不可輕忽的水泡--再談帶狀皰疹

軀幹帶狀疱疹嚴重發作

我不是要嚇人，照片中這些像紅葡萄成串長在腰間背部的可怕水泡，就是俗稱的「皮蛇」，正式名稱叫做「帶狀疱疹」。

照片中是HIV感染者，CD4在400-500左右，還沒有開始服藥，這是帶狀疱疹發作第七天的照片，非常疼痛。在此之前，他只有去皮膚科拿藥膏擦，我們緊急安排住院讓他接受抗病毒藥物注射。

帶狀疱疹是HIV感染者常見的皮膚病，特別愛發生在以下兩種情形：

(1) CD4在200-500之間，還沒開始吃藥的感染者，容易在CD4起伏不定的期間發作。

(2) 因CD4低於200開始服藥的感染者，開始服藥半年內，CD4快速回升，也容易發作。

特別要澄清，帶狀皰疹跟生殖器疱疹不同，帶狀疱疹不是「性病」，只是小時候得過水痘，水痘病毒潛伏在神經節內，長大後在免疫系統不穩定的時候發作，就成為帶狀疱疹，好了就又潛伏回神經節，等著往後伺機而動，可以一再發作，無法把它從身體徹底趕出去。通常是50歲以上的中老年人容易發作，但是年輕人如果有免疫疾病、癌症、HIV感染，或是身心壓力大、重大手術後，帶狀疱疹也容易發作。


帶狀疱疹會怎樣發作？

由於帶狀疱疹的病毒潛伏在神經節，發作時也會沿著人體的神經線路分佈，引起疼痛不適。像上圖是在軀幹，軀幹的神經是沿著左右肋骨分佈的，因此發作時會是左半圈或右半圈，像蛇一樣逐漸往前胸後背的皮膚遊移，才被叫做「皮蛇」。

臉部帶狀疱疹發作初期

如果發作在臉上，則是沿著臉部的三叉神經分佈，就像上圖，特別喜歡在額頭、髮線、眉毛、眼睛周圍出現。起初的水泡像是「荷葉上的露珠」，一顆一顆晶瑩剔透。有人會誤以為是長青春痘或是毛囊炎。

臉部帶狀疱疹發作中期

如果放著不管，就會越長越多，水泡下的皮膚越來越紅，甚至往眼皮、眼睛開始侵犯，這樣非常危險，可能會影響視力，甚至往腦部侵犯引起腦炎、腦膜炎。即使是沒有免疫疾病的一般人，如果帶狀疱疹長在臉部，就必須立刻就醫接受抗病毒藥物治療。如果是假日或晚上發現，去掛急診都是應該的，以免延誤時機。

手臂帶狀疱疹發作初期

在HIV感染者，有時帶狀疱疹會在手臂上發作，就像上圖一樣。由於手臂的神經是從手掌、手臂、肩膀回到頸椎的，路徑很長，萬一帶狀疱疹發作在手臂，往往整條手臂水泡會長得密密麻麻、會讓手臂無力、疼痛不堪。


帶狀疱疹發作怎麼治療？

像HIV感染者這類的免疫不全患者，無論帶狀疱疹發作在身體哪個部位，健保都有給付特效的抗病毒藥物「怯疹易」(Valacyclovir，商品名Valtrex）或「艾賽克威」(Acyclovir，商品名Zovirax），通常服用7到10天即可，越早治療效果越好，可以縮短病程、減少疼痛不適，也避免帶狀疱疹蔓延到內臟引起嚴重的併發症。

不過，實際上常發生的故事卻是：HIV感染者出現水泡紅疹之後去診所看病，被醫生診斷了帶狀疱疹，卻因為醫生不知道這位年輕人有HIV，只開了止痛藥，沒有開立抗病毒藥物。或者是醫生有問是否要自費幾千元買抗病毒藥物吃，因為價錢太貴就作罷。於是帶狀疱疹就持續蔓延惡化，變成像最上面的照片那麼嚴重。這樣的案例已經屢見不鮮。

每一位HIV感染者都應該要注意，出現像照片中這些水泡紅疹的時候，請趕快跟你的個管師或感染科醫師聯絡，我們會幫你安排儘速回診來接受健保給付的口服抗病毒藥物治療，如果長在臉部、會陰部，或是發作範圍很大，還會建議住院接受抗病毒藥物靜脈注射。


帶狀疱疹發作表示我的免疫力崩盤了嗎？

尚未服藥的HIV感染者，第一次發作帶狀疱疹時，往往很恐慌，覺得自己免疫力是否要崩盤了，會主動詢問醫生是否要開始服用雞尾酒療法。根據美國衛生部的建議，是否開始服用雞尾酒療法的決定，不必受到第一次發作帶狀疱疹而左右，也就是仍然回歸到以CD4數值和整體健康狀況來判斷。如果帶狀疱疹反覆發作，就會強烈鼓勵患者開始服用雞尾酒療法。


聽說現在有帶狀疱疹疫苗，我可以打嗎？

台灣已經有帶狀疱疹疫苗剛在今年10月上市，可自費使用於50歲以上的成人，能減少發作機率約55%，但價格滿昂貴的，聽說是一劑數千元，台大醫院 尚未引進。由於帶狀疱疹疫苗是活性減毒疫苗，美國衛生部的建議是，CD4低於200的HIV感染者，不宜接種帶狀疱疹疫苗，以免疫苗當中的活病毒引發疾 病。至於CD4高於200的HIV感染者，用疫苗預防帶狀疱疹發作的效果如何，仍有待藥廠針對HIV感染者進行的疫苗臨床試驗結果。目前國內外都不建議 HIV感染者常規接種帶狀疱疹疫苗。
 

延伸閱讀：

1. 心之谷：當帶狀疱疹遇上HIV

2. 美國衛生部 (DHHS)：成年及青少年HIV感染者伺機性感染預防治療指引 (Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-infected Adults and Adolescents)：水痘-帶狀疱疹病毒疾病 (Varicella-Zoster Virus Disease)

當帶狀疱疹遇上HIV

最近我有HIV患者因為帶狀疱疹發作而住院，藉這個機會把帶狀疱疹稍微介紹一下。

大部分的人在小時候都得過水痘吧！水痘是由水痘病毒感染造成的，在水痘退了之後，水痘病毒會潛伏到我們的臉部和身體的神經節裡面，靜靜的等待時機發作，當壓力大、年紀變老，或是免疫力變差，就是水痘病毒再發威的時候，變成帶狀疱疹，台語叫做『皮蛇』。因此，水痘和帶狀疱疹，其實是同一種病毒在人生不同階段造成的疾病，第一次感染水痘病毒，會出現水痘，水痘病毒潛伏然後再發作，就變成帶狀疱疹的樣子。

根據統計，得過水痘的人，一輩子當中有15-20%的機率，會出現帶狀疱疹發作。另外又有90年代的研究說，HIV感染者出現帶狀疱疹的機率，是同年齡其他人的15倍以上。這樣乘起來，是表示HIV感染者一輩子一定會發生帶狀疱疹嗎？很難說，因為HIV發現至今不到30年，大多數的病人都還沒變老，還必須等『一輩子』再進行比較。

雖然CD4<200時，帶狀疱疹發作機率最高，但其實HIV感染者不論CD4高低，帶狀疱疹都可能發作，而且服用雞尾酒療法，並不會降低發作帶狀疱疹的機率。舉例來說，這次住院的患者，就是在服用雞尾酒療法之下，CD4已經升到410左右，才發作帶狀疱疹。實際上，不少病患是在開始服用雞尾酒療法的前半年，發作帶狀疱疹，推測是因為免疫系統快速重建，免疫力回昇，讓潛伏的水痘病毒被『逼』出來之故。

帶狀疱疹，常發作在以下幾個位置：軀幹(40-50%)、臉部(20-25%)、上肢(15-20%)。常見的症狀，是先在快要冒疱的位置，出現疼痛的感覺，然後出現帶狀分佈的水泡紅疹，而且疼痛加劇。水泡紅疹有時圍著胸部、腰部繞半圈，有時在手臂、大腿長一大片。如果長在這些位置，在免疫力正常的人，是不需要吃藥治療的，健保也沒給付藥物費用，自費治療至少七天共要花4200元！但如果長在額頭和眼窩附近，可能影響到視力，就需要趕快住院接受藥物治療，把病毒控制下來，健保有給付治療發作在眼窩附近的帶狀疱疹治療。

不過，針對HIV感染者發作帶狀疱疹，不論發作位置在身上或臉上，都需要使用藥物治療，而且健保都有給付。並不是健保偏愛HIV感染者，主要是因為帶狀疱疹在HIV感染者容易出現全身併發症：腦炎、脊髓炎、腦膜炎、視神經炎、顏面神經麻痺、視網膜壞死等等，尤其是在CD4<200的感染者。所以HIV感染者在帶狀疱疹發作時，應該趕快去找自己的感染科醫生開立帶狀疱疹的特效藥，以免延誤病情。特別強調感染科醫生，是因為如果去找的皮膚科（或家醫科）醫生，不知道患者有HIV，或是不熟悉HIV特別的健保給付規定，就會用對待一般病患的方式，只開止痛藥，不開帶狀疱疹特效藥（因為健保針對一般人不給付這種用藥），這樣就不妙了。>

帶狀疱疹的特效藥，中文名稱叫做『怯疹易』，英文名稱叫做Valtrex (學名Valacyclovir)，滿貴的藥，自費價大約1顆100元。外觀是白色膠囊，1天3次，每次2顆，治療7到10天。副作用是偶而有頭痛頭暈、噁心嘔吐、疲倦、腹痛。最好在出疹一週內開始使用，比較有療效。如果HIV感染者的帶狀疱疹分佈比較廣、或是影響到眼睛耳朵等重要器官，就應該住院接受靜脈注射的特效藥Acyclovir治療，直到沒有出現新的水泡紅疹，才可以出院，轉為口服特效藥繼續治療。這些藥物跟HIV藥物之間沒有明顯交互作用，所以可以繼續服用原本的雞尾酒療法藥物。我的患者是因為水泡紅疹面積滿大的，而且腰部左右兩邊都有，所以請他住院治療。

帶狀疱疹最難受的，是發作過後的持續神經痛，大約10-15%的人會出現這樣的神經痛，可以請醫生開一些治療神經痛的藥，減輕症狀。HIV感染者如果發作過帶狀疱疹，再復發的機率是大約10%，不過目前並沒有什麼好辦法可以預防帶狀疱疹再復發。歐美有一種『帶狀疱疹疫苗』，是使用在60歲以上老人，用來預防帶狀疱疹發作的疫苗，但是還沒有用在HIV感染者身上，所以安全性、有效性都不清楚，還有待進一步的研究。我個人滿看好這個疫苗，希望未來能應用在HIV感染者，降低帶狀疱疹的發作。