊戲，說穿了不具任何意義。

至於「墨點」則是很詭異的翻譯。蛋白質的偵測原理，是利用電場，驅使血清當中的蛋白質往另一電極移動，分子量小、電荷大的蛋白質跑得快，分子量大、電荷小的蛋白質跑得慢，最後不同蛋白質就會依照分子量和電荷大小，整齊排列在一條線上，這個過程又叫做電泳。過程結束後，實驗室人員會用一張膜，去轉印電泳的結果，英文叫做blotting。

當年翻譯的人，可能是聯想到書法拓印的過程，很詩意地將blotting翻譯成「墨點」，於是Western blot就被翻譯成了西方墨點法，難以望文生義，卻不妨隨意狂想。

來自西方的病毒，像是潑墨一樣灑向人群。人們察覺到沾上墨漬 ，急著想擺脫，卻發現怎麼洗也洗不掉。周圍的朋友眼尖發現了，有的出於獵奇心理、指指點點；有的避之唯恐不及，好像沾上墨漬的人就是洪水猛獸，卻不知潑墨的畫筆尚未停歇，下一次揮舞，又是誰要墨色上身? 色即是空、空即是色。其實太陽下山後，有墨無墨，看起來不都一樣，大眾何不淡定以對呢?

竟然還講風涼話。我知道，電話另一端，你仍為「西方墨點法陽性」這幾個字激動著，有如三審定讞。

是的，會接到衛生局的電話，要跟公衛護士約時間，填寫隱私保密的問卷，領到小黃卡，再來抽血驗CD4、病毒量，決定是否要開始吃藥，抽血只有週一到週五早上7點半到10點半，藥物有一天一次、一天兩次的，副作用每種藥都不同，每次看診要記得帶小黃卡，領藥可以拿慢性處方箋，但是每個月還是要到醫院領，不用掛號，但是要帶健保卡...

繁複瑣碎的步驟、排山倒海而來的訊息，讓你驚覺自己成為感染者的事實，被動著在公衛和醫療的輸送帶上，一關一關被往前推送著。像是莫名其妙上了火車，廣播絮絮叨叨地說明著 「 本列車全面禁止吸煙、嚼食檳榔及口香糖。鐵路便當每份售價60元，歡迎選購」，你左耳進、右耳出，只能試圖安撫自己、假裝鎮靜，卻不知道究竟會被帶往何處? 

我只能說：這段日子辛苦了。別急、別怕、別慌。不管東西南北，有我們與你同行、指引方向。如果墨漬讓你鬱悶難解，我們一起喝杯「淡定紅茶」通體舒暢，總有解決的方法。

蘇打綠的十年一刻：「可能忙了又忙，可能傷了又傷，可能無數眼淚在夜晚嚐了又嚐。可是換來成長，可是換來希望，如今我站在台上。」

眼淚過後，是成長和希望，你會重新站起來，請跟我這樣約定。

5月話題--我的CD4低於50顆

「醫生說我的CD4只有10顆，很低很低，我是不是快要死了?」小華問。

「呵呵，我還看過CD4只有0顆的患者咧，現在還是活得好好的呀。」我這樣回答。

CD4數量的單位是每立方公釐(mm^3)，或者稱為每微升(microliter, μL)。所謂的「CD4只有10顆」，可以表示為CD4=10/μL，意思是每立方公釐的血液有10顆CD4細胞。正常人每立方公釐的血液則是至少有500顆CD4細胞。

小華CD4=10/μL是很低，但不是說他全身只剩下10顆CD4細胞。假如小華65公斤，就有5百萬立方公釐的血液，所以小華全身血液就有5千萬顆CD4細胞，還不包括淋巴系統裡面的CD4細胞。

換個角度想，如果小華吃藥一個月之後，CD4上升到20/μL，其實全身血液裡的CD4就足足增加了5千萬顆! 這樣來看，是否就沒那麼悲哀咧?

就算我這樣講，小華恐怕還是無法放心，很害怕CD4這麼低會發生什麼事。畢竟愛滋發病的定義是CD4低於200/μL，而最嚴重的發病狀況，通常發生在CD4低於50/μL的患者，這些人診斷或就醫已經遲了，往往是重病到急診或住院才被驗出HIV，當然會擔心往後的事情。

所以這個月，想請讀者來分享自己曾經CD4超級低的心路歷程。說一說你當時的恐懼? 怎麼熬過來的? 現在過得怎樣呢? 讓像小華這樣的新病友，可以從中獲得勇氣。在此先謝謝所有願意分享的讀者。

到亞洲主要城市旅遊嗎? 慎防不安全性行為感染HIV

最近看到好幾位新感染HIV的患者，傳染來源都是在國外旅遊時的不安全性行為，發生地點包括曼谷的泰國浴、日本的三溫暖、香港的牛郎店等等。因此想要提醒讀者，出國當中要做好保護措施，以免染上性病。

出國旅遊，容易讓人放下戒心。跟萍水相逢、或是自動送上門的人，來個異國豔遇，似乎增添浪漫情趣，而且事後各奔東西、天涯海角，從此不再相見、無所羈絆。

不過，在這種『嘗新』的氣氛下，往往就疏忽了保險套的使用。舉例來說，四月中旬在泰國曼谷的潑水節慶典，吸引了大批台灣年輕人前往，結束返國後，最近來台大醫院做匿名篩檢的人數就突然多了起來，許多就是在曼谷沒用保險套、而擔心被感染的年輕朋友。

台灣人喜歡去的亞洲城市，HIV的疫情都正在升溫，最嚴重的就是泰國，估計在曼谷的男男性行為者當中，有30.8%感染HIV。以下簡單整理亞洲各地的男男性行為者HIV帶原率：

曼谷--30.8%
重慶--12.5%
成都--9.1%
雅加達--8.1%
台灣--7.8~15%
江蘇--5.8%
東京--5.7%
北京--4.8~5.8%
香港--4.3%
吉隆坡--4%
深圳--3.8%
濟南--3.1%
新加坡--2.6~4.1%

較高的數字，幾乎都來自男性三溫暖。此外，2005年統計，泰國曼谷的男性性工作者（或稱男公關、牛郎）有27%感染HIV，也是赴泰國旅遊者要格外留意的。

不管去亞洲哪個主要城市，提醒讀者，務必做好保護措施，避免不安全性行為，讓自己快樂出門、平安回家。

參考資料：HIV infection among men who have sex with men in East and Southeast Asia -- time for action. Sexual Health 2011;8(1):5-8.

延伸閱讀：男同志HIV盛行率調查--美國、亞洲及台灣

感染者匿名就醫諮詢(5月12日和5月20日)

從上個月的感染者匿名諮詢，可以發現匿名篩檢雖然普遍，篩出陽性之後，連結到「就醫」並沒有想像中的容易。很多人想到要具名、要通報、要到醫院跟其他人一起候診，就心生畏懼了。還有人怕遇到認識的人、怕醫生不友善、怕一直請假看病被老闆盯上。

這些擔心都是合理的，不過經過匿名諮詢，會讓你了解所有流程的執行細節，很多擔心就變成「原來是這樣、是我想太多了」。還有一些特殊顧慮，經過面對面討論，可以找出適合你的解決之道，就變成「原來還有這一招，那我可以做得到」。

至於另一項諮詢大宗：「如何告知伴侶」，這就是真的因人而異，每個人的故事都不同，但是經過匿名諮詢，可以討論、演練、預想可能的各種劇本，讓你做好告知前的心理準備。

五月份版主將開放5月12日(星期六)、5月20日(星期日)的早上進行感染者匿名諮詢。原則和上個月一樣：

如果你是篩檢陽性、或已經確診的感染者，不敢就醫、不願就醫、不知道怎麼就醫、曾經就醫但後來沒繼續看、斷斷續續就醫，或者想了解就醫相關的事情，歡迎寫信跟我預約5月12日或5月20日，以匿名方式會談，我會就你的狀況提供建議。會談地點在台大醫院的某處，詳細時段、地點，我會在信上告知。原則上是上午9點到12點之間，每人預留一小時的時間，視情況可加開下午1點到3點。

這是純粹的諮詢會談，不抽血、不開藥。不用身份證或健保卡或醫療服務卡，完全免費。自己一個人、或是有人陪同前來，都沒有關係。如果你怕露臉，要戴面具、口罩、skype視訊、call in都可以，我只要聽得見你講話就OK。我不知道你是誰，當然不可能進行通報。

會談不會要你寫問卷或留下任何基本資料，你只是瀟灑走一回，日後想去哪裡就醫，都是你的自由，沒有「綁約」或「欠人情」，我不會追蹤你。

會談的進行是以你為主角，討論你切身的事情，不是我一直碎碎念。每個人遇到的問題、擔心的狀況都不同，身體健康狀況、是否開始治療，以及環繞在就醫確診之後的種種人際、生活、工作各方面的挑戰，你和衛生單位、醫療團隊之間的互動模式，都可以討論。

請事先寫信至africadoctor@gmail.com 跟我預約時間。請自訂一個暱稱，讓我可以稱呼你。並且選擇5月12日或5月20日、是否有偏好的時段（例如上午、下午），然後在信上簡單說明你的需求，有的問題可能靠email就可以解決。額滿為止。

版主敬上 (2012年5月6日)

2012年5月答客問

花蓮--理想大地

各位讀者，5月份的問題請在此標題下留言。留言前請先詳讀以下說明：


1. 環境不會傳播HIV、手也不會作為傳播HIV的媒介，這些都是無效的傳染途徑。不管你的手摸到了什麼血液體液或髒東西，或是別人幫你手淫、指交，你幫別人手淫、指交，路上被水濺到、在醫院摸到門把、路上覺得有被針刺到，你再怎樣毛毛的覺得上面帶有HIV，都不可能真的傳染到HIV，也從未有這樣的感染案例發生。怎麼問都是『四不一沒有』的答案：不必擔心、不用篩檢、不會感染、就算有症狀也不是HIV造成，完全沒有風險。請各位不用浪費筆墨了。

2. 心之谷的答客問是要解決讀者切身問題的，不是百科全書網站。留言的問題，如果是申論題，沒有描述跟自身相關的接觸人時地、接觸風險狀況(例如性行為保護措施)，和你所擔心的問題，版主有權拒絕答覆，此規則將嚴格執行，請讀者務必留意。

3. 症狀：感染後第1天到第7天就出現的症狀，不可能是HIV引起的。急性感染有出現症狀的人，絕大部分(96%)會有發燒，意思是體溫超過38度。不管你身體症狀再怎麼多，假如沒有發燒，會是HIV引起的機率就很低。當然，有不安全性行為，是該在12週後做HIV篩檢，可是沒必要一直拿放大鏡看自己身體的細微變化，假如沒有發燒，苦苦的擔心在我看來就是多餘的。假如有發燒，也不表示你就中獎，可能是流感或其他病毒細菌來亂，先看醫生、找出病因最重要。

以下問題版主已經答過N遍了，以下統一作答，個別問題不再重複回答：

1. 「我服用的XX藥物或從事的XX行為是否會影響HIV檢驗?」-- 答案很簡單，只有服用HIV治療藥物、B肝治療藥物 (肝安能和惠立妥)、器官移植後的抗免疫排斥劑，有可能影響HIV檢驗。否則，不管你吃心肺肝腎腦骨腸胃各科的藥物（包括感冒藥、保肝丸、類固醇、中藥），或是抽煙喝酒打牌熬夜，或是自覺身體虛弱免疫力差，都對HIV檢驗沒有任何影響。這裡的HIV檢驗包括抗體檢驗(ELISA, PA, 西方墨點法)、快篩、PCR。

2. 「我X週後檢驗PCR陰性(或抗體陰性)，我還可能有HIV嗎?」-- 版主依照全球公共衛生界的共識，建議要「滿12週抗體檢驗陰性」才能排除HIV感染，此處的檢驗包括ELISA、PA、血液快篩。越靠近12週篩檢陰性，還會陽轉的機率就越渺小。站在成本效益的考量，滿12週去做抗體檢驗，一翻兩瞪眼，是最經濟的方式。如果你擔心過度、終日惶惶不知所措，提前去做HIV檢驗(PCR、抗體)可能有助於早期發現感染(假如陽性)或暫時安心(假如陰性)，但是版主建議滿12週還是要去做抗體檢驗，確保一勞永逸。

版主敬上2012年5月1日

註：跟HIV感染者發生性行為，每次性接觸感染HIV的風險：發生接受型無套肛交（即零號）的傳染風險估計每次是1-30%；插入型無套肛交（即壹號）與接受型無套陰道交（即女方）的傳染風險差不多，估計每次是0.1-10%；插入型無套陰道交（即男方）的傳染風險估計每次是0.1-1%。只有上述的無套肛交或無套陰道交是高風險性行為。口交相對於上述性接觸，被認為是風險低很多的接觸，但是沒有好的風險估計數字可以提供，而確實有報告過純因口交而感染HIV的案例，HIV病毒量高、牙周病、口腔潰瘍、口腔接觸到精液或前列腺液，是口交容易感染HIV的危險因子。