頭痛欲裂的旅程(完)：抉擇

出院前又見發燒的W君，電腦斷層掃瞄發現腹腔內有個腫大的淋巴結，主治醫生認為是發燒的原因，必須抽膿出來化驗。

抽膿的過程，是在電腦斷層掃描室進行。放射科醫師利用電腦斷層掃描定位，把一根針從後腰戳入，卻抽不出膿液，因此改做切片。切片一部分送到細菌室進行培養，另一部分經福馬林固定後，經過病理科三天的處理，用耐酸性染色(acid-fast stain)，在顯微鏡下觀察，發現有一些呈現紅色的細長菌體，判定為分支桿菌感染。

分支桿菌(Mycobateria)是一類難纏的細菌，屬於這類的各種病原中，最有名的是引起肺結核的結核菌，和引起漢生病(leprosy)的麻風桿菌。環境當中有很多其他的分支桿菌，統稱非典型分支桿菌(atypical mycobacteria) 。這些非典型分支桿菌，到處都有，連海水、溫泉中都可以找得到，不過在免疫力正常的人不會致病，只有在免疫力受損的人(例如愛滋發病者、使用免疫抑制劑者、器官移植者、糖尿病沒妥善控制者等) ，才可能引起身體疾病。

跟愛滋病最常被扯在一起的，除了結核菌，就是禽型分支桿菌(Mycobacterium avium complex，簡稱MAC)，或叫鳥型分支桿菌。從1980年代愛滋發現之初伊始，MAC就跟肺囊蟲肺炎、卡波西肉瘤等，都一直並列愛滋定義疾病(AIDS defining illness)名單中，是赫赫有名的愛滋發病狀況之一。MAC之所以叫做「禽型」或「鳥型」分支桿菌，是因為這類細菌最主要的亞種是影響鳥類為主的，不太影響哺乳類，但是在免疫力很弱(CD4<50)的愛滋病人，MAC也不分鳥類人類了，長驅直入。

接獲病理報告的主治醫生，陷入長考。雖然印證自己最初的假設，可是分支桿菌有幾十種，W君的CD4還不到50顆，結核菌和禽型分支桿菌都有很高的可能性。假如等培養結果，自然就水落石出，知道是哪一種分支桿菌造成，但是分支桿菌生長緩慢，培養可能要3到6星期以上才有結果，在此之前就放著W君一直發燒不管嗎?

結核菌和禽型分支桿菌的治療藥物不同。假如狠一點，把治療兩種菌的治療藥物全部投下，則W君在雞尾酒療法的藥物和抗黴菌藥物(治療隱球菌腦膜炎)之外，會需要另外再同時服用6到7種副作用不小的抗菌藥物，姑且不論藥物間的複雜交互作用，每個藥物的副作用就常會難以招架。

如果碰碰運氣，只挑結核菌和禽型分支桿菌的其中一種投藥，猜對了沒事，萬一猜錯了，沒選到的那個分支桿菌可能會對已給的藥物產生抗藥性，讓治療變得更棘手。

攻守之間，有得有失。究竟是狠下絕招、兩菌通殺? 或是來場豪賭、二中選一? 還是乾脆無為而治、靜觀其變? 沒有人知道標準答案，醫療的不少時刻，是沒有標準答案的。只能根據已知情形，在眾多未知中作出判斷和選擇。會不會「一子錯、滿盤皆輸?」這是每個行醫者，每天都在天人交戰的問題。期待更多的研究，能讓醫療難題逐一消滅。

在W君的案例中，主治醫生選擇了「以退為進」。他留著W君繼續住院服用雞尾酒療法和抗黴菌藥物，小心觀察每天的發燒情形和身體變化，除非逼不得已，在培養結果出爐前暫不給予治療任一分支桿菌的藥物。這當然是冒著讓分支桿菌感染走下坡的風險，但是主治醫生評估認為HIV病毒已獲控制，分支桿菌不至於惡化太多，如果亂槍打鳥式的眾藥其給，反而平添副作用的困擾。

就這樣W君每天反覆發燒著，在病房又住了一個月。雖然發燒沒退，精神卻越來越好，體重也逐漸上升。抽血追蹤CD4從原先的7顆/µL上升到22顆/µL，病毒量從原先的680,000 copies/mL降低到12,000 copies/mL。終於培養報告出爐，確定是禽型分支桿菌(MAC)，主治醫生給予治療MAC的口服藥物共3種，發燒逐漸好轉。又過了一個星期，在住院剛好滿3個月時，W君順利出院。

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歲月流轉，經過三年，W君的CD4已經回升到270顆/µL，病毒量始終測不到。抗黴菌藥物和抗MAC的藥物都早已中止，只剩原先的克為滋和希寧。某次回診時，W君看見主治醫生身旁有張似曾相識的臉孔，細看白袍上的姓名，想起是當年病房遇過的楊格醫生。

原來，楊格已從當時的T大醫院第一年住院醫生，成為感染科的總醫師了。來不及跟楊格打招呼，他已接起手機。「喂，我是楊格醫生。喔，是急診。你們有個24歲男性病人，發燒和頭痛，懷疑隱球菌腦膜炎。好，我現在就過去看。」他欠了欠身跟主治醫生說了幾句話，疾步在T大醫院的走道向急診暫留區前進。

主治醫生跟W君微笑著說：「隱球菌腦膜炎，不是只有你才會得。」他又補了一句：「住院醫生，不是永遠都是住院醫生。」

不論是世紀末或世紀初，折翼的天使不曾減少，我們跟狂妄病毒的戰爭只有一直下去。

20歲、30歲、40歲。上一代、這一代、下一代。

頭痛欲裂的旅程(九)：又見發燒

西方墨點法出爐後的一個星期，W君的顱內壓已經降到200毫米水柱以下，改成每週檢查一次腰椎穿刺即可。在楊格與W君討論雞尾酒療法的選擇之後，決定開始使用克為滋(Kivexa)和希寧(Stocrit)，每天一併睡前服用。另外也服用了撲菌特(Baktar)預防肺囊蟲肺炎和弓蟲腦炎，一天兩顆。

隱球菌腦膜炎的住院治療，通常至少要三個星期。必須等到顱內壓持續正常，不再需要腰椎穿刺引流多餘的腦脊髓液，而且抗黴菌藥物由靜脈注射改為口服，症狀仍沒有變差，才能安心出院。

住院滿一個月時，楊格拔除了W君頸部的中央靜脈導管，宣布不用再打抖抖針，改成靜脈注射泰復肯(Diflucan)，一天一次，共4小瓶。服用雞尾酒療法進入第二週尾聲，W君慶幸自己沒有發生對克為滋或希寧的過敏反應。雖然晚上怪夢連連，白天醒來仍會感覺頭昏腦脹，但是想到自己體內的HIV病毒逐漸被消滅，明顯感覺到身體健康正在恢復中。

又過了兩星期，泰復肯也改成口服了。每天要吃8顆泰復肯、2顆撲菌特、克為滋和希寧各1顆，總共12顆藥。主治醫師說，如果服用這些口服藥觀察兩天，沒有什麼特別狀況的話，就可以準備出院。

但是就在預備出院的前一天，W君發燒了。體溫39度半。

雖然發燒，W君並沒有感覺身體有其他異狀。這次的發燒和掛急診前的發燒完全不同，他沒有感覺自己生病。每天早上、下午固定會各發高燒一次，吃了退燒藥會退到正常體溫。高燒時固然會有點累，但是退燒時覺得完全正常，飯照吃、電視照看，在醫院裡趴趴走。

進入新的月份，楊格已輪調到其他病房，由新的住院醫師負責照顧。雖然抽了很多血去做檢驗，也照了胸部X光，經過一星期，還是沒有找到發燒的原因。不過，有個肝功能指數ALP(鹼性磷酸酶)升高，表示可能有病菌在內臟作怪，因此主治醫師決定，安排做腹部的電腦斷層掃瞄。

回到掛急診當天曾去過的電腦斷層掃瞄室，一樣的狹窄檢查台，不同的是這次要注射顯影劑，一股涼意隨著藥水遊走全身。W君想起這一個多月的經歷，峰迴路轉。原本以為會被愛滋宣判死刑，卻在治療後逐漸好轉；後來幾乎可以出院，卻出現奇怪的發燒，原因不明。上一關、這一關、下一關，還有幾度幾關要過呢?

傍晚，主治醫師和住院醫師仔細的檢閱電腦斷層掃瞄結果，發現W君腹腔內，位於腰椎骨和腎臟之間，有個腫大的淋巴結，直徑約3公分，裡面應該充滿膿液。這顯然就是病菌感染的禍首、發燒的根源。

「可能是因為你的免疫力提升，逼迫原本躲藏在體內的病菌集中到這裡，引起發炎反應，才造成發燒的。這在CD4很低的病人滿常見的，常在服用雞尾酒療法後一個月後出現，又叫做『免疫重建症候群』或『免疫重建發炎症候群』；」主治醫師解釋，「這腹部淋巴結內的病菌，最可能是結核菌或禽型分支桿菌，因為這兩種細菌的治療藥物不同，我們要抽膿出來化驗，才能確定使用哪種治療。」

「禍不單行」是愛滋發病的金科玉律。當CD4低到個位數時，除非萬幸，否則總會有兩種、三種甚至更多病菌一起纏身。繼隱球菌之後，W君將與另一個難纏的微生物狹路相逢。