2010年4月30日 星期五

休假公告

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2010年4月28日 星期三

血液的CD4量:冰山一角

HIV感染者對於CD4量的變化,總是牽腸掛肚,升高就開心,下降就擔憂。這個抽血檢查出來的CD4量,只代表血液中的CD4,身體大部分的CD4細胞都不在血管裡,而在各個器官當中。假如身體所有的CD4細胞是一座冰山,驗血能驗到的CD4就只是冰山一角,只佔全身CD4細胞的2%左右。這一篇來認識一下這座冰山全貌。

SIV是一種類似HIV的病毒,會感染某些靈長類動物造成免疫不全。科學家利用恆河猴感染SIV作為人類感染HIV的動物模型,來研究CD4細胞在身體當中的變化。利用同位素攝影可以看到,CD4細胞在健康的恆河猴體內,主要集中在淋巴結、扁桃腺、脾臟、心臟和肝臟裡,如下圖所示。


當SIV感染恆河猴後,抽血發現CD4量下降,反映的主要是淋巴結、扁桃腺、脾臟等免疫器官的CD4量變化,而這種變化是拋物線式的下降。也就是說,雖然CD4在血液當中只下降了一點點,淋巴結、扁桃腺、脾臟等免疫器官的CD4量卻是以倍數的比例在下降。這就像冰山融化時,雖然浮出水面的部分看起來只是一點一滴的化成水,冰山的底座卻是大塊大塊的在崩解。當CD4量掉到200以下時,即使數值只降低一點點,都代表全身的CD4細胞巨量在減少,身體的免疫防線迅速瓦解當中,因此不論病菌跑到哪個器官,都難以抵擋,導致百病齊發。

了解CD4這座冰山的全貌,再來看可能影響血液CD4量的一些因子,會比較容易。感冒時扁桃腺腫大,扁桃腺蓄積很多CD4細胞,簡單說是「從血管中抓走了很多CD4細胞到扁桃腺裡」,所以此時去抽血CD4會下降,一點都不意外。腸胃炎時,消化道的淋巴結常會腫大,同樣的道理,此時去抽血CD4當然偏低。感染梅毒或其他性病時,生殖器的淋巴結會發炎腫脹,甚至肝臟脾臟都會出現發炎,這時候CD4細胞都被召喚到這些器官去作戰了,血液的CD4量可想而知是會降低的。注射疫苗會讓身體的淋巴結和免疫器官活化,CD4細胞會進入淋巴結和脾臟幫助白血球產生抗體,此時抽血的CD4細胞通常也是降低的。

因此,一般建議,假如時間可以配合的話,盡量不要在身體有其他病症的狀態下、或是接受疫苗注射後,去抽血檢驗CD4。最好等4到6個星期後再去檢驗,比較準確。不過目前的醫院看診模式,往往沒辦法做到這樣。假如抽血前一陣子有症狀或是接受過疫苗注射,請告訴醫生,以便讓醫生針對CD4檢驗結果,做出合理的判斷。

CD4細胞既然存在於體內這麼多器官,血液的CD4細胞只佔全身CD4細胞的2%,即使没病症也沒打疫苗,會有一些數值變化還是極為合理的事情。就像是海水每天有漲潮退潮,心跳體溫都有節律變化,不必一點點風吹草動的CD4量變化而驚慌失措。根據美國2009年最新HIV治療指引的建議,CD4量在兩次檢驗比較時,有超過30%的數值變化,才算是有意義。因此CD4從500掉到400 (20%變化) ,或是600升到750 (25%變化) ,都可能只是自然變化或檢驗誤差範圍,不用因此大悲或大喜。就像股市行情起起伏伏,還是看長期走勢比較準確。

美國最新指引的建議,服用雞尾酒療法的HIV感染者,服藥後每年理想上CD4量會增加50-100顆/mm3,直到數值成為穩定狀態。不過在服藥前如果CD4量就很低,在服藥後有些感染者的CD4量上升速度會比較慢。總之,這是場馬拉松賽跑,來日方長,不要為了一時的速度快慢,造成自己的困擾。

2010年4月18日 星期日

HIV、卡波西肉瘤和HHV-8(人類疱疹病毒第8型)


從HIV發現之初,癌症就始終沒在愛滋病的各種恐怖表現裡缺席過,其中最有名的是卡波西肉瘤。

記得在1990年代的電影「費城」裡,湯姆漢克斯扮演的同志律師,就是在臉上出現一個個紫色的卡波西肉瘤,才被律師事務所的同事認出有HIV,引發後續一連串的工作人權爭議。早年公共衛生的宣傳品,喜歡放可怕的皮膚照片提醒民眾愛滋的可怕,卡波西肉瘤就是愛用品。「卡波西肉瘤在身體無預警的冒出」這樣的恐懼,經常被愛滋文學的作家拿來當成故事的轉折點,象徵美好身軀的腐壞,免疫系統的崩潰。像是一記喪鐘,隨之而來的是撲天蓋地的身心痛苦,與臨終前周遭親友的悲傷嘆息。

卡波西肉瘤,這個名字的由來,是名叫『卡波西』(Kaposi)的匈牙利皮膚科醫生在1872年首次報告的一種軟組織惡性腫瘤,由於醫學上『軟組織惡性腫瘤』的專有名詞是『肉瘤』(sarcoma),所以就把這種腫瘤叫做『卡波西肉瘤』(Kaposi sarcoma)。中文翻譯不是很理想,其實卡波西肉瘤並非『肌肉』長出的腫瘤,而是血管長出的腫瘤,正確歸類其實是『血管瘤』。因為腫瘤中的血管很多卻走向彎曲混亂,累積很多血液,有點像靜脈曲張一樣,所以看起來紫紫紅紅的。

附帶一提,『惡性腫瘤』跟『癌症』是一樣的東西,只是兩種說詞。因此,卡波西肉瘤是一種癌症,在台灣的健保系統裡,跟其他癌症(例如肝癌、肺癌、乳癌)一樣,經病理切片證實的卡波西肉瘤是列為重大傷病,可以領有重大傷病卡,擁有就醫免部分負擔的優惠。

1872年匈牙利醫生發現卡波西肉瘤時,還沒有HIV,這種疾病極為罕見,歸納這些少數個案,發現往往是來自非洲、或是年紀較大的人。直到1980年代卡波西肉瘤、肺囊蟲肺炎等怪病,在美國西岸和東岸如滾雪球傳開,年輕人紛紛中箭落馬,兩種病雙雙被定義為典型愛滋發病疾病,卡波西肉瘤才正式跟HIV掛上勾。

卡波西肉瘤是怎麼發生的?為什麼幾乎都是HIV感染者才會得?早年對卡波西肉瘤成因還不是很了解時,只是從流行病學角度,發現同樣是HIV感染者,同志出現卡波西肉瘤比率可以高達45%,靜脈藥癮者出現卡波西肉瘤的比率卻只有4%,分析行為因子,發現性行為對象越多者,發生卡波西肉瘤的機率越高,因此推測卡波西肉瘤跟性行為有關。經過科學家努力的研究,在1994年從卡波西肉瘤的組織中發現了新的病毒HHV-8(Human Herpesvirus-8, 中譯是人類疱疹病毒第8型),接著逐步發現這種HHV-8可以致癌的機轉,細節這裡不詳述。

HHV-8不是只有HIV感染者才會得,沒有HIV的人也會得到,但是由於HIV造成免疫系統逐步崩潰,讓身體管不住HHV-8,使HHV-8能夠坐大,把致癌的功力徹底發揮出來變成卡波西肉瘤,所以讓HIV感染者成為卡波西肉瘤的好發對象。台灣小規模的研究報告,發現在一般捐血者,HHV-8的陽性率是20%;HIV感染者的HHV-8陽性率,則是40%。但是根據台大醫院的報告,實際得到卡波西肉瘤的HIV感染者,只佔所有HIV感染者的7%而已,因此有HIV也有HHV-8,不表示就一定會得卡波西肉瘤,就像有B肝不表示就一定會得肝癌、有HPV不表示就一定會得子宮頸癌一樣,跟其他免疫因素、遺傳因子等,可能都有關係。

HHV-8這種病毒似乎可經由性行為傳染,甚至親吻也有報告可以傳染,但不易透過血液傳染或母子垂直傳染。這可以解釋為何卡波西肉瘤幾乎都發生在經性行為傳染的HIV感染者身上。由於HHV-8屬於疱疹病毒家族,過去有人嘗試用治療疱疹的藥物來治療卡波西肉瘤,可惜沒有什麼療效。因此卡波西肉瘤雖跟HHV-8息息相關,要治好不能仰賴控制HHV-8,而是要用其他治療手段。目前還沒有公認標準的HHV-8檢驗方法,台灣只有很少數研究單位以研究目的在做HHV-8的實驗。因此,請不要問我去哪裡檢驗自己有沒有HHV-8? 應該沒有任何醫院或檢驗所有提供這樣的檢驗。目前而言,知道自己有HHV-8,並沒有什麼治療上的意義,重點還是在於HIV。

二十一世紀的今天,雖然雞尾酒療法已經相當普遍,每年還是會看見幾位新診斷的HIV感染者,皮膚或口腔黏膜出現卡波西肉瘤,CD4通常都偏低,偶而會有並有CD4在200-300以上,還是出現卡波西肉瘤,不過這種免疫力較好的病友,卡波西肉瘤大致只侷限在皮膚,沒有侵入口腔或內臟。這些出現卡波西肉瘤的患者,都尚未接受雞尾酒療法治療,在服用雞尾酒療法藥物後,卡波西肉瘤通常就會從皮膚消失,甚至不留下疤痕。因此,尚未服藥的感染者,才需要擔心卡波西肉瘤。已經服藥、病毒控制良好的HIV感染者,就不需要擔心卡波西肉瘤。

從醫生的觀點來看,萬一HIV感染者得到卡波西肉瘤,可以是大事,也可以是小事,端看長出的部位在哪裡。如果只長在皮膚,靠雞尾酒療法把CD4拉高通常就可以一併解決,若一旦侵犯到口腔,淋巴結或是內臟器官,光靠雞尾酒療法就不夠,必須加上癌症治療藥物「微脂體小紅莓」(Liposomal Doxorubicin) ,這需要邀請腫瘤科醫生加入,擬定治療計畫和處理藥物副作用,即便如此,有時仍無法避免死亡的悲劇,特別是已經深入內臟的卡波西肉瘤,死亡率可高達30-50%。因此,侵入內臟的卡波西肉瘤,在我心中是HIV病人的恐怖殺手之一,比HIV本身要可怕幾百幾千倍。

預防之道,還是要從HIV這邊下手。早期篩檢,讓HIV早期診斷,不要像湯姆漢克飾演的角色一樣,等到身上已經冒出紫色斑塊,才赫然發現自己得了愛滋。HIV感染者只要按醫師建議,在CD4還沒下跌太多前,開始雞尾酒療法,就可以免去「卡波西肉瘤在身體無預警的冒出」這種恐懼。已經服藥的HIV感染者,不要自行中斷雞尾酒療法,因為這樣做CD4會再度直直落,那卡波西肉瘤就有可能成為你愛滋發病的症狀。

HIV感染者、或是有HIV感染風險的人,萬一身上出現紫紅色的皮疹或斑塊,要趕快跟醫生或個管師聯繫,進行評估。卡波西肉瘤是紫紅色的,不是一般鮮紅或粉紅的皮疹,有經驗的醫師一眼就可以認出,做皮膚切片就可以確定診斷,積極治療。切勿放著不管,等到侵犯內臟,那時治療效果就變差了。

2010年4月9日 星期五

雞尾酒療法與肝臟


西藥吃多了對肝不好? 我聽過不少病友擔心雞尾酒療法會影響肝臟。雞尾酒療法是否會影響肝臟? 確實有可能影響,不過主要是剛開始使用的前幾個月最可能發生,過完這段時間就不太可能發生了,更沒有慢性累積的肝臟問題。所以「傷肝」的憂慮雖然沒錯,問題不在於「慢性肝病」,而是「急性肝炎」。

急性肝炎是俗稱的「爆肝」。以急性肝炎的發生機率來說,在各種雞尾酒療法藥物中,最容易引起急性肝炎的是衛滋(nevirapine),機率約1%,最常發生在服藥後的前三個月。衛滋引起的急性肝炎可以非常嚴重,甚至致命,所以必須小心的抽血監控肝功能。服用衛滋容易引起急性肝炎的高危險群包括:有B型肝炎和C型肝炎患者、有慢性肝病的患者,以及開始服藥前CD4較高的患者(女性CD4>250,男性CD4>400) 。因為衛滋引起的肝炎常和過敏症狀一起出現,如果服用衛滋發生皮疹或發燒等過敏症狀,必須同時檢查肝臟是否受到影響。就是由於衛滋有這些風險,在近年來更安全的藥物陸續上市後,衛滋目前已經退居為替代用藥,不常有機會使用到。

目前常用的雞尾酒療法藥物:卡貝滋、克為滋、希寧、快利佳、瑞塔滋,都很少造成抽血肝功能的變化,急性肝炎更是少之又少。雖然醫生都會例行抽血檢測肝功能,實際上肝功能若呈現異常,很少是這些藥物造成的,反而是本身的B型肝炎、C型肝炎、喝酒或脂肪肝,造成肝功能異常。

服用瑞塔滋(atazanavir)的人比較特別,有7-9%會發生黃疸,但這種黃疸不是病,也不是肝臟問題,只是瑞塔滋影響了膽色素代謝的過程,讓膽色素濃度在血液升高,也讓有些人皮膚看起來黃黃的,外觀受到影響,對身體則是無害。不可把瑞塔滋造成的黃疸,跟肝病混為一談,再次強調,這種黃疸不是病,也不是肝臟問題。

慢性肝病是台灣常見的健康問題,包括慢性肝炎和肝硬化,常見是喝酒、B型/C型肝炎或藥物引起。HIV感染者有不少人同時有B型肝炎或C型肝炎,所以需要注意慢性肝病,這些病友也更容易擔心西藥引起的肝臟副作用。雞尾酒療法雖然是西藥,而且需要長期服用,它們並不會加重肝病,反而有助於B型肝炎和C型肝炎的控制,利於肝臟回復健康。

因此一直以來,歐美的HIV治療指引都建議,如果HIV感染者同時有B型肝炎或C型肝炎,應該要及早開始雞尾酒療法。去年年底的美國衛生部最新HIV治療指引,甚至建議凡是有B型肝炎的HIV感染者,不論CD4多少,都應該開始服用雞尾酒療法;有C型肝炎的HIV感染者,則跟最新建議的條件一樣,CD4<350應該開始服用雞尾酒療法,CD4 350-500之間建議服藥,CD4>500則見仁見智,可服藥也可先不服藥。服藥當中,當然要定期抽血追蹤肝功能,掌握B型肝炎、C型肝炎的變化,也監控藥物是否造成肝功能異常或急性肝炎(機率很低) 。

對於沒有B型肝炎或C型肝炎的患者來說,雞尾酒療法是否對肝臟會有慢性的影響呢? 前年有義大利的研究發現:HIV感染者服用雞尾酒療法時間越久,越容易有脂肪肝發生。這群義大利的HIV感染者有37%做腹部超音波發現有脂肪肝的狀況。不過研究沒有找出任何特定藥物跟脂肪肝相關,我們也知道年紀越大原本脂肪肝就會越容易發生,而脂肪肝絕大多數都是良性的,對肝臟來說長期影響很小,因此要據此說雞尾酒療法會造成慢性肝病,證據還不夠充分。

總之,「雞尾酒療法會傷肝」這句話是有保存期限的。對HIV感染者來說,開始服藥的前三個月,特別是第一個月,有很小的機率會發生「急性肝炎」(爆肝),只要不是服用衛滋,一般都不嚴重。過了三個月的期限,就沒有理由認為「雞尾酒療法會傷肝」。慢性肝病並非雞尾酒療法的副作用,脂肪肝是否跟服用雞尾酒療法相關,即使相關,對肝臟慢性風險如何,還言之過早,有待進一步研究。

2010年4月2日 星期五

四月份答客問


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