(轉載) K他命的臨床問題

這篇文章來自我上一篇說的那位精神科專家--松德院區束連文主任，其中舉了一位個案當例子，提供給大家參考看看。

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文／北市立聯合醫院電子報◇

近年來K他命濫用情形愈來愈普遍，許多人認為K他命不會上癮，但醫師警告說，臨床醫學界發現，K他命具有成癮性，個案會有無法控制使用的衝動，並且會出現許多戒斷症狀，包括焦慮、失眠、煩躁、不安與渴求感為主。

台北市立聯合醫院松德院區成癮防治科主任束連文表示，部分個案在使用後，亦會併發頻尿與其他身體不適，許多個案因而求助醫療。

有位26歲的陳先生，數年前在學校時參與了某次同學們所替他舉辦的慶生Party，在熱烈氣氛與高漲好奇心簇擁下，抽了數口當下流行的K菸。在一陣暈眩中，宛如進入夢境中乖離脫序世界，片刻間，他感受到特殊視覺經驗，思考和動作明顯減慢，奇特事在於，他發現自己居然可以暫時靈魂出竅。

數年之後，陳先生進入職場為生計賣命工作，大環境不景氣讓他屢次遭到老闆指責，情緒低落下，他為麻痺自己而和同事到PUB作樂一番，而他再度接觸到K他命，雖然工作收入不高，陳先生仍花費自己微薄收入，換取可以固定接觸K他命機會，他愛上了它。

束連文表示，隨著使用頻率增加，使用量也逐漸上升，陳先生也試著使用鼻吸方式使用K他命，漸漸地，家人發現他常常失神、反應遲鈍、記憶力變得很差，脾氣也變得十分暴躁，常常與家人衝突，一個人時卻又常偷偷講電話，行蹤捉摸不定。

不知不覺中，陳先生感到自己已經將K他命作為生活重心，整個心思盤據不再是工作進度，而是K他命取貨細節，包括如何避他人眼目與疑心，同時對K他命有強烈渴求感，也逐漸出現失眠與焦慮問題，並且他發現自己開始嚴重頻尿，曾多次就診泌尿科卻都沒有異常發現，陳先生感到事態嚴重，經過與家人坦承與溝通後，在家人建議下到醫院尋求治療。束連文呼籲大眾正視K他命此一新興成癮物質及相關問題。


Ｋ他命小常識：

「K他命」(Ketamine)為一種麻醉藥品，吸食後會產生類似迷幻藥的效果及視覺作用，藥效約可維持一小時，但影響吸食者感覺、協調及判斷能力則可長達16至24小時。

濫用K會產生幻覺並有心悸、嘔吐、複視、影像扭曲、說話遲緩、暫時性失憶、身體失去平衡等症狀。急性中毒或大劑量、快速靜脈注射，還會造成呼吸抑制的危險，民眾切勿輕易嘗試。

(新聞) 謝國樑：K他命應改列第2級毒品以遏止氾濫

剛好看到這則新聞...

最近有患者跟我詢問，怎麼樣可以戒掉K他命? 因為他驚覺自己的思考、生活、工作完全受到K他命影響，身體也出狀況，走路的平衡感失常，而且手會開始發抖...，簡單說，已經成癮了。

於是我請教這方面的精神科專家，他表示K他命的濫用現象近來在台灣很嚴重，一部分是使用者沒有刑責，不足以嚇阻使用。另一方面市場來源很多，相當容易取得。

使用K他命的人常認為K他命不會上癮。事實上初期接觸K他命的人確實不會產生明顯問題，但是長期使用K他命的人，影響心理及用藥行為極大，對於藥物的渴求很強烈, 即使在身體己經出現併發症狀仍不易中止使用行為。所以在戒癮的時候，也必須經歷一段很辛苦的過程。

病友當中用過K他命的人不在少數，請大家要提醒自己、朋友注意，K他命還是不碰為妙。

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(中央社記者李明宗台北30日電)

法務部明天將召開毒品審議委員會，中國國民黨籍立法委員謝國樑今天呼籲，將K他命(Ketamine) 改列為第2級毒品，遏止K他命的嚴重氾濫。

謝國樑傍晚發布新聞稿表示，根據內政部警政署統計資料，2007年破獲第3級毒品件數507件，去年升到1012件，人數增加188人，法務部查獲量統計則由2007年的598.7公斤增加到去年的799.5公斤，顯示經1年時間，K他命濫用更嚴重。

他說，這1年來，法務部未能提出有效的防治方式，又不願將K他命改列為第2級毒品，濫用情形沒改善。應先將K他命改列為第2級毒品，才能立即解決K他命氾濫的燃眉之急，否則K他命濫用只會更嚴重。

根據毒品危害防制條例規定，目前只對施用第1、第2級毒品者訂有刑責，施用第3級毒品者則無。

目前K他命被列為第3級毒品，毒品危害防制條例規定，毒品的分級及品項，由法務部會同行政院衛生署組成審議委員會，每3個月定期檢討，報由行政院公告調整、增減。980330

(新聞) 求職難 愛滋感染者最怕員工體檢驗愛滋

（中央社記者陳清芳台北29日電）

失業裁員風暴中，愛滋感染者權益促進會從去年至今的諮詢案件中發現，「工作權益問題」高居感染者權益問題的榜首，感染者最擔心員工體檢是否檢驗愛滋。

感染者權促會從以往眾多案例中發現，部分機關行號的主管或雇主等，會以維護大眾健康利益作為感染者不適任的理由，或利用感染者畏懼曝光的顧慮，要求主動離職，因此員工體檢是否檢驗愛滋，以及可能隨檢查而來的蜚短流長，都使感染者倍感壓力。

感染者權促會指出，目前除了民航特考的「飛航管制類科」仍將愛滋列為體檢不合格項目外，其餘考試的體檢皆未將愛滋病列入；已進入常備軍、士官的職業軍人，服役期間發現感染愛滋，可繼續保有工作，所屬機關不能強制除役。至於飯店餐飲業以及八大行業從業人員，愛滋其實並不屬於應檢驗的體檢項目。

最近公職報考大熱門，感染者最常諮詢的問題就是擔心體檢曝光，導致公務員考試失利，權促會建議感染者在求職前或面試通過後，主動了解員工體檢規定，事先詢問人事單位或承包醫院。

現行「人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例」第 4條明文保障感染者的就業權利，衛生署對於感染者所從事的工作，除要求「醫事人員不能執行侵入性醫療行為」以外，也無其他規定，權促會建議感染者被要求離職時，可主動向行政院勞委會申訴，或尋求專業社工協助處理。980329

(新聞) 3名泰勞生吃福壽螺 感染廣東住血線蟲

繼生吃甲魚感染旋毛蟲，現在又有生吃福壽螺感染廣東住血線蟲，大家還是把食物煮熟吃吧，比較安全。

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（中央社記者陳清芳台北25日電）

日前有5名泰籍外勞生吃福壽螺，其中4人出現感染廣東住血線蟲的腦膜炎症狀，包括頭痛、嘔吐，防疫單位展開調查，目前3人病情穩定、1人出境、1人未有症狀。

衛生署疾病管制局副局長周志浩說，三月初先有3個泰勞先後發病，經疫調發現他們和同伴共5人至南部魚塭抓福壽螺沾醬生吃，由於廣東住血線蟲經常存在於蝸牛及福壽螺體內，進入人體後常侵入腦部、脊髓或神經根，引發腦膜炎，產生急性劇烈的頭痛、發燒、噁心、嘔吐、頸部疼痛、僵硬，亦可侵犯眼球，造成視力受損。

周志浩說，早年曾流傳吃非洲大蝸牛能治病的說法，結果感染廣東住血線蟲病例層出不窮，上次出現廣東住血線蟲感染個案發生在2005年，花蓮慈濟醫院通報有48歲男子吃生蝸牛後染病。

另外，1998年有8名泰勞生吃蝸牛沾辣椒與檸檬汁，引起腦膜炎，1999年高雄榮民總醫院通報9名泰勞感染，這次又傳出泰勞感染，疾管局將透過駐外單位聯繫泰國當局，加強衛教宣導。980325

HIV的接觸後預防

B君在前天晚上網路援交，與D君發生不安全性行為，隔天D君告知B君：D君自己是HIV陽性。B君很擔心自己會感染HIV，所以今天早上來就診尋求幫助...

這是最近看診遇到的一個真實案例。處理的重點在於：

1. 這是高風險的接觸：不安全性行為、對方已知HIV陽性。

2. 就診時機：仍在黃金72小時內，可以趕快開始投藥預防感染。

3. 服藥需自費：最便宜的處方：卡貝滋+希寧，服用28天，要花費大約2萬元出頭。

想知道更多嗎? 請往下看...

根據美國衛生部2005年的指引建議：

患者在接觸已知為HIV陽性者的血液、生殖器分泌物或其他具感染力的體液，且為高風險接觸時，若在72小時以內就診，建議給予28天的完整雞尾酒療法，而且越早開始越好。

這些建議，主要是根據巴西、南非發表的觀察性研究結果，認為高風險接觸後，72小時內預防性投藥有預防效果。另外，根據醫護人員針扎的研究顯示，高風險接觸後72小時內投予AZT，可以有80%的預防效果，也就是降低80%的感染HIV機率。

問題：

1. 如果不知道對方是HIV陽性還是陰性的話，怎麼辦?

答：由於美國HIV的盛行率低，美國衛生部不建議在這樣的情況下都要投藥，不過允許醫生針對個別案例，充分評估進行預防投藥的必要性。一般在盛行率>10%的國家或族群，比較會建議在對象HIV狀況不明的情況下，仍投藥預防。

2. 如果不是高風險接觸的話呢?

答：如果不是高風險接觸，例如是自己完整的皮膚沾到對方的血，即使對方HIV陽性，也不必投藥預防。

3. 如果是超過72小時才就醫呢?

答：美國衛生部的指引認為，醫師仍可以就個案的實際狀況，針對投藥可能降低被傳染率，與投藥可能帶來的副作用，評估優缺點。如果評估認為投藥的好處大於壞處，仍然可以投藥預防。

4. 要服用什麼藥物?

答：根據美國衛生部的建議，並考慮台灣現有的藥物，首選組合是下面兩種之一：(卡貝滋+希寧) 或是 (卡貝滋+快利佳)。其他雞尾酒療法的組合其實也可以使用。

5. 怎麼確定服藥後有預防成功?

答：美國衛生部建議，高風險接觸後的4-6週、3個月、6個月各需抽血檢驗HIV抗體，如果6個月檢驗仍為陰性，就可完全排除HIV感染。

另外，指引提到，除了HIV以外，應該也要評估其他性病有無可能傳染，並且進行安全性行為、安全針具使用等等的諮商，以降低對方未來再度發生傳染的風險。

想閱讀這份指引的全文嗎? 網路連結在此（只有英文版~）

(新聞) 世界結核日

今天是世界結核日。過去結核病的疫情，在許多國家原本都是逐漸被控制住的，可是在HIV出現之後，由於HIV感染者罹患結核病的機率，是一般人的100倍，所以隨著HIV疫情的擴散，各地的結核疫情又都開始死灰復燃。

去年我有一位患者在診斷HIV後不久，就罹患了肺結核，而且在吃結核藥以後，引起了嚴重的肝臟副作用。大家在關心HIV的同時，要對結核病也有一些基本認識才行，可以參考下面的報導。另外，所謂『咳三週、快驗痰』，也是好記而可以早期發現肺結核的方法。

響應世界結核病日 全民騎單車齊力抗結核

（中央社記者黃慧敏台北22日電）

響應2009年324世界結核病日，行政院衛生署長葉金川今天和疾病管制局長郭旭崧、結核病防治健康大使桂綸鎂及上千名民眾一起騎單車，共同宣誓抗結核。

葉金川表示，目前台灣有1萬5000名結核病患，但結核病並不可怕，只要依照「送藥到手、服藥入口、吃了再走」的精神，服藥2週就沒有傳染性，6週就可痊癒。他說，9成結核病患可以治癒，就算未立即治癒，在民眾大力協助下，也可早日重獲健康。

桂綸鎂提醒民眾，如果咳嗽超過2週就要注意是否染上結核的可能；不過，她說，如果染上結核也不要擔心，除了遵照醫囑服藥外，還要多做戶外運動，增強抵抗力。桂綸鎂同時提出「七分篩檢法」供民眾評估。

「七分篩檢法」包括咳嗽2週（2分）、有痰（2分）、胸痛（1分）、沒有食慾（1分）、體重減輕（1分），如果出現以上症狀，分數達5分以上，建議立即就醫，早期發現、早期治療。

疾管局指出，目前結核病死亡率是10萬分之3.4，每年死亡者約700人。郭旭崧表示，衛生署從2007年展開結核病防治計畫，目標是2017年結核病發生率減半。葉金川也說，3年來台灣結核病發生率已降了15%、死亡率減少了19%，證實防治有效果，希望未來結核病死亡率持續下降。

除了上千名民眾今天騎鐵馬共同宣誓抗結核外，單車國手馮俊凱、黃合旬等8人也兵分兩路環台，沿途號召民眾共同響應抗結核活動，兩組車隊預定24日在恆春會合。980322

(新聞) 立委：愛滋要人權 12縣市無匿名篩檢醫院

（中央社記者葉素萍台北20日電）

民主進步黨籍立法委員涂醒哲今天召開記者會指出，愛滋匿名篩檢是趨勢，至今仍有12縣市沒有可以進行愛滋匿名篩檢的醫療院所，行政院衛生署應保障受檢民眾的人權及隱私。

涂醒哲指出，愛滋匿名篩檢是趨勢，但行政單位與醫院並沒有把匿名篩檢當作推動愛滋的政策主軸，不但讓受檢者面臨個人資料可能暴露的危險，也嚴重傷害病患的個人隱私與愛滋病防治工作進行。

涂醒哲說，台灣截至2月底愛滋病檢出人數已達1萬7000人，但實際感染率是通報率的2倍以上，因為很多被感染者沒有被篩檢出來，如何提高篩檢率是很重要的議題。

涂醒哲表示，至今仍有12縣市沒有可以進行愛滋匿名篩檢的醫療院所，他近日將發文建請衛生署注意這項問題，並提出配套措施，保障受檢民眾的權益。980320

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附圖是我畫的。目前沒有匿名篩檢醫療院所的12縣市：台北縣、基隆市、新竹縣、苗栗縣、嘉義縣、嘉義市、台南縣、屏東縣、台東縣、澎湖縣、金門縣、連江縣。

(新聞) 不能當兵 身高體重佔最多 憂鬱愛滋增加中

中廣新聞網 李書璇報導：

台北縣的役男人數高達全國的五分之一，北縣民政局公佈去年的役男徵兵體檢結果，指被判定是免役體位，不用當兵的役男佔比是9.5％，其中佔最高比例的是因為身高體重的因素，再來則是因為被判定有精神系統的病症；另外愛滋病役男的人數這三年來有逐年增加的趨勢，民政局也希望衛生和教育主管機關能重視這項數據。

役男人數為全國最多的臺北縣公布97年度役男徵兵體檢結果，民政局表示，總計檢查兩萬七千六百多人，判定免役體位的役男有2,620人，其中佔最高比例的是因為身高體重因素不用當兵的，有1,002人、再來是精神系統病症，有471人，另外還有愛滋病症者30人。民政局說，精神病症佔第2位，顯示高學歷罹患憂鬱症和精神官能症等的不少。另外愛滋病役男由95年18人逐漸增加到97年的30人，而98年統計到3月份就已經有13人，值得教育、衛生主管機關重視。

民政局表示，為了防止「醫學院」學生，利用專業知識達成免役體位，依內政部役政署指示，醫學院役男不能在就學或實習過的醫院體檢，所以醫學院學生不用當兵比例，已經從5年前約6成，到目前只剩下大約3成，其中又以身高、體重及視力因素判定免役體位最多。

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這裡面有幾張診斷書可能是我開出去的，通常趁著寒暑假辦的人比較多。

想想看，因為愛滋不用當兵，煩惱可能更多吧。常被問到：該用什麼理由跟父母親說呢? 實在不是很容易瞞的過去，許多人不得已就老實說了，其實天下父母心，現在二十一世紀也不是過去『孽子』的時代，講出來父母也許一時錯愕、接著暫時不願接受，終究還是會回心轉意的。

至於醫學院逃避兵役，是老問題了，最近幾天已經好很多，看到大部分的學弟都乖乖的去服役。先給社會磨練一下，再回頭當醫生，其實會當得更得心應手呢。

CD4的常識Q&A

1. CD4細胞是什麼？

我們身體有白血球，白血球可分成五大類，其中一類叫做淋巴球，淋巴球可細分成T細胞和B細胞，「CD4細胞」是指帶有CD4受器的T細胞。CD4細胞在身體中是很重要的警察，協助對抗外來病原、清除被病原感染的人體細胞。由於HIV專門攻擊帶有CD4受器的細胞，造成免疫力變差，所以我們就測量CD4細胞數，作為免疫力的指標。

2. CD4細胞數是怎麼計算出來的

抽血時，我們會檢測「白血球數」、「淋巴球佔白血球的比例」和「CD4細胞佔淋巴球的比例」，把這三個數字通通乘起來，就是CD4細胞數。舉例來說，如果「白血球數」是4500，「淋巴球佔白血球的比例」是30%，「CD4細胞佔淋巴球的比例」是20%，那就可以算出CD4細胞數 = 4500 x 30% x 20% = 270。所以有時你看到醫生拿著計算機在算數學，應該就是在算CD4細胞數。

3. CD4細胞數的正常值是多少？

這個問題有點像身高多少算正常？沒有嚴格的標準答案。大部分的實驗室都以800~1050 (單位：細胞數/μL)為CD4細胞數的正常標準，但是考慮CD4像身高一樣，分佈的變異很大，如果加上兩個標準誤差的範圍，則是500~1400，這樣才不會把太多人打入『不正常』的範圍。所以你可能會聽到有的醫生說500以上就算正常，有的醫生卻說800以上才算正常。我個人認為CD4數量夠用就好，所以喜歡用500當正常標準。

4. HIV感染者的CD4通常怎樣變化？

如果不是急性感染期，也沒有接受治療，可以參考病毒量高低，來預估感染者的CD4每年平均下降幅度：

病毒量(單位：copies/mL) 預估CD4每年平均下降幅度
100~999 ----------------------8~12%
1,000~9,999 -----------------12~16%
10,000~99,999 --------------16~20%
>100,000 --------------------20~24%

當然，這只是平均值，有人會掉的比較快，有人會掉的比較慢。以下會介紹影響CD4數值的其他因素。

5. CD4細胞數會受到其他因素干擾嗎？

除了HIV之外，以下這些因素會影響CD4細胞數：
(1) 早上或晚上：CD4在一天當中，是有週期性變化的。通常CD4在中午12:30最低，在晚上8:30最高。
(2) 急性感染(例如感冒、腹瀉)或是開刀，都會讓CD4暫時下降。
(3) 突然服用類固醇會讓CD4急速下降(例如900暴跌到300)，長期服用類固醇則影響比較輕微一點。

6. 服藥以後，CD4會怎麼變化？

一般在開始服用雞尾酒療法後，CD4細胞數在4-8週會上升50以上(單位：細胞數/μL)，此後每年上升50-100左右。假如停藥，CD4通常會迅速下降，3~4個月內下降幅度可達100-150。

不過，這些數字純供參考，每個人狀況差異滿大的，有的人病毒量下降、CD4卻沒上升，或是病毒量上升，CD4卻沒下降，都是滿常見的，還是跟醫生討論自己的情形比較重要。

病毒量的常識 Part II: 給已服藥的感染者

阿昆是HIV感染者，抽血發現CD4 =281，病毒量 = 83500，開始服用雞尾酒療法，醫生開立的是克為滋+瑞塔滋。4週後抽血追蹤，病毒量下降到954，醫生說這表示治療效果很不錯。

1. 服藥後，病毒量怎麼變化才算理想？

在開始服藥後的1-4週，HIV病毒量會急遽的下降。理想的病毒量變化，服藥第1週預期會下降5-10倍左右；到了第4週，預計會下降30-100倍左右，使病毒量降到5000以下（單位：copies/mL）；到了第8-16週，病毒量預計會降到500以下；到了第24-48週，病毒量預計會降到50以下。

以阿昆來說，病毒量在服藥4週後，下降了88倍 (計算：83500÷954 = 88)，是符合理想標準的病毒量變化。事實上，我們繼續追蹤，阿昆在服藥後的第16週以後，病毒量即已測不到（表示小於50），服藥的效果非常理想。

2. 服藥後，醫生會怎麼監控我的病毒量？

在台大醫院，患者開始服藥後的1個月左右，我們會先檢驗一次病毒量，和服藥前的病毒量比較，看是否有符合理想的降低。如果第1個月的病毒量有符合理想降低，此後，每三個月追蹤一次病毒量就可以。

如果未符合理想降低，或是病毒量出現竄升情形，代表要不就是患者未乖乖服藥，要不就是病毒原本帶有抗藥性。若評估患者確實有乖乖服藥，我們會進行HIV抗藥性鑑定（關於抗藥性鑑定請爬文看前面的文章）。

3. 病毒量測不到，是否表示我的身體已經沒有HIV病毒了？

雖然這是大家的夢想，可是事實並非如此。一般儀器的靈敏度，在病毒量小於50，都會報告「測不到」。台大醫院的新儀器，將標準更壓低到小於40才會報告「測不到」。不過，39是測不到，0.39也是測不到，所以「測不到」不表示血中完全沒有HIV病毒存在。只能說，病毒已經被我們用藥物有效的壓制住了。然而只要一停藥，病毒量很快就會回升，這表示病毒其實沒有被藥物清除乾淨，只是被藥物壓制住而已。

另外，由於是抽「血」檢查，血液中的病毒量測不到，並不表示身體其他部位病毒量也一樣很低。由於雞尾酒療法的藥物不易滲透到腦部、生殖器官，所以這兩處往往會有殘餘的病毒量。這也是解釋為何服藥後，即使血液中已經測不到病毒量，精液中卻常常還能測的出病毒量，因此發生性行為時仍具有傳染力。而台大婦產科醫師幫感染者進行人工受孕時，即使血液中已經測不到病毒量，仍需要以「洗精術」一再清洗，以確保精液中的病毒量能降到最低。

我已經親眼目睹過，一位服藥後抽血病毒量始終測不到的病友，在不安全性行為後，不幸把他的病毒傳給了心愛的伴侶。所以即使抽血病毒量「測不到」，還是要注意安全性行為，以免造成遺憾。

病毒量的常識 Part I: 給未服藥的感染者

我發現感染者常常因為HIV病毒量(單位copies/mL)的高低變化，患得患失，比股市看盤還緊張。其實那個數字本身，是有很多蹊蹺的，並不是像鈔票，500元和600元相差100元，這麼簡單。請你往下看就知道。

1. 檢驗是有誤差的：

同一管血液，做10次同樣的檢驗，10次檢驗結果彼此之間一定會有差異，我們稱為誤差範圍。例如：病毒量=10,000 (誤差範圍為5,000~15,000)，就表示雖然這次檢驗的結果=10,000，其實它的誤差範圍從5,000~15,000之間，都可以接受。所以，如果今天抽血結果是10,000，明天抽血結果是13,000，並不一定表示病毒量在24小時內上升了3,000，最可能只是受到檢驗的誤差影響而已。

HIV病毒量檢驗的誤差範圍有多大? 根據教科書的說法是『變動在50%以上，才算真的有意義。』所以，假如上次抽血的病毒量是50,000，這次抽血的病毒量是70,000，因為變化只有40% [計算: (70,000-50,000)除以50,000=40%]，並不代表你的病毒量真的升高了，它還是落在檢驗的誤差範圍中。不過，如果病毒量是從50,000變到80,000，那就真的是升高了，因為變化超過50%。

換言之，如果你的病毒量是從50,000變成30,000，也不需要太開心，因為這樣的下降沒超過50%，仍落在檢驗的誤差範圍中，病毒量不一定真的有降低。

2. 有些情況，病毒量是會自然增加的：

最常見的是罹患其他感染。例如梅毒、肺炎，可以讓病毒量自然上升2~3倍。感冒、腹瀉等生病情況下去抽血，病毒量也常會增加。把它們治好，或等感冒自然痊癒再檢驗，通常病毒量就會降低回原有狀況了。所以看到一個明顯升高的病毒量，醫生應該會問你：『抽血之前是不是有身體不舒服？』甚至會詢問有無可能感染到梅毒、安排梅毒檢驗。

3. 病毒量超過10萬，一定要開始吃藥嗎?

目前歐美的治療建議，在病毒量超過10萬時，雖然CD4還不錯(CD4>350)，可以考慮早點開始治療。主要是因為病毒量超過10萬，通常CD4會降的滿快的，比較擔心會提早發病。

但是，服藥的決定，醫師一定要耐心說明。只有患者接受，了解好處和壞處，才能確保服藥後不會隨便停藥，反而出現抗藥性的問題。如果醫生太鴨霸，非要病人吃藥不可，甚至講出『不吃就自己負責~』，那就太超過了。我通常會讓患者多一點時間作心理準備，在對方心理願意接受、客觀條件能配合(例如：沒換工作、沒失戀等等)的狀況下，才開始用藥。否則寧願多等一會兒。

因此，病毒量超過10萬，並非『一定要開始吃藥』，而是『可考慮開始吃藥』。考慮是什麼?我的比喻是， 由於吃藥是一輩子的事，就像是選一位終身伴侶，總是要了解夠深入，才能廝守一生，否則勉強送作堆，日後離婚的可能性就會大增，甚至反噬對方都有可能。當然，如果情況危急(CD4已經越來越低，快要發病)，那就像奉子成婚，沒時間可以耗啦。

有一個例外是：如果可以確定是半年內才感染到HIV (例如半年前匿篩陰性，現在被驗出HIV陽性)，由於自然情形下，病毒量就會自動降低，進入潛伏期，所以即使病毒量超過10萬，也可以繼續觀察。

一般來說，從『感染時間點』算起半年到一年內，病毒量會從『幾十萬』，自動降低至『幾萬』或『幾千』的範圍，所以不需要立刻開始吃藥，靜觀其變即可。這樣的『感染時間點』推測，不是隨便猜的，需要加入許多專業觀點，包括危險行為發生時間、急性感染症狀評估、篩檢頻率、西方墨點法細部判讀等等，所以請跟醫生討論你自己可能的『感染時間點』，才可以了解與預測屬於自己的病程。

4. A君吃了一種健康食品後，病毒量就降低了，這種健康食品是不是很有效，我該去買?
從前面的討論裡，你會發現，病毒量這個『數字』，有點像『籤詩』，是需要專家『解籤』的。

病毒量高高低低，有很多可能性。比如說：你是半年內剛感染HIV，不管你吃的是靈芝草人，還是樹枝孤鳥，進入潛伏期病毒量本來就會『自動』降低，可以從75萬降到只剩7萬。但是因為醫生可能沒跟A君解釋清楚HIV進入潛伏期的自然過程，A君就認為是自己吃了靈芝草人『導致』病毒量火速下降。很多中國的草藥都宣稱自己有『神奇』的HIV療效，就是利用上述剛感染HIV的病人，這種天然卻戲劇化的病毒量變動，以產生美麗的治療數字。

又比如說：你的病毒量原來是30,000，吃了X福好之後，病毒量變成25,000。這樣真的是X福好很有效嗎?其實，因為病毒量的變化沒有超過50%，根本就還在誤差範圍內，所以並無法證明X福好的療效。

吃健康食品的效果我不能全盤推翻，畢竟沒服藥的情形下，大家都想為自己的健康盡點心力，就算沒效，只要無害，買個心安也許值得。但是現有的科學證據下，『醫生不會建議你去買來吃』，這就像廟裡的符水，媽媽可以求給你、鄰居可以送給你，可是醫生不會叫你去喝符水。如果哪天，某一種符水被醫界以嚴謹的方式證實具有HIV的療效，就像是雲南的藥草變成今日瘧疾神藥『青蒿素』那樣，醫生就會敲鑼打鼓的叫你去買來吃，說不定健保還會給付呢。

老實說，現在經濟不景氣的情形下，如果是我，我會把買健康食品的錢省起來，捐給慈善機構或做其他事情都好。純屬個人意見。

HIV抗藥性鑑定Part II: 給『正在服藥』的感染者

<狀況題>

阿弘診斷HIV一年以來，一直遵照醫生指示，規則的服用克為滋 + 希寧，原本CD4持續上升，病毒量在服藥3個月後就測不到了。可是最近一次回診，醫生說檢驗報告發現他CD4下降、病毒量回升到2000多，懷疑是病毒產生抗藥性。阿弘擔心產生抗藥性是不是就表示病毒沒藥可醫，自己快要死了?

HIV抗藥性鑑定簡介--給『正在服藥』的感染者

1. 什麼是HIV抗藥性？

HIV是一種高變異性的病毒，很容易產生結構上的突變。如果所產生的突變，導致對現有HIV藥物治療效果明顯變差，就稱為出現『HIV抗藥性』。HIV抗藥性的有無，可以透過抽血檢驗，只要病毒量在1000以上(單位：copies/mL)，就可以檢驗的出來。

2. 怎樣容易出現HIV抗藥性？

未按照醫師指示服藥、經常自行停藥的人，最容易出現HIV抗藥性。以常用藥物來說，產生抗藥性的頻率，由高至低排列為：希寧> 瑞塔滋> 快利佳。根據國外研究，服用希寧滿2年出現抗藥性的比率約為9%，快利佳則約6%。因此服用希寧的患者，要特別注意遵照醫囑服藥，切勿漏掉。

3. 我目前已在服用HIV藥物，我需要做『HIV抗藥性鑑定』嗎？

針對『正在服藥』的感染者，出現以下情形時建議做『HIV抗藥鑑定』：

(1) 治療當中，病毒量由『測不到』增加到 >1000 (單位：copies/mL)：

如果不是因為自行停藥造成，這種情況通常代表HIV已經產生抗藥性，『破了藥物的罩門』，導致病毒量重新升高，建議進行『HIV抗藥性鑑定』。

(2) 治療當中，病毒量的下降不如預期：

通常服藥滿一個月後，病毒量應該會至少下降10倍，服藥滿4個月後，病毒量應該會降低到測不到（台大醫院的『測不到』是指病毒量小於40）。假如服藥後未達到上述目標，建議進行『hiv抗藥性鑑定』。

4. 如果我需要檢驗『HIV抗藥性鑑定』，該怎麼安排？

台灣目前可以進行HIV抗藥性鑑定，只有4個場所，分別為台北市立聯合醫院昆明院區、台大醫院、義大醫院和疾病管制局。如果經醫師評估，需要進行『HIV抗藥性鑑定』，在本院門診直接抽血檢驗即可，完全免費。

5. 我要如何得知『HIV抗藥性鑑定』結果？

抽血後大約半個月會有檢驗結果。由於抗藥性鑑定報告比較複雜，需由專業醫師判讀，所以應在回診時由醫師親自說明報告結果，不建議逕向個管師或研究助理詢問報告，以免出現誤判的情況。

6. 假如鑑定結果，我確實具有HIV抗藥性，該怎麼辦？

目前HIV的第一線治療藥物有3大類，共約10種。若您的抗藥性鑑定結果，只對某一類藥物有抗藥性，醫師會根據抗藥性鑑定結果，選擇其他有效的藥物進行治療。如果對≧2類的HIV藥物都具有抗藥性，台大醫院還有其他第二線藥物可供選擇。我們會見招拆招，請不要擔心。

<狀況題解答>

發生抗藥性其實在服用希寧的患者並不是很罕見，比率大約十分之一，假如阿弘確實規則服藥沒有漏掉或忘記，就無須自責，只能說運氣不好。醫師會幫阿弘檢驗『抗藥性鑑定』，根據檢驗結果為選擇阿弘另一套雞尾酒療法處方，這個問題就可以迎刃而解。當然，服用新的處方，更需要遵照醫囑乖乖服藥，以免再度產生抗藥性，讓可以選擇的藥物越來越少。

德國麻疹後續

德國麻疹的抗體有兩種：IgM和IgG，IgM代表『最近』感染或『正在』感染，IgG代表有免疫力（可能是打過疫苗、或是很久以前感染過產生自然免疫力）。幫那天在診間接觸到德國麻疹案例的病友檢驗IgG、IgM的結果，只有兩位沒有免疫力。其他的各位，包括我、研究助理和診間助理都有IgG，可以不用擔心遭受這波德國麻疹的感染了。

關於沒有德國麻疹免疫力的病友，雖然不見得真的有被那位德國麻疹的案例傳染到（因為該名個案都沒有咳嗽症狀，大家也都沒坐在附近），由於德國麻疹傳染力滿強的，以下還是提供該注意的事項：

1. 由於3/1~3/18是可傳染期，假如真的已被感染，可能將病毒傳播給其他人，所以要注意避免接觸孕婦和幼兒。

2. 3/7~3/14可能會發燒、咳嗽、流鼻水、眼睛紅、出紅疹（由軀幹先出，然後往臉和四肢蔓延），請注意自身症狀，假如出現症狀，請與醫師（就是我）聯絡，並戴上口罩以免傳染給別人。

由於受德國麻疹感染的人當中，大約有一半不會出現症狀，所以『沒症狀』不代表『沒被感染』。日後我們會針對這次檢驗沒有德國麻疹免疫力的病友，追蹤IgG抗體，假如還是沒有出現，建議接種疫苗，以絕後患。

HIV抗藥性鑑定Part I: 給『從未服藥』的感染者

隨著醫療突飛猛進，HIV的治療真的是一日千里，現在只要規律服藥，活到長命百歲已經不是夢想。但是『抗藥性』就像是一個緊箍咒，成為服藥的感染者最大的恐懼，每天必須小心翼翼地注意不要忘記吃藥，以免出現抗藥性，而前功盡棄。即使是未曾服藥的感染者，還是會擔心自己是否已經傳染到具有抗藥性的HIV。

據我觀察，病友對於『HIV抗藥性』，多半都矇矇懂懂，敬畏如鬼神，一旦發生在自己身上，便會覺得萬念俱灰，離黃泉不遠。雖然『HIV抗藥性』是一個需要面對與解決的狀況，可是如前述的情緒反應，未免又太超過啦！剛好台大醫院從3月份起，將配合研究計畫，針對在本院追蹤而『從未服藥』的感染者，提供免費的『HIV抗藥性鑑定』，因此這裡做個簡單介紹。

至於針對『已經服藥』或『曾經服藥』的感染者，何時需要進行抗藥性鑑定? 將在日後另撰一文介紹。

HIV抗藥性鑑定簡介-- 給『從未服藥』的感染者

1. 什麼是HIV抗藥性？

HIV是一種高變異性的病毒，很容易產生結構上的突變。如果所產生的突變，導致對現有HIV藥物治療效果明顯變差，就稱為出現『HIV抗藥性』。HIV抗藥性的有無，可以透過抽血檢驗，只要病毒量在1000以上(單位：copies/mL)，就可以檢驗的出來。

2. 為什麼我沒吃藥，也需要『HIV抗藥性鑑定』？

具有抗藥性的HIV，是可以傳染的。假如傳染源本身具有HIV抗藥性的話，就可能讓一位新感染HIV的患者，首先被傳染到的，就是具有抗藥性的HIV！根據台大醫院的研究，有13%的HIV新感染者，雖然沒吃藥，卻已感染到具有抗藥性的HIV，其中2.5%甚至對≧2類的HIV藥物都具有抗藥性。事實上，歐洲和美國的HIV照顧指引都已建議，在診斷HIV感染的同時，就應該進行『HIV抗藥性鑑定』，以提供日後藥物治療的參考。台灣限於治療經費有限，並未常規提供這項檢驗。只在服藥後卻治療失敗的病人，才免費提供『HIV抗藥性鑑定』。

3. 我可以接受『HIV抗藥性鑑定』嗎？

台灣目前可以進行HIV抗藥性鑑定，只有4個場所，分別為台北市立聯合醫院昆明院區、台大醫院、義大醫院和疾病管制局。台大醫院目前自3月起，以研究計畫方式，提供從未服藥的HIV感染者，免費抽血進行『HIV抗藥性鑑定』。

4. 我要如何得知『HIV抗藥性鑑定』結果？

抽血後大約半個月會有檢驗結果。由於抗藥性鑑定報告比較複雜，需由專業醫師判讀，所以應在回診時由醫師親自說明報告結果，不建議逕向個管師或研究助理詢問報告，以免出現誤判的情況。

5. 假如鑑定結果，我確實具有HIV抗藥性，該怎麼辦？

是否開始治療，是按照CD4高低決定。即使鑑定具有HIV抗藥性，只要CD4>350，都還不用開始服藥。如果CD4偏低，需要開始服藥，目前HIV的第一線治療藥物有3大類，共約10種。若您的抗藥性鑑定結果，只對某一類藥物有抗藥性，醫師會根據抗藥性鑑定結果，選擇其他有效的藥物進行治療。如果對≧2類的HIV藥物都具有抗藥性，台大醫院還有其他第二線藥物可供選擇。我們會見招拆招，請不要擔心。