希寧和睡眠

在雞尾酒療法的藥物當中，希寧算是令人又愛又恨的藥物。一天一顆使它成為最方便的選擇，但是它對於睡眠的影響，卻常令病友抓狂。希寧可以讓人失眠、做惡夢、感覺大腦秀逗、注意力無法集中、記憶力變差、辨認力變差，嚴重時可以造成焦慮、憂鬱、暈眩、混亂和幻覺。

服用希寧的病友有高達50%以上，會多多少少出現一點前述症狀。第一週通常最嚴重，尤其開始服藥的頭三天，是種失去自我控制的感覺，想睡睡不好，醒著又無法集中精神。有很少數人完全受不了頭幾天的副作用，選擇換藥。不過如果能撐過第一週，通常後面的日子會越過越好，越來越没感覺。雖然如此，大部分出現副作用的人都覺得無法回復到未服藥前的睡眠狀況，即使改善還是不同以往，只是選擇適應下去而已。

誰會發生這些副作用？早自希寧上市以來，科學家就知道血中希寧濃度高的人，容易發生副作用。每個人肝臟代謝的能力不同，難以預知誰的肝臟代謝會讓希寧在血中濃度偏高，所以只能碰運氣。由於空腹服用希寧，吸收會弱一點，所以發生副作用的人，我們會建議服用希寧前至少3小時不要吃東西，尤其不要吃宵夜，喝水或飲料則沒關係。讓胃裡面乾乾淨淨，這樣服用希寧後血中濃度會低一點，減少副作用的發生及嚴重程度。

希寧對睡眠的影響是多重的。一方面是讓入睡時間延長，即使躺在床上許久，還是輾轉難眠。另一方面，讓熟睡時間縮短，反覆作夢。這兩種都算失眠或俗話所說的「睡不好」，可以用以下兩個簡單問題來檢查自己的狀況:

1. 過去一個月當中，你通常每晚要花幾分鐘才能入眠？
2. 過去一個月當中，你覺得通常每晚實際睡著的時間是幾小時？(跟躺在床上的時間不一樣)

第1個問題的答案，最好是15分鐘以內，如要花60分鐘以上才能入眠則算嚴重。第2個問題的答案，最好是7小時以上，如果每晚實際睡著不到5小時則算嚴重。

如果用腦波來做睡眠分析，希寧對睡眠的影響一般在服藥後兩週達到最大，之後睡眠品質漸漸改善，自己會覺得變好了還算滿意，但是腦波回復不到未服藥前的睡眠狀況。長期會不會有什麼影響？這十年來的觀察研究，並未發現這些症狀會造成精神疾病(例如重度憂鬱症或廣泛性焦慮症) 發生，目前來說還是個安全的藥物。

安眠藥物對於希寧引起的不良睡眠品質，有短期幫助。可以縮短入睡時間，增加一點熟睡的長度。常用的藥物包括安定文(Ativan) 、悠樂丁(Eurodin)和使蒂諾斯(Stilnox)等。前兩者比較容易產生依賴性(所謂的「上癮」) ，突然停止服用會發生反彈性失眠和戒斷症狀 。使蒂諾斯(Stilnox)則不易出現依賴性，而且藥效很快，對誘導入睡的效果比較顯著，但是服藥後没過幾分鐘就可能出現自制不能、短暫失憶、夢遊等症狀，因此最好服用後立刻在床上躺平，不要在四處晃來晃去，以免發生危險。這些安眠藥物是短期對策，如果希寧引起的睡眠問題必須一直安眠藥物來控制的話，畢竟不是長久之計，很可能是要吃一輩子的，此時還是考慮更換雞尾酒療法處方，以免安眠藥吃久了上癮，難以脫離。

針對新服藥的感染者，去年有西班牙的研究發表，用漸進式的劑量增加方式，減少病友在頭兩週出現副作用的機會。他們在第一週只服用200毫克(正常劑量的三分之一) ，第二週增加到400毫克，第三週增加到600毫克(正常劑量) 。跟從頭到尾服用正常劑量的病友相比，這樣的漸進式劑量增加可以讓頭兩週的副作用發生機率降低一半左右，例如頭暈的機率從66%降到33%，睡眠品質不良的機率從46%降到21%，注意力難集中的機率從23%降到9%。重要的是，這樣的漸進式劑量增加並沒有觀察到病毒控制不好或是發生抗藥性的情形。

雖然這個研究的對象只有100多人，還需要更大規模的研究來佐證「抗藥性不會增加」的結論，但是用漸進式的劑量增加方式確實可以降低希寧的副作用發生機會，如果治療效果和抗藥性方面都能確定安全無虞的話，日後應該會成為開立希寧的新潮流，值得期待！

HIV、雞尾酒療法與腎臟

提到吃藥，大家就會擔心影響肝臟和腎臟，雞尾酒療法可能需要吃一輩子，會不會吃到敗肝敗腎? 這一篇先來討論腎臟的問題。

對腎臟而言，放著不管的HIV遠比雞尾酒療法可怕的多。早在80年代HIV剛被報告時，臨床醫生就已經發現HIV會引起腎臟病，還特別命名為HIVAN，中譯是HIV相關腎病變，在黑人特別容易發生。那個年代高達20%的HIV病人會出現急性腎衰竭，但當時HIV沒有理想藥物可以醫治，腎病便成為是HIV病人的重要殺手之一。在21世紀的現在，由於診斷和治療都進步了，HIV相關腎病變已經不常見，台灣更難看到，文獻上只有2006年台大醫院報告過一個案例。但是醫生心中都知道，萬一HIV拖著不治療，腎臟會被影響到是毫不意外的事情。萬一發生了HIV相關腎病變，源頭在於HIV，就要靠雞尾酒療法控制HIV病毒量，才能讓腎臟逐漸恢復。

雞尾酒療法雖然有很多副作用，在腎臟這邊卻是出奇的安全。最可能引起腎臟問題的兩種HIV治療藥物，分別是Indinavir和Tenofovir。前者已經幾乎沒人在用了，後者台灣列為第二線用藥，很難使用到。

Indinavir是蛋白酶抑制劑(PI)的老藥，在7-10年前是常用藥物，惡名昭彰的副作用就是泌尿道結石，當時病人服用Indinavir就必須每天喝水1500-2000 cc，以預防泌尿道結石發生，但還是偶而因為泌尿道結石的症狀：血尿、腰痛等，叫苦連天，嚴重的甚至引起水腎和腎功能變差。隨著新的藥物出現，現在Indinavir在台灣已經幾乎没人在用，成為考古題。

Tenofovir是核苷酸反轉錄酶抑制劑(NRTI)的新藥，在歐美國家是第一線用藥，最近正式被台灣列為HIV治療的第二線用藥，在對其他藥物有抗藥性或嚴重副作用的HIV感染者，才能申請使用。Tenofovir的副作用之一，是有很小的機率可能引起腎小管細胞受損，造成急性腎衰竭，有時狀況無法恢復，甚至需要長期洗腎。因此在歐美服用Tenofovir的HIV感染者，都必須定期抽血驗尿追蹤腎功能，以偵測是否有腎臟問題發生。

其他常用的藥物，卡貝滋、克為滋、希寧、快利佳、瑞塔滋，都跟腎臟副作用扯不太上關係，反而因為它們可以壓制HIV對腎臟的破壞，成為HIV感染者「保腎」的靈丹妙藥。這跟大眾對於「西藥對腎不好」這種成見剛好相反。確實有些西藥，例如某幾類的抗生素和癌症藥物容易傷腎，但是目前常用的雞尾酒療法藥物，都是腎臟的好朋友，不是敵人。

這樣並不是說，服用雞尾酒療法，就不會得腎臟病。台灣人得腎臟病的大宗原因是高血壓和糖尿病，在有無HIV感染的人都會發生，隨著HIV感染者越活越久、越活越老，這些慢性疾病就可能上身，歐美國家已經看到HIV感染者有腎臟病增加的趨勢，這並非HIV本身或雞尾酒療法造成，而是生活習慣所致。所以腎臟保健的一些原則：少糖、少油、少鹽、避免蛋白質攝取過量，控制血壓和血糖，還是要注意，免得命越活越長、藥越領越多。

雞尾酒療法長期副作用(7)--乳酸中毒

乳酸是身體代謝葡萄糖的產物，運動完後會覺得肌肉酸痛，就是消耗能量、導致乳酸堆積過多的結果。在細胞裡，乳酸需要靠粒線體才能轉變為有用的能量來源，當粒線體受損或數量不足時，解決接了掉多餘的乳酸，就可能讓乳酸進到血中，導致乳酸中毒。

早期的HIV治療藥物，例如ddC、ddI、d4T，有不少HIV感染者服用這些藥物後出現乳酸中毒，就是跟惡名昭彰的『粒線體毒性』有關。近來常用的AZT、ABC、3TC，也就是卡貝滋和克為滋的成分，則很少有發生乳酸中毒的情形。

乳酸中毒的症狀，包括噁心、嘔吐、腹痛、疲倦、無力、呼吸急促或呼吸困難，抽血會發現乳酸升高、肝功能異常，一般在服用雞尾酒療法數週到數月才會發生，發生率是千分之一到千分之四左右。年紀較大、CD4較低(小於500)的感染者，發生機率稍高。很少數HIV感染者，在開始服用這些藥物才幾天，就出現這些症狀，是『猛爆性乳酸中毒』，死亡率頗高(30-60%)，不過這種狀況極其罕見。事實上，在最近這幾年雞尾酒療法大幅進步後、藥物推陳出新後，乳酸中毒已經成為很難遇到的狀況，我自己只遇過一個案例。

萬一發生乳酸中毒的症狀，就需要抽血檢查乳酸值，這種抽血很特別，不能綁止血帶、不能握拳、必須冷藏，否則會影響乳酸檢驗結果的準確性。根據國際愛滋病學會的建議，如果乳酸值在10 mmol/L以上，無論是否有症狀都應該立刻停用雞尾酒療法；如果如果乳酸值在5-10 mmol/L之間，而且有乳酸中毒症狀，則應該立刻停用雞尾酒療法。除了停用雞尾酒療法以外，要配合症狀治療、水分補充等，讓乳酸值逐漸回到正常，然後再選用新的雞尾酒療法組合，避免那些較易引起乳酸中毒的藥物。

再次強調，目前常用的卡貝滋和克為滋，都被認為是HIV藥物當中，跟乳酸中毒關連度很低的藥物，所以如果你正在服用這些藥物，不需要因為自己出現噁心、嘔吐、腹痛，就懷疑自己發生乳酸中毒。如果你服用的還是老藥，ddC、ddI或d4T，則在開始服用的第一年內需要注意乳酸中毒的症狀，但是發生率也不高。至於希寧、衛滋、快利佳、瑞塔滋等藥物，則跟乳酸中毒沒有關係。

三月份答客問

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