HIV感染者接種肺炎疫苗新建議--先打13價再打23價

美國在2013年5月7日公布新的HIV相關併發症治療與預防建議。其中最大的變革，是針對肺炎鏈球菌疫苗的接種建議。在說明新建議之前，我先解釋一些詞彙：

詞彙說明

肺炎鏈球菌--這是引起兒童和成人肺炎的最主要病菌，透過飛沫傳播，可以在呼吸道黏膜落腳、繁殖，然後致病。除了肺炎之外，肺炎鏈球菌可以導致鼻竇炎、中耳炎，甚至造成嚴重的侵入性疾病，例如菌血症、腦膜炎。高危險群包括：5歲以下幼兒、50歲以上成年人、慢性心肺肝腎疾病者、免疫不全患者、人口密集機構住民等等。HIV感染者即使已經服用雞尾酒療法，罹患肺炎鏈球菌侵入性疾病的機率仍比一般人高，有研究顯示是一般人的20到40倍。因此許多醫師會建議自費接種肺炎鏈球菌疫苗來預防。

多醣體疫苗 vs. 結合型疫苗--傳統的肺炎鏈球菌疫苗是多醣體疫苗，在幼兒和免疫不全患者(包括HIV感染者)，多醣體疫苗效力較差，打了可能沒效。後來研發出的結合型疫苗，因為包含蛋白質作為免疫抗原，能夠有效的在幼兒和免疫不全患者，提高疫苗效力。

23價疫苗 vs. 13價疫苗--肺炎鏈球菌有很多血清型別，疫苗能保護不受感染的每一種型別就叫『1價』。23價多醣體疫苗能保護23種血清型別 (1、2、3、4、5、6B、7F、8、9N、9V、10A、11A、12F、14、15B、17F、18C、19F、19A、20、22F、23F、33F)。而13價結合型疫苗則可以保護13種血清型別 (1、3、4、5、6A、6B、7F、9V、14、18C、19A、19F、和23F)。由於每年肺炎鏈球菌可能流行的型別會不同，理論上疫苗能保護價數越多，接種的效益越高，但還要考慮多醣體疫苗與結合型疫苗的效力差別。

HIV感染者打哪種疫苗較好？

過去針對HIV感染者接種肺炎鏈球菌疫苗的建議，是肌肉注射一劑23價多醣體疫苗 (23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine，簡稱PPV23)，注射一次約有五年的效力。不過多醣體疫苗的保護效力不是非常理想，在CD4小於200的感染者尤其差，因此醫師一般都等到CD4超過200再讓感染者接種。

最新的結合型疫苗 (pneumococcal conjugate vaccine，簡稱PCV) ，疫苗效力較好，在歐美先進國家已經普遍使用於幼兒，台灣自費市場已經使用多年，疾管局也在今年列為2歲以上幼兒全面接種的公費疫苗之一。

這樣的結合型疫苗是否適合使用於HIV感染者呢? 在非洲HIV感染者的大型研究顯示，新的接合型疫苗可以提高保護力到74%，而且在CD4小於200的感染者也有效，並確認了在HIV感染者使用的安全性。

美國公布新接種建議

根據最新研究成果，美國在今年5月針對HIV感染者，公布了最新的肺炎鏈球菌疫苗接種建議：

1. 如果你從未接種過肺炎鏈球菌疫苗，不論CD4是多少，都建議你先接種一劑13價結合型肺炎鏈球菌疫苗 (簡稱PCV13)。然後：

(1) 如果你是CD4高於200的感染者，建議在接種13價結合型肺炎鏈球菌疫苗的第8週或第8週以後，再接種一劑23價多醣體肺炎鏈球菌疫苗。

(2) 如果你是CD4低於200的感染者，建議在接種接種13價結合型肺炎鏈球菌疫苗之後，等服用雞尾酒療法讓CD4升高到200以上之後，再接種一劑23價多醣體肺炎鏈球菌疫苗。你也可以選擇在CD4未滿200前就先接種23價多醣體疫苗，只是很可能會沒效，特別是未服用雞尾酒療法、病毒量超過10萬copies/mL的人。

2. 如果你以前已經接種過23價多醣體肺炎鏈球菌疫苗，建議你要再接種一劑13價結合型肺炎鏈球菌疫苗，兩者注射間隔要至少一年。

3. 後續的追蹤接種：接種23價多醣體肺炎鏈球菌疫苗之後，滿5年以上建議再追蹤一劑23價多醣體疫苗，之後就等滿65歲之後再接種一劑23價多醣體疫苗 (與前一劑仍要間隔至少5年)。每人一生當中接種最多3劑23價多醣體疫苗就夠了。

我該不該自費接種呢？

從醫師的觀點來看，HIV感染者接種疫苗、做好預防保健，當然是值得鼓勵的投資，只是目前自費價格不便宜，以台大醫院來說，13價結合型肺炎鏈球菌疫苗一劑是3125元，23價多醣體肺炎鏈球菌疫苗一劑是969元，恐怕很多人會覺得太貴。是否要掏錢做這樣的投資，上班族、打工族、學生，可能都會有不同的考慮，我都尊重患者的個人決定。

如果想接種但口袋空空，在CD4高於200的感染者，還是可以按照舊的建議，只接種千元有找的23價多醣體肺炎鏈球菌疫苗。真的手頭拮据、或是極度討厭打針，我也不會勉強去打疫苗啦，做好個人防護也是可以預防肺炎的。

其實，肺炎鏈球菌常伴隨流感病毒之後感染，因此每年秋季花300元自費接種流感疫苗，是省錢保健的好方法，可以一併預防流感和肺炎的侵襲。而除了疫苗之外，勤洗手、出入公共場所戴口罩，也是防範呼吸道病菌的好方法。

參考資料：

Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents. (Last updated:6/17/2013; last reviewed:5/7/2013)

(本文章無法取代醫師當面諮詢，請讀者與醫師詳細討論後，再做決定）

HIV感染者建議接種疫苗及參考價格

四川成都熊貓基地

目前是流感疫苗接種季，我在看診時會建議HIV感染者自費接種流感疫苗，順便評估其他需要接種的疫苗。以下是專家建議成人HIV感染者接種的疫苗及台大醫院的自費價：

流感疫苗--每劑 300 元，每年一劑。所有感染者都建議接種，降低罹患流感帶來的風險。

肺炎疫苗--每劑 969 元，每5年一劑。所有感染者都建議接種，以避免罹患細菌性肺炎。

A肝疫苗--每劑 875 元，第一劑後6~12個月之間要打第二劑。感染者如果是男性間性行為者、靜脈藥癮者、慢性肝炎患者，檢驗A肝抗體(anti-HAV)陰性，都建議接種，預防感染A肝。

B肝疫苗--每劑 225 元，第一劑後1個月打第二劑，6個月打第三劑。B肝表面抗體(anti-HBs)陰性的感染者，都建議接種，假如幼年時曾接種過B肝疫苗，現在抗體陰性，可先接種一劑，不見得需要打三劑。

A肝+B肝雙效疫苗--每劑 888 元，第一劑後1個月打第二劑，6個月打第三劑。需要打A肝和B肝疫苗的人可以用這個疫苗，一食二鳥，少挨幾針。

上述這些疫苗在CD4>200時接種，效果會比較好，但是CD4<200仍然可以接種，只是可能有些人會無法產生足夠的保護力。
 
例如肺炎疫苗，如果在CD4<200曾接種過，最好在CD4>200後再接種一次。
 
A肝疫苗和B肝疫苗，在完整接種後，應該抽血檢查A肝和B肝抗體，確定已經產生保護力。
 
另外，HPV疫苗 (嘉喜) 的自費價是每劑 3500 元，第一劑後2個月打第二劑，6個月打第三劑，是目前最貴的疫苗。台灣衛生署已經核准可使用於9-26歲女性、16-26歲男性，用於預防菜花、子宮頸癌和肛門癌。在HIV感染者的使用效果，仍有待國外臨床試驗結果出爐。

流感疫苗--非公費對象，仍建議儘早自費接種

10月1日起，衛生所和合約醫院開始施打公費流感疫苗，對象包括：
1. 65歲以上老人
2. 安養等機構住民及工作人員
3. 重大傷病及罕見疾病患者
4. 滿6個月至國小入學前幼兒
5. 醫事及防疫人員
6. 禽畜養殖及動物防疫人員
7. 國小一至四年級學童

我想心之谷讀者大概都不符合上述公費條件。『HIV感染』和『愛滋病』都不屬於重大傷病或罕見疾病。今年也沒有如往年會在12月開放全民接種，不符公費條件的人，只有自費接種一途。

該不該接種流感疫苗？版主強力建議『應該接種』，理由在去年的文章就已經解釋過，還是要老調重彈，流感疫苗必須每年打一次，就像防毒軟體病毒碼要定期更新一樣，才能對付變化多端的流感病毒。

我自己是每年都乖乖接種流感疫苗，即使到美國受訓的兩年，也照樣去施打，管它是公費還是自費。雖然美國中部的冬天可說是冰天雪地，同事因為流感告假不停；拜流感疫苗所賜，我仍然讓自己可以保持健康，免除被旁人傳染的擔憂和威脅。

我建議大家在10月到12月回診時，主動跟醫生要求自費打流感疫苗，花個400-500元，減少發生重感冒甚至併發肺炎的憂慮。

關於流感疫苗的資訊可以參考疾管局的Q&A。最常見的疑問包括：

1. 哪些人不適合接種流感疫苗?

答：(1) 對「蛋」有嚴重過敏 (2) 年齡6個月以下 (3) 過去注射流感疫苗曾發生不良反應 (4) 其他經醫師評估不適合接種者 (5) 發燒或急性疾病患者，最好延後接種。

2. 打流感疫苗，會有什麼副作用?

答：常見副作用是注射部位疼痛、紅腫，少數人會有發燒、頭痛、肌肉酸痛、噁心等，一般會在接種後1至2天內自然恢復。極少數人會發生嚴重過敏 (呼吸困難、聲音沙啞、氣喘、臉部腫脹、頭昏、心跳加速等)，通常於接種後幾分鐘至幾小時內出現。還有零星報告過的神經系統和血液系統症狀。

與主治醫生提出打流感疫苗的同時，也可以趁機討論一下肺炎疫苗、A肝疫苗、B肝疫苗，這幾個專家常建議HIV感染者接種的疫苗，自己是否需要接種、適合接種、價格多少。這些自費疫苗都是HIV感染者自我預防保健的重要工具，多買一份保障，就減少自己生病的風險。

HIV感染者接種B型肝炎疫苗--雙份劑量打四次?

假如你是HIV感染者，驗血發現沒有B型肝炎表面抗體，CD4又在350顆以上，醫師應該會建議你接種B型肝炎疫苗，然後在完整接種之後1個月左右再檢查B型肝炎表面抗體，如果數值在10 IU/mL以上，就表示身體對B肝病毒已產生保護力，大功告成。

標準的接種方式，是20微克(microgram)的B肝疫苗，在第0個月、第1個月、第6個月各接種一次。按這種標準方式, 沒有HIV感染的成人接種B型肝炎疫苗，有9成以上會產生保護力。可是HIV感染者照這種方式接種B型肝炎疫苗，能產生保護力的機率偏低，介於18-72%之間，因此一直有人研究不同的接種方式，試圖找出最適合HIV感染者的接種法。

10年前法國的研究，發現每個月打20微克連打六個月，可以在短期內讓HIV感染者產生保護力的機率由55%上升到90%，但是一年後只有60%的人仍保持保護力，其他人的保護力就消失了。

打六劑是增加注射痛苦的方式，測試結果又不盡理想，因此近年來的研究焦點是雙份劑量(40微克)：

1. 雙份劑量(40微克)打三次：

2005年發表的巴西研究，針對210名HIV感染者隨機分兩組給予20微克或40微克，第0個月、第1個月、第6個月各接種一次，發現打雙份劑量的實驗組有47%能產生保護力，打單份劑量的對照組只有34%能產生保護力。如果只挑CD4高於350的人來看，實驗組有64%能產生保護力，對照組只有39%。如果只看CD4低於350的人，則實驗組和對照組都只有25%左右能產生保護力。如果是病毒量小於1萬的人，實驗組有58%能產生保護力，對照組只有37%。如果是病毒量大於1萬的人，則實驗組和對照組都只有17%左右能產生保護力。

結論：在CD4高於350，病毒量小於1萬的人，B型肝炎疫苗雙份劑量打三次，可能是比標準接種方式更好的策略。

2. 雙份劑量(40微克)打四次：

2011年初步發表的巴西研究，針對163名HIV感染者隨機分兩組都給予40微克，實驗組在第0個月、第1個月、第2個月、第6個月各接種一次，對照組只在標準的第0個月、第1個月、第6個月各接種一次。發現打四次的實驗組有91%能產生保護力，打單份劑量的對照組有83%能產生保護力。 如果只挑CD4高於350的人來看，實驗組有93%能產生保護力，對照組則是85%。關於CD4低於350的人則數據尚未發表。分析發現產生保護力的機會跟病毒量高低無關。

結論：B型肝炎疫苗雙份劑量打四次，比雙份劑量打三次，有更高機會產生保護力。

上述這項最新研究的保護力93%，應該是有史以來HIV感染者接種B型肝炎疫苗最好的成果了，是令人興奮的結果。不過初步發表的研究成果還要經專家審查無誤，才能採納為共識建議，而且此初步結果並未提到接種副作用和使用於CD4低於350的人效果如何，等正式結果出爐才會有更多資料。因此目前臨床醫師應該都是會維持標準接種方式，暫時不會改變。

資料來源：2010發表的巴西研究 (英文); 2005年發表的巴西研究 (英文)

延伸閱讀：

愛滋病毒感染者B型肝炎病毒流行病學與B型肝炎疫苗接種(台大洪健清醫師與孫幸筠醫師著)

HIV+B型肝炎帶原(心之谷舊文)

HPV四價疫苗在男性使用新進展

在台灣，HPV疫苗被泛稱為「子宮頸癌疫苗」，不過，近兩年的研究顯示，男性也能接種「子宮頸癌疫苗」來保護自己 (雖然價格仍然很貴)。

年輕男性接種可有效預防生殖器菜花

-- 2009年10月16日，美國FDA核准HPV四價疫苗(嘉喜, Gardasil)使用於9到26歲男性以預防HPV第6型和第11型引起的生殖器菜花。

-- 2009年10月21日，美國預防接種諮詢委員會(ACIP)決議HPV四價疫苗(嘉喜, Gardasil)可以使用於9到26歲男性以降低生殖器菜花發生率，但不建議男性常規接種HPV四價疫苗；男性若能在發生初次性行為前就先接種HPV四價疫苗，預防效果會最好。

年輕男性接種可有效預防肛門癌

-- 2010年12月22日，美國FDA核准HPV四價疫苗(嘉喜, Gardasil)使用於9到26歲男性和女性以預防HPV引起的各期肛門癌前病變，與預防HPV第16型和第18型引起的肛門癌。

-- 根據默克藥廠2010年公布的第三期臨床試驗資料，未接種疫苗男性的肛門癌前病變與肛門癌發生率，是接種疫苗男性的肛門癌前病變與肛門癌發生率的4.5倍；疫苗的保護效果在男同性間性行為者更顯著。

男性HIV感染者接種可能是安全有效的, 但需進一步的研究證實

-- 2010年10月，美國國家衛生研究院與默克藥廠共同贊助的臨床試驗結果發表於Journal of Infectious Diseases期刊，針對112位接種HPV四價疫苗的男性HIV感染者，確認接種後95%以上的HIV感染者對四型HPV都可以產生足夠的血清抗體，沒有可歸咎疫苗的嚴重不良反應，並且對於感染者的CD4和病毒量都沒有顯著的影響。

-- 使用HPV四價疫苗於HIV感染者以預防肛門癌的實際效果如何? 仍有待進一步臨床試驗的結果。

延伸閱讀：

關於生殖器菜花的常見疑問(2010)

HPV疫苗使用於男性預防菜花之最新消息(2009)

人類乳突病毒HPV疫苗(俗稱的子宮頸癌疫苗) (2009)

秋季重點--打流感與肺炎疫苗

HIV感染者一般是三個月追蹤一次，有些CD4較高的感染者可能六個月才追蹤一次。假如把一年四次的看診分成春夏秋冬來設計就醫套餐的話，例行的CD4和病毒量是主菜，附餐隨四季更換主題，大概會是以下四項：

1. 性病主題(春天)：假如仍有發生性行為，梅毒指數至少每年驗一次。這沒什麼好害羞的，梅毒不會因為你害羞就放過你，萬一梅毒疹發作就不好看了。女性至少每年驗一次子宮頸抹片當作子宮頸癌例行篩檢。

2. 肝臟主題(夏天)：每年至少驗一次肝功能指數。如果有B肝或C肝，要更密集檢驗，而且每年驗一次胎兒蛋白(肝癌的標記)和照肝臟超音波。

3. 預防接種主題(秋天)：流感疫苗每年要打一次。肺炎疫苗(肺炎鏈球菌疫苗)每五年打一次。

4. 新陳代謝主題(冬天)：血壓每年至少量一次。服用雞尾酒療法的人，膽固醇、血脂肪、血糖，至少每年驗一次。

這裡頭的春夏秋冬不是必然順序，只是方便好記而已。不過預防接種訂在秋季，則是很有用的，因為要預防深秋到早春的流感季。

流感疫苗：

在去年到今年的H1N1大流行後，大家對流感預防更重視。今年美國疾管局已經建議，凡是年齡在6個月以上的人，不論大人小孩、有無特殊疾病，都建議接種流感疫苗。這已經變成像刷牙洗臉，是保健習慣。台灣的公費疫苗施打對象並未列入HIV感染者，我建議大家在秋天回診時，主動跟主治醫生要求自費打流感疫苗，大概花個400-500元，讓自己冬天少點重感冒甚至併發肺炎的憂慮。

今年的流感疫苗，跟去年的流感疫苗、年初吵成一團的H1N1疫苗都不同，除了H1N1以外，還有另外兩種全球多處流行的流感病毒，一箭三鵰。不管你是否打過H1N1疫苗或是去年的流感疫苗，都應該打今年新版的流感疫苗。這就像電腦的病毒碼定期要更新一樣，靠舊的疫苗殘效，要對付變化層出不窮的流感病毒，是絕對不夠力的。

肺炎疫苗：

俗稱的肺炎疫苗，正式名稱是23價多醣體肺炎鏈球菌疫苗。HIV感染者不論CD4高低，都比一般人容易得到肺炎鏈球菌感染，容易併發肺炎、甚至敗血症，因此專家都建議HIV感染者接種肺炎疫苗，以預防肺炎鏈球菌感染。肺炎疫苗每五年打一劑即可，台灣目前只有75歲以上的老人有公費疫苗，其他人都要自費，大概花900-1000元，買個五年的平安符。

CD4>200的感染者，最值得打肺炎疫苗，預期打疫苗後的保護效果會不錯。CD4<200的感染者，不保證打了能真的預防到，雖然有打總勝於沒打，有些醫生可能會等cd4長高到200以上再讓你接種肺炎疫苗。>

流感疫苗和肺炎疫苗可以同時打，省得多繳一次掛號費。副作用跟小朋友打疫苗沒有不同，接種後可能會有注射部位疼痛、紅腫，少數的人會有全身性的輕微反應，如發燒、頭痛、肌肉酸痛、噁心等，一般會在接種後1至2天內自然恢復。跟經常拖上一兩個星期的重感冒或肺炎相比，這些頂多一兩天的副作用實在是小巫見大巫。

美國的藥房、診所已經到處在宣傳打流感疫苗，這裡一劑至少25元美金，折合台幣差不多800元，比台灣貴一倍。台灣10月1日起開始打公費流感疫苗和公費肺炎疫苗。各位讀者雖然應該享受不到公費疫苗，建議大家趁著這波打疫苗熱潮，在秋天回診時提醒主治醫生開自費流感疫苗和自費肺炎疫苗，讓今年冬天，多一分健康的保障。